1、恶性周围神经鞘膜瘤病例分享病例分享2恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤杜，女，35岁 因“左颈部神经鞘膜瘤术后2年，肺转移11月”入院。2010-3-8行左颈部神经鞘膜瘤手术 术后病理：（左颈部）软组织肉瘤伴坏死，结合免疫组化，符合恶性周围神经鞘膜瘤。术后放疗 2011-4-12省肿瘤医院病理示：（右肺肿块穿刺）少量肺及纤维组织内见少量软组织肉瘤浸润，并伴退变、坏死。化疗6次（异环磷酰胺2d1-3+美司纳400mgd1-3+盐酸比柔表星45mgd1-3）左肩部可及一大小约138cm肿块，质硬，边界尚清，活动度差，无压痛。3恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤，男，12y身高 124cm胸背部
2、可见多个大小不一、散在的咖啡色斑块颈部及胸肋部可触及多个纤维瘤，质软，活动度可患者儿子4研究背景和意义研究背景和意义 2主要内容主要内容 概述概述1 流行病学流行病学2 临床表现临床表现3诊断与治疗诊断与治疗4恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤 研究进展研究进展5Company Logo5恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤64恶性周围神经鞘膜瘤（Maligant peripheral nerve sheath tumor,MPNST）是一种起源于周围神经，或继发于神经纤维瘤，或显示神经鞘膜不同成分分化的梭形细胞肉瘤，曾被称为神经源性肉瘤、神经纤维肉瘤。恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤
3、概述概述（Overview）7恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤髓鞘髓鞘(Myelin sheath):由多层不断围绕轴突的施万由多层不断围绕轴突的施万细胞的细胞膜构成。髓鞘富含脂类物质及蛋白质细胞的细胞膜构成。髓鞘富含脂类物质及蛋白质。8MPNST神经纤维瘤（神经纤维瘤（NF）神经鞘膜瘤神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤神经纤维瘤病（综合征神经纤维瘤病（综合征）约有半数继发于神经纤维瘤病极少数从神经鞘膜瘤恶变而来9恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤几乎全部由施万细胞构成几乎全部由施万细胞构成神经鞘瘤神经鞘瘤 神经纤维瘤神经纤维瘤包括施万细胞等不同来源的细胞组成包括施万细胞等不
4、同来源的细胞组成任何年龄，青年多见，无性别差异任何年龄，青年多见，无性别差异任何年龄，青年多见，无性别差异任何年龄，青年多见，无性别差异头、颈、肢体的屈曲面头、颈、肢体的屈曲面皮下的无痛、逐渐增大、单发肿块皮下的无痛、逐渐增大、单发肿块一般无神经功能障碍一般无神经功能障碍边缘切除、不损伤神经边缘切除、不损伤神经有包膜、不侵犯神经纤维有包膜、不侵犯神经纤维无包膜、侵犯神经纤维无包膜、侵犯神经纤维皮肤、皮下或外周神经的无痛、逐渐增大的肿块皮肤、皮下或外周神经的无痛、逐渐增大的肿块一般有神经功能障碍症状一般有神经功能障碍症状不得不切除一部分神经不得不切除一部分神经10恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘
5、膜瘤染色体显性遗传病染色体显性遗传病牛奶咖啡斑、腋窝雀斑、神经纤维瘤、牛奶咖啡斑、腋窝雀斑、神经纤维瘤、骨骼异常、生长发育障碍骨骼异常、生长发育障碍6个直径大于个直径大于1.5cm的牛奶咖啡斑，的牛奶咖啡斑，可认为患有此病。可认为患有此病。有潜在的恶变率及死亡率有潜在的恶变率及死亡率神经纤维瘤病神经纤维瘤病（Von Recklinghausen综合征）综合征）11恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤1.上皮细胞型上皮细胞型2.歧化间质或上皮分化型歧化间质或上皮分化型3.黑色素沉着型黑色素沉着型4.黑色素沉着样粒砂体型黑色素沉着样粒砂体型MPNST亚型亚型12研究背景和意义研究背景和意义 2主要
6、内容主要内容 概述概述1 流行病学流行病学2 临床表现临床表现3诊断与治疗诊断与治疗4恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤 研究进展研究进展513约1/10万，占软组织肉瘤的5-10%男女比例大致相等或女性稍多，继发于NF者，男性较多可发生于任何年龄，以20-50岁多见，儿童较为少见，继发于NF者，发病年龄可提前10岁恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤约有半数起于多发神经纤维瘤病，极少数从神经鞘瘤恶变而来144好发于周围神经干上，如坐骨神经、臂丛、骶丛N4肿瘤最常见于上下肢的近端和躯干恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤 5年及10年生存率约为34-52%、23-34%局部复发率约为42-5
7、4%，远处转移率为28-43%15研究背景和意义研究背景和意义 2主要内容主要内容 概述概述1 流行病学流行病学2 临床表现临床表现3诊断与治疗诊断与治疗4恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤 研究进展研究进展5164进行性增大的肿块4神经支配区域疼痛4神经功能缺失 右肩部恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤 临床表现临床表现（Clinical Manifestations）症症状状17恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤询问病史应注意：询问病史应注意：1.肿块发生的时间、持续时间、生长方式等；2.是否有疼痛（尤其是静息痛）、感觉麻木、肌力减退；3.有无提示癌性病变的全身症状
8、；4.有无神经纤维瘤病等癌前病变的家族史。18恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤体体1.肿块的质地、有无搏动、活动度等2.有无Tinels征3.有无固定的感觉和运动缺失症状4.检查肿块周围的局部结构有无改变5.注意有无神经纤维瘤病的特异性体征，如牛奶咖啡斑、Lisch结节牛奶咖啡斑牛奶咖啡斑征征19研究背景和意义研究背景和意义 2主要内容主要内容 概述概述1 流行病学流行病学2 临床表现临床表现3诊断与治疗诊断与治疗4恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤 研究进展研究进展520恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤临床表现临床表现 症状、体征影像学检查影像学检查 Bus、CT、MRI、PET-
9、CT病理学病理学 手术、活检21恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤病理学诊断标准MPNST的诊断必须符合以下条件之一：的诊断必须符合以下条件之一：1、肿瘤起自于神经纤维瘤，特别是丛状神经纤维瘤和伴有 NF1者，约占2/3;2、肿瘤起自于周围神经；3、从良性神经肿瘤如神经纤维瘤、神经鞘瘤、节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤或嗜铬细胞瘤等发展而来；4、虽不伴有NF1，但瘤细胞的组织学形态与大多数的MPNST相同，免疫组化和（或）电镜观察也提示瘤细胞具有施万细胞分化。22恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤镜下表现镜下MPNST多表现为一种以梭形为主的多细胞型肿瘤。核染色质丰富、深染，核形不规则，不
10、对称，呈伸长弯曲的波浪状。大多数病灶可出现局部坏死和活跃的有丝分裂现象，核分裂像易见。23恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤24恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤手术切除的范围：1、囊内切除、囊内切除 在肿瘤包膜内切除在肿瘤包膜内切除肿瘤实体肿瘤实体2、边缘切除、边缘切除 在反应区内切除肿瘤，包括在反应区内切除肿瘤，包括肿瘤实体及包膜肿瘤实体及包膜3、广泛切除、广泛切除 在正常组织中进行切除，包括在正常组织中进行切除，包括肿瘤实体，包膜，反应区肿瘤实体，包膜，反应区4、根治性切除、根治性切除 包括包括肿瘤实体，包膜，反应区及正常组织肿瘤实体，包膜，反应区及正常组织在内的整个间室内容物在内的
11、整个间室内容物25恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤低度恶性低度恶性 I期期 无辅助放疗广泛切除术前放疗反应满意边缘切除高度恶性高度恶性 II、III期期 无辅助放疗根治性切除术前放疗反应满意广泛切除术前放疗反应不满意根治性切除术前放疗反应不满意广泛切除26恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤 化疗目前广泛应用于局部晚期、肿瘤远处转移、无手术或放疗指征的软组织肉瘤的治疗。目前多柔比星（ADM）和异环磷酰胺（IFO）是应用最广的两种化疗药物。以ADM、IFO为基础的化疗方案在转移患者的治疗、新辅助治疗、辅助治疗中均进行了相应的研究。27恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤 NCCN实践指南认为
12、，II期、III期四肢软组织肉瘤，肿瘤切缘1cm，随机临床研究资料表明，含阿霉素（ADM）的辅助化疗，可增加无病生存期，但不增加总生存期。肿瘤切缘1cm，是否常规行术后辅助化疗意见不一。多柔比星，5075mg/m2，3 4周重复，一线治疗单药有效率为20%30%，其主要剂量限制性毒性为心脏毒性。21天的单剂ADM（70mg/m2）是软组织肉瘤的标准一线治疗方案。28恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤 异环磷酰胺，9g/m2，3周重复，一线治疗有效率为20%左右。随机研究证明，以ADM为基础及IFO为基础的化疗方案相互比较，PFS、OS没有显著差异，但ADM为基础的方案耐受性更好。ET2743
13、（trabectedin）为海鞘生物碱中提取的抗肿瘤药物，能抑制核苷外切修复系统，促进凋亡，抑制细胞增殖，选择性抑制MDR1。2001年欧盟批准其作为STS患者ADM、IFO为基础方案治疗失败的二线选择，1.5mg/m2，24小时持续静脉滴注，21d重复。29恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤 目前研究发现，吉西他滨（1.01.25g/m2，3周重复）和多西紫杉醇（100mg/m2，3周重复），单药有效率分别为4%18%及17%。一项II期临床研究发现，吉西他滨联合多西紫杉醇与单药吉西他滨相比，有效率分别为16%和11%，无进展生存时间为6.2个月和2.6个月，总生存18个月和11.2个月，
14、并且其不良反应可耐受。但目前吉西他滨、多西紫杉醇仍未被批准作为STS的常规治疗。30恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤预后预后(Prognosis)MPNST恶性程度高，预后差，多经血道转移至肺、骨、胸膜和腹膜后，区域淋巴结转移少见。神经纤维瘤病恶变者，转移率超过60%。有研究表明，伴有神经纤维瘤病的MPNST患者的5年生存率仅为16%，明显差于未伴有神经纤维瘤病患者的53%。由于发病率低，目前尚无有关MPNST治疗结果的大宗研究报道，其预后主要与肿瘤的大小、病理级别、组织学亚型以及手术是否彻底等相关。314研究结果显示，由丛状神经纤维瘤恶变而成MPNST者常伴有p53和Ink4a基因的突变
15、和Notch通道的信号异常。4MPNST患者体内许多不同的生长因子都发生了上调，如血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子和外皮生长因子等。4以Ras翻译后修饰为作用靶点的法呢酰基转移酶抑制物（FTIs）对MPNST的抑制作用在动物模型中已经得到证实，临床试验正处于计划阶段。恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤研究进展研究进展32恶性周围神经鞘膜瘤恶性周围神经鞘膜瘤杜，女，35岁 因“左颈部神经鞘膜瘤术后2年，肺转移11月”入院。2010-3-8行左颈部神经鞘膜瘤手术 术后病理：（左颈部）软组织肉瘤伴坏死，结合免疫组化，符合恶性周围神经鞘膜瘤。术后放疗 2011-4-12省肿瘤医院病理示：（右肺肿块穿刺）少量肺及纤维组织内见少量软组织肉瘤浸润，并伴退变、坏死。化疗6次（异环磷酰胺2d1-3+美司纳400mgd1-3+盐酸比柔表星45mgd1-3）左肩部可及一大小约138cm肿块，质硬，边界尚清，无压痛。
