1、.1急性心衰诊急性心衰诊治进展治进展2005-2008 ESC指南.2简简 介介制定指南的目的制定指南的目的 介绍诊断治疗的手段和方法介绍诊断治疗的手段和方法 说明每一治疗选择的理由说明每一治疗选择的理由.3.4定定 义义 急性心衰是指突发的心衰症状急性心衰是指突发的心衰症状和和/或体征的加重和恶化，需要或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况紧急处理的情况.5分分 类类AHAAHA分类分类1）代偿期慢性心衰的突然恶化（）代偿期慢性心衰的突然恶化（70%）2)新发的急性心衰（如在新发的急性心衰（如在AMI后；后；左室左室舒张功能减退的基础上血压的突然升高舒张功能减退的基础上血压的突然升高（25%
2、）3）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进行）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进行性恶化性恶化.6急性心衰临床分类急性心衰临床分类-ESC 慢性心衰失代偿或恶化慢性心衰失代偿或恶化：慢性心衰基础：体：慢性心衰基础：体/肺循环充血，肺循环充血，SBPSBP 低预后不良低预后不良 肺水肿肺水肿：严重呼吸困难：严重呼吸困难,端坐呼吸端坐呼吸,双肺湿啰音，未吸氧时双肺湿啰音，未吸氧时 SO2 90%90%。PCWP+高血压型急性心衰高血压型急性心衰：伴有血压升高，肺淤血：伴有血压升高，肺淤血,无体循环淤血，无体循环淤血，治疗反应好治疗反应好 心源性休克心源性休克：血压血压30mmHg,灌注不足灌注不足,少尿
3、少尿 右心衰右心衰：无肺淤血，低血压，颈静脉压增加，：无肺淤血，低血压，颈静脉压增加，LVLV充盈不足充盈不足 ACSACS心衰心衰：心肌缺血症状和体征，心衰，多由心律失常诱发：心肌缺血症状和体征，心衰，多由心律失常诱发.7急性心衰的分级：急性心衰的分级：Killip分级分级 I 级：级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现II级：级：有心衰；可闻及啰音，有心衰；可闻及啰音，S3奔马率和肺充血。奔马率和肺充血。啰音局限在双下啰音局限在双下1/2肺野肺野III级：级：严重心衰；明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。严重心衰；明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。IV级：级：心源性休克
4、；低血压（心源性休克；低血压（SBP 90mmHg），），外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗.8急性心衰的分级急性心衰的分级：ForresterForrester分级分级 0 5 10 15 18 20 25 30 35 40 肺肺 毛毛 压压(PCWP,mmHg)低血容量低血容量 肺肺 充充 血血 组组 织织 灌灌 注注 严重低灌注严重低灌注 轻度低灌注轻度低灌注 正常灌注正常灌注 心心 脏脏 指指 数（数（CI）0.5 1 1.5 2.2 2.5 3 3.5H-IC-IH-IIC-IIH-IIIC-IIIH-IVC-IV肺水肿肺水肿正常正常低血容量
5、休克低血容量休克心源性休克心源性休克利尿，扩血管利尿，扩血管补充血容量补充血容量正常血压：扩血管正常血压：扩血管血压下降：强心，升压血压下降：强心，升压.9AHF诊断流程（诊断流程（Ia）临床判断、病史临床判断、病史 X-ray:肺部淤血、心影肺部淤血、心影 ECG:缺血、缺血、BBB、QT、电解质、电解质 血气分析：血气分析：SO2、pH、PCO2 CRP、电介质、肌酐、电介质、肌酐 BNP/NT-ProBNP、肌钙蛋白、肌钙蛋白 尽快行超声检查尽快行超声检查 冠脉造影（可疑心肌缺血）冠脉造影（可疑心肌缺血）.10急性心衰的诊断急性心衰的诊断可疑急性心衰可疑急性心衰 评价症状体征评价症状体征
6、ECG异常？异常？血气异常血气异常?X线线-肺淤血？肺淤血？BNP 已知心脏疾病、心衰？已知心脏疾病、心衰？心脏超声评价心脏超声评价确定心衰诊断确定心衰诊断确定心衰的类型和严重确定心衰的类型和严重程度及病因程度及病因 考虑肺部疾病考虑肺部疾病确定治疗策略确定治疗策略正正 常常 是是 异常异常否否.11左室功能的评价左室功能的评价LVEFLVEF下降下降LVEF正常正常收缩功能异常收缩功能异常短时收缩功短时收缩功能不全能不全舒张功能不全舒张功能不全非心衰非心衰 诊断错误诊断错误.12AHF实验室检查实验室检查.13无创监测无创监测 所有危重病人常规监测内容包括：所有危重病人常规监测内容包括：T、
7、R、HR、BP及及ECG。动态观察，如电。动态观察，如电介质、肌酐、血糖、感染指标或其它代介质、肌酐、血糖、感染指标或其它代谢性疾病指标。必须严格控制谢性疾病指标。必须严格控制高血钾或高血钾或低血钾低血钾。监测的频率应随病情变化而调。监测的频率应随病情变化而调整。整。在心衰失代偿期间，应进行心电监测在心衰失代偿期间，应进行心电监测（心律和（心律和ST段），特别是由于缺血和段），特别是由于缺血和心律失常导致的心衰加重的病人。心律失常导致的心衰加重的病人。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I
8、IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII.14 血压监测，需要定时测量（血压监测，需要定时测量（5分钟），直到血分钟），直到血管活性药物、利尿剂以及正性肌力药物剂量稳管活性药物、利尿剂以及正性肌力药物剂量稳定后。在血管收缩不非常严重及心率不很快时定后。在血管收缩不非常严重及心率不很快时无创血压测量是可靠的。无创血压测量是可靠的。指脉搏血氧监测指脉搏血氧监测:测得的测得的SaO2通常与联合血氧通常与联合血氧计测量结果相差在计测量结果相差在2以内，但伴有休克时这以内，但伴有休克时这一误差增大。在接受吸氧治疗的不稳定病人应
9、一误差增大。在接受吸氧治疗的不稳定病人应连续监测指脉搏氧饱和度。在任何急性失代偿连续监测指脉搏氧饱和度。在任何急性失代偿期心衰接受氧气治疗的病人应间断监测（期心衰接受氧气治疗的病人应间断监测（1hr）氧饱和度。氧饱和度。心输出量和前负荷可用多普勒超声监测。心输出量和前负荷可用多普勒超声监测。无创监测无创监测I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII.15有创监测有创监测动脉置管
10、：置入动脉导管的指针是因为血流动动脉置管：置入动脉导管的指针是因为血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需要多次力学不稳定需要连续监测动脉血压或需要多次动脉血气分析动脉血气分析,如如IABP中心静脉置管：中心静脉置管：CV置管连通中心静脉循环，所置管连通中心静脉循环，所以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉压（压（CVP）及静脉氧饱和度（）及静脉氧饱和度（SvO2）(上腔静脉上腔静脉或右心房处或右心房处)，后者可以评估氧的运输情况。，后者可以评估氧的运输情况。肺动脉导管肺动脉导管（PAC）主要用于对传统治疗未产）主要用于对传统治疗未产生预期疗效的血流动
11、力学不稳定患者，以及合生预期疗效的血流动力学不稳定患者，以及合并有淤血和低灌注的病人，对于并有淤血和低灌注的病人，对于AMI病人，使病人，使用用PAC的回顾性研究显示它能增加死亡率（操的回顾性研究显示它能增加死亡率（操作不当引起的并发症作不当引起的并发症 I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I III
12、aIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII.16影响急性心衰的预后因素影响急性心衰的预后因素.17治治 疗疗治疗目标治疗目标.18急性心衰的初始治疗流程急性心衰的初始治疗流程紧急症状处理紧急症状处理病
13、人躁动或疼痛病人躁动或疼痛肺淤血肺淤血SO295%心率和节律正常心率和节律正常镇痛、镇静处理镇痛、镇静处理药物治疗药物治疗 利尿、扩血管利尿、扩血管 增加氧流量增加氧流量 考虑考虑CPAP、NIPPV、机械通气、机械通气 起搏、抗心律失常、起搏、抗心律失常、电除颤电除颤 是是是是是是否否.19根据血流动力学参数决定治疗策略根据血流动力学参数决定治疗策略 .20氧疗和机械通气氧疗和机械通气 上氧上氧:SaO:SaO2:2:95%95%98%98%(Ia)无气管插管的通气支持无气管插管的通气支持 (IIa)(IIa)持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP CPAP）无创性正压机械通气（无创性
14、正压机械通气（NIPPV,BiPAPNIPPV,BiPAP）急性肺水肿时采用急性肺水肿时采用CPAPCPAP和和NIPPVNIPPV能显著减少气管插管机械通气的能显著减少气管插管机械通气的需要需要 气管插管机械通气气管插管机械通气 对扩管剂、给氧、和对扩管剂、给氧、和CPAPCPAP或或NIPPVNIPPV无反应时无反应时 STST段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿.21药物治疗药物治疗 吗啡及其类似物吗啡及其类似物:吗啡吗啡 3mg,iv(IIb)抗凝治疗抗凝治疗:肝素肝素 ACS所致所致AHF;合并房颤合并房颤 不不改善改善临床临床症状症状 静脉血栓减少静
15、脉血栓减少 肌酐清除率肌酐清除率30ml 30ml 禁用低分子肝素禁用低分子肝素.22药物治疗药物治疗(扩血管扩血管)在在AHFAHF治疗中不推荐使用钙拮抗剂治疗中不推荐使用钙拮抗剂 ！.23BNP水平与CHF严重程度BNP 浓度浓度(pg/ml)186 22791 1652013 266轻度轻度(n=27)中度中度 (n=34)重度重度(n=36)05001000150020002500.24急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒压倒”了了Adapted from Burnett JC.J Hypertens.1999;17(Suppl 1):S37-S43.
16、BNP内皮素内皮素醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素 II肾上腺素肾上腺素心衰的标志就是心衰的标志就是BNP绝对或者相对不足绝对或者相对不足.恰如糖尿病是恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病相对不足的疾病过度舒张代偿血管过度收缩这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要）显得非常重要.25神经激素平衡调节系统神经激素平衡调节系统Maisel A.Rev Cardiovasc Med.2002;3(suppl 4):S10S17.Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2002;3(suppl 4)
17、:S18S27.缩血管缩血管-抗利钠抗利钠-促增殖系统促增殖系统扩血管扩血管-利尿钠抗增殖系统利尿钠抗增殖系统血管紧张素血管紧张素 II1醛固酮醛固酮1,2内皮素内皮素1,2加压素加压素BNPDR IMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK V LRRHKPS去甲肾上腺素去甲肾上腺素2 2过度舒张代偿血管过度收缩.26RAP=右房压力；PCWP:肺毛细血管楔压；SVR：体循环阻力；SVI：心博指数；CI：心脏指数资料来源：资料来源：Abraham WT et al.J Cardiac Fail.1998;4:3744.一、迅速纠正血流动力学紊乱一、迅速纠正血流动力学紊乱随机双盲对照试验研
18、究随机双盲对照试验研究*与基线比较 P 0.01 与基线比较 P 0.05HRRAPPCWPSVRCISVI对照组对照组(n=4)脑利钠肽脑利钠肽(n=12)6040200204060与基线比较的变化与基线比较的变化(%)*16例患者随机分组，连续静脉滴注例患者随机分组，连续静脉滴注4小时小时.27体循环体循环冠脉循环冠脉循环肺循环肺循环0 05 51010151520202525循环阻力降低比例（）循环阻力降低比例（）25.023.06.0资料来源：Michaels AD et al.J Card Fail.2002;8(4 suppl 1):059.(n=10).28尿钠(mEq/hr)尿
19、量(mL/hr)尿钾(mEq/hr)肌酐清除率(mL/min)0255075100125025507510001234对照脑利钠肽P0.05P100mmHg SBP:85-100mmHg SBP5g（kgmin）和和/或或去甲肾上腺素去甲肾上腺素 无反应无反应再考虑机械装置治疗再考虑机械装置治疗正性肌力药物正性肌力药物反应较好反应较好口服治疗口服治疗呋塞米，呋塞米，ACEI.41正性肌力药的选用正性肌力药的选用 .42米力农增加缺血心肌病心衰死亡米力农增加缺血心肌病心衰死亡OPTIME-CHFJACC 2003;41:997.43米力农增加急性心衰患者不良反应米力农增加急性心衰患者不良反应JA
20、MA 2002;287:1541.44【作用机制】【作用机制】促使收缩蛋白对促使收缩蛋白对Ga2+的敏感，产生正性的敏感，产生正性肌力作用；肌力作用；促使平滑肌促使平滑肌K+通道开放，产生外周扩管通道开放，产生外周扩管作用。作用。【作用特点】【作用特点】增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧，可用增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧，可用于急性心肌梗死于急性心肌梗死 扩张血管而不增快心率扩张血管而不增快心率 左西孟旦左西孟旦(levosimendan).45左西孟旦左西孟旦(levosimendan)不影响心肌舒张，也不增加恶性心律失不影响心肌舒张，也不增加恶性心律失常危险常危险 在心肌缺血和再灌注损伤时具
21、有心脏保在心肌缺血和再灌注损伤时具有心脏保护作用护作用 耐受良好，与其他心血管系统药物如耐受良好，与其他心血管系统药物如阻阻滞剂，滞剂，ACE抑制剂、钙拮抗剂、硝酸酯抑制剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、地高辛、华法林、阿司匹林等类药物、地高辛、华法林、阿司匹林等联用时，一般较为安全联用时，一般较为安全.46左西孟旦左西孟旦(levosimendan)用法用法 先给负荷量：先给负荷量：1224g/kg，缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，时间小少于时间小少于10min，继以，继以O.050.1g/（kgmin）滴注。）滴注。血流动力学效应呈剂量依赖性，静脉滴注血流动力学效应呈剂量依赖性，静脉滴注速度最大可以
22、提高到速度最大可以提高到O.2g/（kgmin）.47心脏辅助装置 适应证适应证:临时的机械循环辅助适用于那些临时的机械循环辅助适用于那些对常规治疗无反应且有心肌功能恢复可对常规治疗无反应且有心肌功能恢复可能的能的AHFAHF患者；或作为介入治疗或心脏移患者；或作为介入治疗或心脏移植前一种过渡措施，可有利于心功能的植前一种过渡措施，可有利于心功能的明显改善明显改善(IIb).48主动脉内球囊反搏（IABP）适应症适应症 (I)(I)对补液、扩管和强心治疗短期反应不佳对补液、扩管和强心治疗短期反应不佳 （心肌晕蹶、心肌晕蹶、心肌炎）心肌炎）并发严重二尖瓣反流或室间隔破裂，为了获得血流动并发严重二尖瓣反流或室间隔破裂，为了获得血流动力学稳定以利进一步确定诊断或治疗；力学稳定以利进一步确定诊断或治疗；严重心肌缺血，准备行冠状动脉造影术和血运重建术严重心肌缺血，准备行冠状动脉造影术和血运重建术禁忌症禁忌症(III)主动脉关闭不全主动脉关闭不全,主动脉夹层主动脉夹层 严重的周围血管疾病严重的周围血管疾病 病因难以纠正的心力衰竭病因难以纠正的心力衰竭 多脏器衰竭者多脏器衰竭者
