1、2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南解读 急诊科陈新国2010.4.24Sudden Cardiac Arrest(SCA)vApproximately 400,000 SCA/YR in USv#1 cause of adult death in the USvApproximately 544,000 SCA/YR in ChinavAvg 1490 SCA/day in China時時间间决决定定生生命命v心脏骤停的典型场景心脏骤停的典型场景:患者意识丧失患者意识丧失 呼叫呼叫“120”等待专业人员到来等待专业人员到来 v在在 Arizona，2/3 心脏骤停都心脏骤停都得不到得
2、不到“目击者目击者”CPRWHY is this?目击者目击者CPRCPR比例低的原因比例低的原因#缺乏培训缺乏培训(Time&Cost)#心肺复苏被说成是一个复杂的任务，心理上担心不心肺复苏被说成是一个复杂的任务，心理上担心不能正确的掌握能正确的掌握#公众对受伤者的恐惧公众对受伤者的恐惧#恐惧诉讼恐惧诉讼#没有人愿意做没有人愿意做CPR原因原因.救援人员很少愿意做救援人员很少愿意做“嘴对嘴呼吸嘴对嘴呼吸”！v2005指南指南中强调了中强调了高质量胸外按压高质量胸外按压（以足够的速率（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，并尽可能减和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，并尽可能
3、减少胸外按压的中断）的重要性。但少胸外按压的中断）的重要性。但2005 年前后发表的研年前后发表的研究表明：究表明：(1)尽管在实施尽管在实施2005指南指南后心肺复苏后心肺复苏质量已提高且存活率已质量已提高且存活率已上升上升，但胸外按压的质量，但胸外按压的质量仍然需要提高仍然需要提高；(2)各个急救系统各个急救系统(EMS)中的中的院外院外心脏骤停心脏骤停存活率相差较大存活率相差较大；(3)对于对于大多数院外大多数院外心脏骤停患者，心脏骤停患者，均未由任何旁观者均未由任何旁观者对其进行心对其进行心肺复苏。肺复苏。2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南急救指
4、南v2010指南指南中作出了中作出了一些一些更改建议更改建议，以尝试，以尝试解决这些问题，同时提解决这些问题，同时提出有关出有关重视心脏骤停后重视心脏骤停后治疗治疗的新建议，以提高的新建议，以提高心脏骤停的存活率。心脏骤停的存活率。复苏的主要原则：复苏的主要原则：加强生存链各环节的连接加强生存链各环节的连接心脏骤停后的成功复苏需要一整套协调动心脏骤停后的成功复苏需要一整套协调动作，表现为生存链的各环节作，表现为生存链的各环节 。v如果仔细检查各环并加强薄弱环节，加以有效完成能使如果仔细检查各环并加强薄弱环节，加以有效完成能使被目击被目击的发生心的发生心室颤动的心脏骤停的存活率达室颤动的心脏骤停
5、的存活率达50%。v各个环是相互独立的，每个环的成功依赖于前面那些环节的效果。各个环是相互独立的，每个环的成功依赖于前面那些环节的效果。v基础生命支持基础生命支持(BLS)是心脏骤停后挽救生命的基础。是心脏骤停后挽救生命的基础。BLS的基础包括的基础包括突发心脏骤停（突发心脏骤停（SCA）的识别、紧急反应系统的启动）的识别、紧急反应系统的启动早期心肺复苏（早期心肺复苏（CPR）迅速使用自动体外除颤仪（迅速使用自动体外除颤仪（AED）除颤）除颤 1.立即识别心脏骤停并启动急救系统立即识别心脏骤停并启动急救系统v非专业施救者：非专业施救者：一旦发现患者一旦发现患者无反应无反应，就应马上致电紧急反应
6、系统，就应马上致电紧急反应系统调度员应指导非专业施救者检查呼吸，如果有需要，还应指导施行调度员应指导非专业施救者检查呼吸，如果有需要，还应指导施行CPR的步骤。的步骤。v医务人员：医务人员：应能在启动紧急反应系统前，应能在启动紧急反应系统前，同时检查反应及呼吸情况同时检查反应及呼吸情况（无（无呼吸或非正常呼吸，即仅有喘息）。如果医务人员发现患者无反应并且呼吸或非正常呼吸，即仅有喘息）。如果医务人员发现患者无反应并且无呼吸或无正常呼吸（即仅有喘息），施救者应假设患者是无呼吸或无正常呼吸（即仅有喘息），施救者应假设患者是SCA，立即，立即启动启动EMSS（Class I，LOE C）。）。v检查患
7、者之前要确定周围检查患者之前要确定周围环境安全环境安全。v在启动紧急反应系统后（在启动紧急反应系统后（要求取带要求取带AED），开始），开始CPR。2.着重胸外按压的早期着重胸外按压的早期CPR v胸外按压胸外按压快速而且有力快速而且有力。v每分钟每分钟至少至少100次次按压的速率较为合理（按压的速率较为合理（ClassIIa，LOE B）v深度深度至少要至少要2英寸英寸/5厘米厘米（Class IIa，LOE B）v每一次按压后都要使每一次按压后都要使胸廓完全胸廓完全 回弹回弹，以使得在下一次按压前心脏完全充，以使得在下一次按压前心脏完全充盈盈（Class IIa，LOE B）。尽可能减少中
8、断按压尽可能减少中断按压，以使得在每分钟内获得最多的按压次数，以使得在每分钟内获得最多的按压次数（ClassIIa，LOE B）按压按压-通气比推荐通气比推荐30:2（Class IIa，LOE B）3.快速除颤快速除颤 v在启动紧急反应系统后：在启动紧急反应系统后：单独的施救者单独的施救者马上去取出马上去取出AED（如果（如果AED在附近而且容易取得的在附近而且容易取得的话），立即回到患者身边并使用话），立即回到患者身边并使用AED。然后施救者就要进行高质量。然后施救者就要进行高质量的的CPR。2名或以上的施救者名或以上的施救者在的时候，当第二名施救者启动紧急反应系统并在的时候，当第二名施救
9、者启动紧急反应系统并取回取回AED（或者在院内的手动除颤仪）的时候，第一名施救者就要（或者在院内的手动除颤仪）的时候，第一名施救者就要开始胸外按压（开始胸外按压（Class IIa，LOE C）。）。AED要尽快使用，并且两名施救者都要进行胸外按压及通气。要尽快使用，并且两名施救者都要进行胸外按压及通气。4.有效的高级生命支持有效的高级生命支持v高级心血管生命支持（高级心血管生命支持（ACLS）影响生存链的多个关键环节，包括）影响生存链的多个关键环节，包括预防预防心脏骤停、治疗心脏骤停和改善心脏骤停后自主循环恢复（心脏骤停、治疗心脏骤停和改善心脏骤停后自主循环恢复（ROSC）患）患者预后的措施
10、。者预后的措施。v预防心脏骤停的预防心脏骤停的ACLS措施包括措施包括气道管理、通气支持以及治疗缓慢型心气道管理、通气支持以及治疗缓慢型心律失常和快速型心律失常律失常和快速型心律失常。v治疗心脏骤停时，治疗心脏骤停时，ACLS措施建立在措施建立在基本生命支持（基本生命支持（BLS）的基础）的基础之上，之上，包括立即识别和启动急救反应系统、早期包括立即识别和启动急救反应系统、早期CPR、快速电除颤和药物治疗、快速电除颤和药物治疗以进一步提高以进一步提高ROSC的可能、高级气道管理和生理参数监测。的可能、高级气道管理和生理参数监测。vROSC后，用综合的心脏骤停后治疗可改善存活率和神经功能预后。后
11、，用综合的心脏骤停后治疗可改善存活率和神经功能预后。5.综合的心脏骤停后治疗综合的心脏骤停后治疗v“心脏骤停后治疗心脏骤停后治疗”是是2010 指南指南中的中的新增部分新增部分。v强调采用强调采用多学科多学科的程序，主要包括的程序，主要包括优化血流动力、神经系统优化血流动力、神经系统和代谢功能（包括低温治疗）和代谢功能（包括低温治疗），可能能够提高在发生院内或，可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环的患者的出院存活率。虽然院外心脏骤停后已恢复自主循环的患者的出院存活率。虽然还无法确定上述集束化多项治疗的还无法确定上述集束化多项治疗的单独单独疗效，但通过将这些疗效，但通过将这些治疗
12、组合为一个治疗组合为一个整体系统整体系统，则可以达到提高出院存活率的目，则可以达到提高出院存活率的目的。的。vROSC只是只是CPR复杂的临床病理过程和救治的开始。复杂的临床病理过程和救治的开始。基础生命支持基础生命支持（BLS）中的主要变化）中的主要变化v1.SCA的立即识别是基于评估无反应和缺乏正常呼吸（即无的立即识别是基于评估无反应和缺乏正常呼吸（即无呼吸或仅有喘息）。呼吸或仅有喘息）。v2.从流程中去除从流程中去除“看，听和感觉呼吸看，听和感觉呼吸”。v3.继续不强调医务人员进行脉搏的检查。继续不强调医务人员进行脉搏的检查。v4.对于未经培训的旁观者鼓励对于未经培训的旁观者鼓励Hand
13、s-Only（单纯胸外按压）（单纯胸外按压）的的CPR。v5.C-A-B代替代替A-B-C，即在通气前进行胸外按压。，即在通气前进行胸外按压。v6.高质量的高质量的CPR（以足够的频率与深度进行按压，保证每次（以足够的频率与深度进行按压，保证每次按压间胸廓要完全回弹，尽可能减少胸外按压的中断和避免按压间胸廓要完全回弹，尽可能减少胸外按压的中断和避免过度通气）。过度通气）。v7.不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。v8.简化了成人简化了成人BLS流程。流程。v9.应该由一个由经过严格训练的施救者组成的团队进行复苏，应该由一个由经过严格训练的
14、施救者组成的团队进行复苏，该团队应能按序进行胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律该团队应能按序进行胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律检测、除颤（如果有指征）等操作。检测、除颤（如果有指征）等操作。1.从从 A-B-C 更改为更改为 C-A-Bv建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。即在通气之前（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。即在通气之前开始胸外按压。开始胸外按压。v理由：理由：1.绝大
15、多数心脏骤停发生在绝大多数心脏骤停发生在成人成人身上，而在各年龄段的患者中，发现身上，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停有目击者的心脏骤停，而且初始心律是，而且初始心律是心心室颤动室颤动(VF)或无脉性室性心动过速或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是支持的关键操作是胸外按压和早期除颤胸外按压和早期除颤。在。在A-B-C 程序中，当施救程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，通气设
16、备的过程中，胸外按压往往会被延误胸外按压往往会被延误。更改为。更改为 C-A-B 程序可程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间（也就是说，以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间（也就是说，只需进行第一轮只需进行第一轮 30 次胸外按压的时间，大约为次胸外按压的时间，大约为 18 秒钟；如果有秒钟；如果有 2 名施救者进行复苏，延误时间会更短）。名施救者进行复苏，延误时间会更短）。2.大多数院外心脏骤停患者大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复没有由任何旁观者进行心肺复苏苏，其中一个，其中一个障碍可能是障碍可能是 A-B-C 程序程序，该程序的第一步，该程序的第一
17、步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励鼓励更多施救者立即更多施救者立即开始实施心肺复苏。开始实施心肺复苏。3.胸外按压可以为心脏和大脑提供重要胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流血流，而且对院外，而且对院外成人心脏骤停的研究表明，如果有旁观者尝试进行胸外成人心脏骤停的研究表明，如果有旁观者尝试进行胸外按压，比较不进行胸外按压，可以按压，比较不进行胸外按压，可以提高存活率提高存活率。4.胸外按压几乎可以立即开始，而摆好头部位置并尽可能胸外按压几乎可以立即开始，而摆好头部位置
18、并尽可能密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。定时间。v医务人员可根据导致心脏骤停的最可能原因合理地调整抢救医务人员可根据导致心脏骤停的最可能原因合理地调整抢救方案和顺序。方案和顺序。如果单个医务人员看见患者突然倒下，他可推定患者可能是突发如果单个医务人员看见患者突然倒下，他可推定患者可能是突发VF性心脏骤停；医务人员确定患者无反应、无呼吸或仅有喘息样呼吸性心脏骤停；医务人员确定患者无反应、无呼吸或仅有喘息样呼吸后，应立即启动急救反应后，应立即启动急救反应 系统，拿取并使用系统，拿取并使用AED、给予、给予CPR。假如患者因为淹
19、溺或其他如窒息性假如患者因为淹溺或其他如窒息性SCA，应在启动急救反应系统前，应在启动急救反应系统前先实施先实施5个周期（约个周期（约2min）传统的）传统的CPR。对新生儿，对新生儿，SCA更多见于呼吸性原因，复苏应按更多见于呼吸性原因，复苏应按A-B-C顺序进行，顺序进行，除非已知是由心脏原因引起者。除非已知是由心脏原因引起者。2.继续强调实施高质量心肺复苏继续强调实施高质量心肺复苏v按压速率按压速率至少为每分钟至少为每分钟 100 次次（不再是每分钟（不再是每分钟“大约大约”100 次）次）v成人按压幅度成人按压幅度至少为至少为 5 厘米厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为；婴儿和儿童的按压
20、幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为厘米，儿童大约为5 厘米）厘米）v保证每次按压后保证每次按压后胸部回弹胸部回弹v尽可能尽可能减少胸外按压的中断减少胸外按压的中断v避免过度通气避免过度通气v对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气比对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气比率建议值率建议值(30:2)并未更改。并未更改。v仍然建议以大约仍然建议以大约每秒钟每秒钟 1 次次的速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后，的速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少可继续进行胸
21、外按压（速率为每分钟至少 100 次）且不必与呼吸同步。次）且不必与呼吸同步。之后，可按照大约每之后，可按照大约每 6 至至 8 秒钟秒钟 1 次呼吸的速率进行人工呼吸（次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟每分钟大约大约 8 至至 10 次呼吸次呼吸）。）。CPR 期间全身和肺灌注都明显下降，用比正常低得多的分钟通气量可维持期间全身和肺灌注都明显下降，用比正常低得多的分钟通气量可维持正常的通气正常的通气-血流比。在有高级气道的血流比。在有高级气道的 CPR 期间，需要更低的呼吸频率以避期间，需要更低的呼吸频率以避免过度通气。免过度通气。3.强调胸外按压强调胸外按压 v2010（新增）：如果（新增）
22、：如果旁观者未经过心肺复苏培训旁观者未经过心肺复苏培训，则应进，则应进行行Hands-Only（单纯胸外按压单纯胸外按压）的心肺复苏，即仅为突）的心肺复苏，即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快用力快速按压速按压”，或者按照急救调度的指示操作。施救者应继续实，或者按照急救调度的指示操作。施救者应继续实施单纯胸外按压心肺复苏，直至施单纯胸外按压心肺复苏，直至 AED 到达且可供使用，或到达且可供使用，或者急救人员或其他相关施救者已接管患者。者急救人员或其他相关施救者已接管患者。v所有所有经过培训的非专业施救者经过培训的非专业施救者
23、应至少为心脏骤停患者进行胸应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进行人外按压。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照工呼吸，应按照 30 次按压对应次按压对应 2 次呼吸的比率进行按压和次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。施救者应继续实施心肺复苏，直至人工呼吸。施救者应继续实施心肺复苏，直至 AED 到达且到达且可供使用，或者急救人员已接管患者。可供使用，或者急救人员已接管患者。v最理想的情况是所有最理想的情况是所有医务人员医务人员都接受过基础生命支持培训。都接受过基础生命支持培训。如果是接受过培训的人员，急救人员和院内医务人员自然能如果是接受
24、过培训的人员，急救人员和院内医务人员自然能够为心脏骤停患者同时实施胸外按压和人工呼吸。够为心脏骤停患者同时实施胸外按压和人工呼吸。v如果医务人员无法给予通气，施救者应启动急救系统并给予如果医务人员无法给予通气，施救者应启动急救系统并给予胸外按压。胸外按压。v理由：理由：单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救者者更容易更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导。实施，而且更便于调度员通过电话进行指导。对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率
25、相近。或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者同时实对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者同时实施按压和通气。施按压和通气。4.取消取消“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”v2010（新）：已取消程序中在开放气道后（新）：已取消程序中在开放气道后“看、听和感觉看、听和感觉呼吸呼吸”以评估呼吸的环节。医务人员检查反应以发觉心脏骤以评估呼吸的环节。医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。在进行停症状时会快速检查呼吸。在进行 30 次按压后，单人施救次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。次人工
26、呼吸。v2005（旧）：（旧）：“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道过去用于在开放气道后评估呼吸。后评估呼吸。v理由：理由：通过采用通过采用“首先进行胸外按压首先进行胸外按压”的新程序，会在成人无的新程序，会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏（将在无反应患者反应或无正常呼吸时实施心肺复苏（将在无反应患者“没有呼吸或仅仅是喘息没有呼吸或仅仅是喘息”时指导非专业施救者实施心时指导非专业施救者实施心肺复苏）。肺复苏）。心肺复苏程序从按压开始（心肺复苏程序从按压开始（C-A-B 程序）。所以，检查程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸；进行第一轮胸外是否发生心脏骤停时
27、会快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压后，气道已开放，施救者进行按压后，气道已开放，施救者进行 2 次人工呼吸。次人工呼吸。5.胸外按压速率：每分钟至少胸外按压速率：每分钟至少 100 次次 v理由：理由：心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环(ROSC)以及以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如，每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸或进行开放气道、进行人工呼吸或进行 AED 分析）的次数和持续时
28、间决定。分析）的次数和持续时间决定。在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率。低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。一关键心肺复苏步骤的中断。6.胸外按压幅度胸外按压幅度 v理由：理由：按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。氧和能量。如果
29、给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。现在只给出一个建议的按压幅度。虽然已建议虽然已建议“用力按压用力按压”，但施救者往往没有以足够幅，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外，现有研究表明，按压至少度按压胸部。另外，现有研究表明，按压至少 5 厘米比厘米比按压按压 4 厘米更有效。厘米更有效。7.环状软骨加压环状软骨加压v2010（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。骨加压。v2005（旧）：仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而（旧）：仅在患者深
30、度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者。且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者。v理由：理由：环状软骨加压方法是对患者的软状软骨施加压力以向后推动气管，环状软骨加压方法是对患者的软状软骨施加压力以向后推动气管，将食管按压到颈椎上。将食管按压到颈椎上。环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也有可能妨碍通气。误吸的风险，但这也有可能妨碍通气。七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气
31、道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。另外，培训施救者正确使用该方法的难度很大。另外，培训施救者正确使用该方法的难度很大。8.以团队形式实施心肺复苏以团队形式实施心肺复苏v基础生命支持流程中的传统步骤是基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序帮助单人施救者区分操作先后顺序的程序。的程序。v进一步强调以进一步强调以团队形式团队形式给予心肺复给予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，务系统都需要施救者团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。由
32、不同的施救者同时完成多个操作。例如，一名施救者启动急救系统，例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。找到并准备好除颤器。进一步强调团进一步强调团队形式给予队形式给予CPRCPR电击治疗、起搏电击治疗、起搏v强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。骤停存活率的关键。先给予电击与先进行心肺复苏？先给予电击与先进行心肺复苏？1 次电
33、击方案与次电击方案与 3 次电击程序？次电击程序？除颤波形和能量级别？除颤波形和能量级别？电极位置？电极位置？同步电复律？同步电复律？起搏？起搏？除颤加除颤加CPR：关键的组合：关键的组合v早期除颤对于心脏骤停（早期除颤对于心脏骤停（SCA）的存活极其关键，原因有几）的存活极其关键，原因有几个：院外目击的个：院外目击的SCA最常见初始心律是心室颤动（最常见初始心律是心室颤动（VF），），心室颤动的治疗方法是除颤，除颤成功的几率随着时间的流心室颤动的治疗方法是除颤，除颤成功的几率随着时间的流逝而迅速减少，而随时间流逝室颤趋向恶化变为心室停搏。逝而迅速减少，而随时间流逝室颤趋向恶化变为心室停搏。v
34、假如没有施行假如没有施行CPR，从倒下到除颤时间每过去一分钟，目击的室颤性，从倒下到除颤时间每过去一分钟，目击的室颤性SCA存活率就下降存活率就下降7%到到10%。当旁观者施行。当旁观者施行CPR时，从倒下到除颤每时，从倒下到除颤每分钟存活率平均逐渐下降分钟存活率平均逐渐下降3%到到4%。从目击。从目击SCA发生到除颤这段时间施发生到除颤这段时间施行行CPR能使存活率增加能使存活率增加1-2倍。倍。v如果旁观者立即施行如果旁观者立即施行CPR，很多，很多VF的成年人能够存活且无神经功能障碍，的成年人能够存活且无神经功能障碍，特别是发生特别是发生SCA后后510分钟内除颤者。分钟内除颤者。CPR
35、能延长室颤，推迟心室停能延长室颤，推迟心室停搏的发生，延长可以除颤的时间窗。然而，仅靠搏的发生，延长可以除颤的时间窗。然而，仅靠CPR不太可能终止室颤不太可能终止室颤和恢复灌注心律。和恢复灌注心律。1.先给予电击与先进行心肺复苏先给予电击与先进行心肺复苏v如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED，施救者应从胸外按压开，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用始心肺复苏，并尽快使用 AED。v在医院和其他机构使用现场的在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并
36、且尽可使用准备好的行心肺复苏，并且尽可使用准备好的 AED/除颤器。除颤器。v如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则急救人员可以开始心肺复苏，同如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则急救人员可以开始心肺复苏，同时使用时使用 AED。在上述情况下，可以考虑进行。在上述情况下，可以考虑进行 1 至至 3 分钟的心肺复苏，然后再分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。尝试除颤。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。v对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反
37、对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。v理由：理由：如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动（除颤）并恢复按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动（除颤）并恢复自主循环的可能性。自主循环的可能性。两项研究证明了先进行心肺复苏而不是先给予电击的好处。
38、在这两项研究中，两项研究证明了先进行心肺复苏而不是先给予电击的好处。在这两项研究中，虽然在给予电击之前进行虽然在给予电击之前进行 1 至至 3 分钟的心肺复苏并不能提高心室颤动的整分钟的心肺复苏并不能提高心室颤动的整体存活率，但是从呼救到急救人员抵达时间为体存活率，但是从呼救到急救人员抵达时间为 4 至至 5 分钟或更长时，先进分钟或更长时，先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动患者的存活率。在一项回顾性研究中，行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动患者的存活率。在一项回顾性研究中，通过将为发生院外心室颤动的患者立即进行心肺复苏和立即除颤相比，发现通过将为发生院外心室颤动的患者立即进行心肺复苏和立
39、即除颤相比，发现 30天和天和 1 年后的神经系统状态有所提高。年后的神经系统状态有所提高。02468101214161820Arrest Time(min)循环期循环期电生理期电生理期代谢期代谢期0100%心肌心肌ATPWeisfeldt ML,Becker LB.JAMA 2002:288:3035-8复苏三相模型复苏三相模型Circulatory Phasev如果猝死不是被如果猝死不是被EMS亲眼目睹或超过亲眼目睹或超过 5 min或以上。或以上。2.1 次电击方案与次电击方案与 3 次电击程序次电击程序v与与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。次电击方案相比，单次电
40、击除颤方案可显著提高存活率。v如果如果 1 次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。v考虑到这一事实，再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影考虑到这一事实，再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响，且人体研究证明与响，且人体研究证明与 3 次电击方案相比，包括次电击方案相比，包括 1 次电击的心肺复苏技次电击的心肺复苏技术能够提高存活率，所以支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而术能够提高存活率，所以支持进
41、行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。不是连续电击以尝试除颤的建议。3.除颤波形和能量级别除颤波形和能量级别v相对低能量相对低能量(200J)双相波除颤安全，具有与相等或更高能双相波除颤安全，具有与相等或更高能量单相波电击相同或更高的终止室颤的效率。量单相波电击相同或更高的终止室颤的效率。v尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。v不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活发生率或存活率更好（单相波或双相波）。率更好（单相波或双相波）。v如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器
42、。如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。v儿童除颤儿童除颤对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究剂量或安全除颤上限的研究 非常有限。可以使用非常有限。可以使用 2 至至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。对于后续电击，能量级别的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超并可以考虑使用更高能量级别，但不超过过 10 J/kg或成人最大剂量。或成
43、人最大剂量。v固定能量和增强能量固定能量和增强能量尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别。尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别。根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。行，可以考虑使用更高能量级别。对于双相波除颤器，使用者应使用制造商推荐的能量对于双相波除颤器，使用者应使用制造商推荐的能量（120-200J）（）（Class I，LOE B）。如果不知道制造商）。如果不知道制造商推荐的能量剂量，应
44、考虑使用最大能量除颤（推荐的能量剂量，应考虑使用最大能量除颤（Class IIb，LOE C）。）。4.电极位置电极位置v2010（已修改原建议值）：因为便于摆放和进行培训，前（已修改原建议值）：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前置（前-后、前后、前-左肩胛以及前左肩胛以及前-右肩胛）。将右肩胛）。将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。任意四个电极片位置中的
45、一个都可以进行除颤。v2005（旧）：施救者应将（旧）：施救者应将 AED 电极片贴到患者裸露胸部上的传统胸骨电极片贴到患者裸露胸部上的传统胸骨-顶端顶端（前（前-侧）位置。其他可接受的电极片位置是右侧和左侧胸壁（双侧腋部）或者侧）位置。其他可接受的电极片位置是右侧和左侧胸壁（双侧腋部）或者左侧电极片放在标准心尖部位置，其他电极片放在右侧或左侧上背部。左侧电极片放在标准心尖部位置，其他电极片放在右侧或左侧上背部。v没有研究直接评估了电极片或电极板的位置对除颤成功与否（以恢复自没有研究直接评估了电极片或电极板的位置对除颤成功与否（以恢复自主循环为标准）的影响。主循环为标准）的影响。v装有植入式心
46、律转复除颤器患者的体外除颤装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤2010（新）：前（新）：前-后以及前后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置。对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器器的患者可接受的位置。对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器的患者，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟。应该避免将的患者，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟。应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。电极片或电极板直接放在植入装置上。2005（旧）：如果通常放置电极片的位置有植入式医疗装置，放置（旧）：如果通常放置电极片的位置有植入式医疗装置，放置的电
47、极片应距离该设备至少的电极片应距离该设备至少 2.5 厘米。厘米。5.同步电复律同步电复律v室上性快速心律失常室上性快速心律失常2010（新）：心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是（新）：心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是120 至至 200 J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是 200J。成人心房。成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量；使用单相扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量；使用单相波或双相波装置时，一般采用波或双相波装置时，一般采用 50 J 至至 100 J 的首剂量即可。如果首的首剂量即可。如果首
48、次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。儿童室上速的复律，次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。儿童室上速的复律，使用起始能量为使用起始能量为0.5至至1J/kg。如果不成功，增加到。如果不成功，增加到2J/kg（(Class IIb，LOE C）。）。v室性心动过速（室性心动过速（不稳定单型（规则的）有脉搏不稳定单型（规则的）有脉搏VT应予同步心脏复律）应予同步心脏复律）2010（新）：首剂量为（新）：首剂量为 100 J 的单相波形或双相波形电复律（同步）的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人不稳定型单型电击对于成人不稳定型单型有脉搏有脉搏室性心动过速的疗效较好。如果对室性心动过
49、速的疗效较好。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。儿童电复律推荐开始能量第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。儿童电复律推荐开始能量为为0.5至至1J/kg。如果失败，增加至。如果失败，增加至2J/kg（Class I，LOE C）。）。同步电复律不得用于治疗心室颤动，因为装置若无法检测到同步电复律不得用于治疗心室颤动，因为装置若无法检测到QRS 波波就无法给予电击。另外，同步电复律不应该用于无脉性室性心动过就无法给予电击。另外，同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）。这类心率需要给予速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）。这类心率需要给予高能量的非
50、同步电击（即除颤剂量）。高能量的非同步电击（即除颤剂量）。6.起搏起搏v对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。v对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，经对药物无反应的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。心肺复苏技术和装置心肺复苏技术和装置v多种多种CPR技术和设备由经过良好训练的医护人员使用在合适技术和设备由经过良好训
