1、急性心力衰竭第八版急性心力衰竭第八版临床分类临床分类l分类1.左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭。l 2.急性心衰，慢性心衰。l 3.收缩性心衰，舒张性心衰。l 舒张性心衰又称射血分数正常性心衰（HFPEF），是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or 0.45)，但有心衰症状、体征和临 床表现。临床分期临床分期l心力衰竭分期1.前心衰阶段l 2.前临床心衰阶段l 3.临床心衰阶段l 4.难治性终末期心衰阶段心力衰竭分级心力衰竭分级lNYHA心功能分级法l I级日常活动量不受限制，不引起呼吸困难乏力l II级 体力活动轻度受限，一般活动引起心衰症状l III级 体力活动明显受限，低于平时
2、一般活动引起心衰症状。lIV级 不能从事任何体力活动，休息状态下也存 在心衰症状。运动耐力评价运动耐力评价l6分钟步行试验l 轻度心衰450ml 中度心衰150450ml 重度心衰18mmHg，CI正常2.2L/（min.m2）。lIII类单有周围灌注不足。PCWP正常，CI降低lIV类合并有肺淤血和周围灌注不足。PCWP 18mmHg，CI 80%）血NTproBNP，才预示着长期预后改善。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断注意注意虽然虽然BNPBNP或或NTproBNPNTproBNP检测是诊断心力衰竭的重要依检测是诊断心力衰竭的重要依据之一，但据之一，但BNPBNP或或NTproBNPNTpr
3、oBNP增高不等于都是心力衰增高不等于都是心力衰竭。年龄、女性、体重指数、高心排血量状态、竭。年龄、女性、体重指数、高心排血量状态、急性冠脉综合症、肺心病、肾功能、严重脓毒症急性冠脉综合症、肺心病、肾功能、严重脓毒症和肺血栓栓塞性疾病等是影响和肺血栓栓塞性疾病等是影响BNPBNP或或NTproBNPNTproBNP水平水平的重要因素。的重要因素。虽然总体上心力衰竭患者血浆虽然总体上心力衰竭患者血浆BNPBNP或或NTproBNPNTproBNP水平水平有随严重程度增加而升高的趋势，但就不同心功有随严重程度增加而升高的趋势，但就不同心功能分级病例的能分级病例的BNPBNP或或NTproBNPNT
4、proBNP升高幅度来讲，有较升高幅度来讲，有较大范围的交叉或重叠。大范围的交叉或重叠。治疗治疗l急性左心衰竭时的缺氧缺氧和严重呼吸困难严重呼吸困难是致命致命的威胁的威胁，必须尽快缓解尽快缓解。（一）基本处理（一）基本处理1、体位、体位 半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2、吸氧、吸氧 立即高流量鼻导管给氧（12/min68L/min）严重者采用无创呼吸机CPAP或BiPAP给氧，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可抗组织液向肺泡内渗透。3、救治准备、救治准备 静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。（一）基本处理（一）基本处理4、镇静、镇静吗啡吗啡35mg静注静注
5、镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担。担。具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。必要时每隔必要时每隔15min重复重复1次，共次，共23次。次。伴伴CO2潴留者则不宜应用，伴明显和持续低潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁等患者禁忌使用。忌使用。老年患者慎用或减量。老年患者慎用或减量。重度心衰110mmHg，安全使用，安全使用 90110mmHg谨慎使用谨慎使用 90mmHg 禁忌使用禁忌使用 降低左、右心室充盈压和全身血管阻力降低左、右心室充盈压和全身血管阻力。主要有硝
6、酸酯类、硝普钠、重组人主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明）、乌拉地尔、酚妥拉明钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。（二）血管活性药物（二）血管活性药物血管扩张剂的禁忌症血管扩张剂的禁忌症收缩压0.扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰6、急性心梗24小时内心肌淀粉样变性，甲状腺功能异常。高剂量时可扩张动脉，降低后负荷。国内一项期临床研究提示，较硝酸甘油能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。重度心衰150m联合应用优于单一大剂量，且不
7、良反应也更少。2）心肌炎和心肌病病毒性心肌炎 原发性扩张性心肌病最常见。III级 体力活动明显受限，低于平时一般活动引起心衰症状。增加对利尿剂的反应，改善心功能。对存在液体潴留、肺淤血、肺水肿的患者，首选静脉注射攀利尿剂。肺毛细血管压力PCWP和心排血指数CI正常。3.国内一项期临床研究提示，较硝酸甘油能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。解除支气管痉挛。（二）血管活性药物（二）血管活性药物硝酸脂类硝酸脂类硝酸甘油静脉滴注起始剂量510ug/min，每510min递增510ug/min，最大剂量100200ug/min；亦可每1015min喷雾一次（400ug），或舌下含服0.30.6mg
8、/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量510mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。（二）血管活性药物（二）血管活性药物rhBNP（a类，类，B级）级）国内商品名为新活素国内商品名为新活素扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）国内一项国内一项期临床研究提示，较硝酸甘油能期临床研究提示，较硝酸甘油能够显著降低够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。应用方法先给予负荷剂量应用方法先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉，静脉缓慢推注，继以缓慢推注，继以0.00750.0150ug/kgmin静脉滴注。疗程静脉滴注。疗程37d。（二）血管活性药物（二）血管活性药物（
9、）（）受体拮抗剂受体拮抗剂选择性结合选择性结合肾上腺受体，肾上腺受体，扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，负荷，并降低肺毛细血管压，减轻肺水肿，并降低肺毛细血管压，减轻肺水肿，也有利于改善冠状动脉供血。也有利于改善冠状动脉供血。（二）血管活性药物（二）血管活性药物常用药物乌拉地尔常用药物乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，还可激活中枢并能降低肾血管阻力，还可激活中枢5羟色胺羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。经冲动发放。起效快且较为安全。它可通过肝、肾双通路起效快
10、且较为安全。它可通过肝、肾双通路排泄，因此有肾功能不全时，较硝普钠更排泄，因此有肾功能不全时，较硝普钠更安全。安全。有扩张冠脉作用，对心率影响较小。有扩张冠脉作用，对心率影响较小。（二）血管活性药物（二）血管活性药物常用药物乌拉地尔常用药物乌拉地尔静脉滴注静脉滴注100400ug/min，可逐渐增加，可逐渐增加剂量，剂量，并根据血压和临床状况予以调整。并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.525.0mg。（三）正性肌力药物（三）正性肌力药物(1)受体兴奋剂多巴胺受体兴奋剂多巴胺低剂量（低剂量（5ug/kg/min）作用于作用于肾上腺素能受体
11、肾上腺素能受体 增加外周血管阻力，可能对低血压的病人有好处，但对由于后负荷增加、肺动脉高压等所致的AHF患者是有害的。（三）正性肌力药物（三）正性肌力药物多巴酚丁胺多巴酚丁胺l起始剂量同多巴胺，根据尿量和血流动力学监测结果调整，应注意其致心律失常的副作用。（三）正性肌力药物（三）正性肌力药物（）磷酸二酯酶抑制剂（）磷酸二酯酶抑制剂米力农兼有正性肌力及降低外周血管阻力作米力农兼有正性肌力及降低外周血管阻力作用。用。AHF时在扩血管利尿的基础上短时间时在扩血管利尿的基础上短时间应用米力农可取得较好的疗效。应用米力农可取得较好的疗效。机械辅助治疗机械辅助治疗主动脉内球囊反博（主动脉内球囊反博（IAB
12、P）可用于冠心病急性左心衰患者。可用于冠心病急性左心衰患者。作用作用1.降低左室前后负荷，减轻心脏负担。降低左室前后负荷，减轻心脏负担。2.提高舒张压，增加冠状动脉灌注。提高舒张压，增加冠状动脉灌注。机械辅助治疗机械辅助治疗lIABP适应症1.急性心肌梗死伴心源性休克。2.急性心肌梗死伴急性二尖瓣返流。3.急性心肌梗死伴室间隔穿孔。4.药物治疗难以控制的不稳定性心绞痛。5.难以控制的心律失常。6.难治性心律失常。7.冠状动脉介入治疗过程中支持治疗。机械辅助治疗机械辅助治疗8.冠状动脉旁路手术和术后支持治疗。9.心脏外科手术治疗后低心排综合征。10.心脏移植的支持治疗。机械辅助治疗机械辅助治疗l
13、禁忌症1.主动脉瓣关闭不全。2.主动脉夹层动脉瘤或动脉瘤。3.不可逆的脑损害。4.严重的主动脉或髂动脉血管病变。5.慢性终末期心脏病。6.心脏停搏，室颤，严重低血压等。病因治疗病因治疗应根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。急性右心衰竭的临床表现、诊断急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断和鉴别诊断l右心室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭 低血压、颈静低血压、颈静脉怒张和肺部呼吸音清晰三联症脉怒张和肺部呼吸音清晰三联症。l急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 l 基础病因及诱因基础病因及诱因+不明原因的呼吸困难不明原因的呼吸困难。l右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭右侧心
14、瓣膜病伴急性右心衰竭 急性右心衰竭的治疗右心室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭大量扩容直至大量扩容直至PCWP升至升至1518mmHg，血压回升和低灌注，血压回升和低灌注症状改善。症状改善。24h的输液量大约在的输液量大约在35005000ml。血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。即停止补液。此时若动脉血压不低，可小心给予血此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药。管扩张药。急性右心衰竭的治疗禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等降低右室充盈压禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等降低右室充盈压药物。药物。如合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止如合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）。急性右心衰竭的治疗急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭止痛吗啡或哌替啶止痛吗啡或哌替啶 吸氧鼻导管或面罩給氧吸氧鼻导管或面罩給氧68L/min。溶栓抗凝治疗溶栓抗凝治疗肺栓塞肺栓塞
