1、提高护理文书提高护理文书书写质量书写质量20162016年年4 4月月3030号号.4圈名意义圈名意义同心圈同心圈通过医护人员的共同努力，用爱心、责任通过医护人员的共同努力，用爱心、责任心寄予您生存的希望心寄予您生存的希望n放置图片绿色代表希望树苗代表生命双手代表呵护生命不息，救护不止放置圈徽的图片.6启动启动PDCAPDCA的循环的循环1 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进
2、检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果文书书写文书书写质量质量注：以评分进行主题评论，共10人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。.10启动启动PDCAPDCA的循环的循环2023-1-211 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPl
3、an实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤2015年年 8月月 15年年 9月月15年年10 月月15年年11 月月15年年 12月月16年年1到到2 月月 16年年3到到4 月月负责人负责人1 234123周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周2周周4周周6周周8周周2周周4周周6周周8周周周周 周周 周周 周周 周周 周周主题选定主题选定 刘、李刘、李活动计划拟
4、定活动计划拟定 刘、李刘、李把握把握 刘、代刘、代 目标拟定目标拟定 刘、李刘、李解析解析刘、代刘、代对策拟定对策拟定 刘、李刘、李对策实施与检讨对策实施与检讨 刘、张刘、张效果确认效果确认 刘、周刘、周 标准化标准化 刘、熊刘、熊检讨与改进检讨与改进 刘、陈刘、陈成果发表成果发表 刘、李刘、李月月份份周周次次步步骤骤月月份份周周次次步步骤骤PDCA.122023-1-21启动启动PDCAPDCA的循环的循环2023-1-211 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实
5、施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果书写文书检查改进检查结束yesNONOyes.14医院护理文书考核标准项目项目检查标准检查标准扣分细则扣分细则总要求总要求1515分分1.病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。未做到扣2分2.记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾.1/项医嘱单医嘱单2020分分1.医嘱处理及时、准确。
6、电脑签名，出院后审核人手写签名.未正确签署执行日期、时间、执行者扣1分/项其他1分/项2.药物试验结果标记及时、正确.3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求，有记录.体温单体温单1010分分1.按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确.40间书写规范，包括入院、转入、手术、分娩、死亡等，入院注明时间，其他一律不写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目.各项活动表述不正确扣1分/项；记录与原始数据不符合扣1分2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.3.新入院每天测
7、体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一次.4.体温在37.1之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次.体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记.5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确.7.各种特殊标记绘制正确.做不到不得分.15医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则护理记录35分新入院入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）1分/项住院期间1.记录主诉和病情动态变
8、化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写.1分/处/项2.特殊病情变化及用药与处置有记录.3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等.4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记录.5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化.1分/处/项6.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、健康教育等情况.7.出入量记录计算、记录准确（24小时总结出入量，12小时小结），与
9、体温单相关内容保持一致.做不到扣5分8.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无输血反应、输血操作者姓名.1分/项9.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院.做不到扣3分出院当班完成，内容包括出院日期、护理小结、出院指导.做不到扣4分抢救记录1.因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容.2.抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致，并与医疗相吻合，准确到分钟.3.抢救记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性，突然病情变化后死亡的患者，护理记录中须有体现病情变化前对
10、患者观察的记录，且与该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符.记录不准确扣2分/项/处.16医院护理文书考核标准入院评估单入院评估单5 5分分1.入院4h应完成评估.2.评估中相关信息（入院时间、主诉、既往史、过敏史等）应与医生记录信息相符.3.护理措施记录完整.记录与实际不符扣1分/项；无记录不得分交班本交班本5 5分分1.各楣栏和项目填写规范，无代签名.2.交班顺序：今日出院、转出、明日手术、今日手术、病危、新病人、转入.记录与实际不符扣1分/项医嘱查对本医嘱查对本5 5分分1.班次、时间填写完整、规范.2.护士长每周一参与总对.3.签名正确，清楚，无代签名.未按要求查对扣1分/项其他5
11、分1.血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒测”、“进食”、“未进食”.2.住院服务指南有患者本人签名；如果患者不识字，则可按手印代替，但必须注明具体手指；若为昏迷、无自主能力的患者，则有家属或监护人签名即可.3.输血配血记录单需核对、执行双签名.4.病历首页有质控护士签名.1分/项项目检查标准扣分细则项项目目百百人人次次检查次检查次数数项目项目健康教健康教育不合育不合理理血压错血压错记、漏记、漏记记护理记护理记录不简录不简洁洁主诉记主诉记录错误录错误首次评首次评估错误估错误特 殊 体特 殊 体温 书 写温 书 写错误错误评估记评估记录错误录错误总总 计计168532212
12、72841710021320500108合计合计1612111033156平均次平均次数数5.3343.663.33110.3318.65累计百累计百分比分比（%）295070889398100通过通过9月到月到10月期间，总共调查三次，共调查病历月期间，总共调查三次，共调查病历126份。份。.18查检数据总汇查检数据总汇项目项目累计次数累计次数百分比百分比健康教育不合理健康教育不合理16162929血压错记、漏记血压错记、漏记12122121护理记录不简洁护理记录不简洁11112020主诉记录错误主诉记录错误10101818首次评估错误首次评估错误3 35 5特殊体温书写错误特殊体温书写错误
13、3 35 5评估记录错误评估记录错误1 12 2.19护理文书改善前柏拉图护理文书改善前柏拉图何为改善重点：柏拉图何为改善重点：柏拉图80/20，累计达到，累计达到80时，之前的项目则为改善重点。时，之前的项目则为改善重点。.212023-1-212023-1-21启动启动PDCAPDCA的循环的循环2023-1-211 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划P
14、lanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果 =18.65-=18.65-【18.6518.6588%88%68%68%】=7.49=7.49n增幅增幅=（现状值（现状值-目标值）目标值）/现状值现状值100%100%=（18.65-7.4918.65-7.49）/18.65/18.65100%100%=59.8%=59.8%11.16.242023-1-212023-1-212023-1-21启动启动PDCAPDCA的循环的循环2023-1-211 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目
15、标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果.25护士因素年轻护士责任心不强对病情评估不全面内容缺乏针对性书写因素直接使用模板不善于运用专业术语健康教育不合理健康教育不合理过于粘贴复制，不看医嘱对年轻护士培训不够，专科知识不全面护士长监管不到位，护士书写力不够错误次数未纳入绩效扣分管理因素护士站可用电脑少，护理记录输入人员过多。质控护士次数不够其他原因一、健康教
16、育不合理鱼骨图一、健康教育不合理鱼骨图专科知识缺乏编编原原 因因李李佩佩熊熊辉辉代代林林霞霞张张娜娜刘刘丽丽萍萍周周敏敏陈陈水水桂桂王王小小平平干干芳芳芳芳刘刘露露露露总总分分号号1专科知识缺乏专科知识缺乏5553555355462年轻护士责任心不强年轻护士责任心不强3333333333303内容缺乏针对性内容缺乏针对性3115313135264对病情评估不全面对病情评估不全面5353553335405不善于运用专业术语不善于运用专业术语1313333113226直接使用模板直接使用模板1113111133167质控护士次数不够质控护士次数不够5335335553408过于粘贴复制，不看医嘱过
17、于粘贴复制，不看医嘱3113111311169错误次数未纳入绩效扣分错误次数未纳入绩效扣分11131133111610护士站可用电脑少，护理记录输入护士站可用电脑少，护理记录输入人员过多人员过多11131331111611护士长监管不到位，护士书写力不护士长监管不到位，护士书写力不够够31153131112012对年轻护士培训不够，专科知识不对年轻护士培训不够，专科知识不全面全面553553355544.27健康教育不合理健康教育不合理（要因分析柏拉图）（要因分析柏拉图）根据根据80/2080/20原则，选定排名前原则，选定排名前4 4的为要因。的为要因。.292023-1-212023-1-
18、212023-1-212023-1-21启动启动PDCAPDCA的循环的循环2023-1-211 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果.30对策拟定问问题题要要 因因对对 策策 方方 案案评评 价价提提案案人人实实 施施 计计 划划负负责责人人备备注注可可行行性性
19、经经济济性性效效益益性性得得分分选选定定健健康康教教育育不不合合理理专科知识缺乏专科知识缺乏科室进行业务学科室进行业务学习习4030301 00执执行行XXX2015.12.28-2016.1.14X XX增加各个病种的增加各个病种的健康教育模板健康教育模板22242066对病情评估不全面对病情评估不全面管床护士每天进管床护士每天进行病情询问行病情询问30302080熟悉各个药物的熟悉各个药物的副作用副作用40302494执执行行XXX2015.12.28-2016.1.14XX质控次数不够质控次数不够增加质控次数增加质控次数4240301 12执执行行XXX2015.12.28-2016.1
20、.14XX护士长每周检查护士长每周检查22242066年轻护士培训不够，年轻护士培训不够，专科知识不全面专科知识不全面安排新护士理论安排新护士理论学习学习40302494执执行行XXX2015.12.28-2016.1.14XX科室专科病例做科室专科病例做成教材成教材20222264.322023-1-212023-1-212023-1-212023-1-212023-1-21启动启动PDCAPDCA的循环的循环2023-1-211 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对
21、策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果.33 对策实施对策实施一一对策一对策名称科室进行业务学习主要原因专科知识缺乏改善前：1、新护士未加强指导 2、科室组织学习次数少对策内容：对于科室新入护士，安排层次高的或者经验老师进行带教每个月安排12次的全科护士业务学习业务学习后进行效果评价1.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：XXX实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：XX科、
22、示教室对策处置：列为科室新入护士的必学课程1.形成规范化 对策效果确认：P DA C制定高年资护士一对一的带制定高年资护士一对一的带教教确保新入护士学习的系统性确保新入护士学习的系统性及完整性及完整性.35 对策实施对策实施二二 对策二对策名称熟悉各个药物副作用主要原因对病情评估不全面改善前：1、新护士未加强指导 2、跟自身经验不足有关对策内容：1、对于科室新入护士，安排层次高的或有经验的护士带教2、要求书写护理记录时到病房询问患者的情况，并结合医师病程记录3.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：XX实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：XX
23、科、示教室对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化 对策效果确认：P DA C.37 对策实施对策实施三三对策三对策名称增加质控次数主要原因质控次数不够改善前：1、每月质控一次 2、质控内容不够全面对策内容：增加质控次数加强质控检查力度1.及时检查及时反馈给当事人并督促及时整改对策实施：负责人：XX实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：XX科、示教室对策处置：列入每月绩效考核内容1.形成制度化 对策效果确认：P DA C.39 对策实施对策实施四四对策四对策名称安排新护士理论学习主要原因年轻护士培训不够，专科知识不全面改善前：1、新护士未加强指导 2、跟自身
24、经验不足有关对策内容：1、对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教2、每个月安排12次的全科护士业务学习3、业务学习后进行效果评价4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：XX实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：XX科、示教室对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化 对策效果确认：P DA C督促的力度，并及时给予反督促的力度，并及时给予反馈馈.412023-1-212023-1-212023-1-212023-1-212023-1-212023-1-21启动启动PDCAPDCA的循环的循环2023-1-211
25、1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果.42效果确认检查次检查次数数项目项目健康教健康教育不合育不合理理血压错血压错记、漏记、漏记记护理记护理记录不简录不简洁洁主诉记主诉记录错误录错误首次评首次评估错误估错误特 殊 体特 殊 体温 书 写温 书 写错误错误评估记评估
26、记录错误录错误总总 计计1343102013222001005310010013合计合计663212121平均次平均次数数2210.670.330.670.337累计百累计百分比分比（%）28.657.271.480.985.795.2100通过通过9月到月到10月期间，总共调查三次，共调查病历月期间，总共调查三次，共调查病历126份。份。.43成果比较n =（18.65-7）/18.65*100%n =62.47%.45改善前后的直观图改善前后的直观图.46无形成果无形成果项目项目改善前改善前改善后改善后活动成长活动成长 正正负向负向总分总分 平均分平均分 总总 分分 平均分平均分品管手法品
27、管手法2023031团队精神团队精神252.5353.51头脑风暴头脑风暴181.8252.50.7沟通协调沟通协调191.9252.50.6活动信心活动信心151.5252.51责任荣誉责任荣誉181.8292.91.1.47活动前后雷达图活动前后雷达图.482023-1-212023-1-212023-1-212023-1-212023-1-212023-1-212023-1-21启动启动PDCAPDCA的循环的循环2023-1-211 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策拟定7
28、 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果.49标准化类别：类别：流程改善流程改善 提升质量提升质量 临床路径临床路径作业名称：作业名称：新进护士规范化培训标新进护士规范化培训标准化准化编号：编号：QCC-1主办部门：主办部门：XX科科一、目的一、目的为使新进人员（包括轮转护士）熟练掌握科室工作流程，能胜任每个工作为使新进人员（包括轮转护士）熟练掌握科室工作流程，能胜任每个工作岗位，能规范化操作，正确并及时提供患者所需要
29、的服务，提高患者岗位，能规范化操作，正确并及时提供患者所需要的服务，提高患者满意度。满意度。二、使用范围二、使用范围内三科所有护理工作人员内三科所有护理工作人员三、说明三、说明（一）操作流程（一）操作流程.50类别：流程改善 提升质量 临床路径作业名称：新进护士规范化培训标准化编号：QCC-1主办部门：内三科（一）操作流程（一）操作流程 1、新进人员到岗、新进人员到岗 2、护理部岗前培训、护理部岗前培训 3、科室理论、操作培训、科室理论、操作培训 4、电脑操作培训、电脑操作培训 5、白班、夜班工作培训、白班、夜班工作培训6、考核、考核7、新进人员上岗、新进人员上岗不合格不合格合格合格.51类别
30、：流程改善 提升质量 临床路径作业名称：新进护士规范化培训标准化编号：QCC-1主办部门：内三科内容1、新进人员到岗 护理部按照人事规定，安排新进人员进行岗前培训。2、护理部岗前培训 由护理部人员选定老师进行下科室前，对医院环境、规模、注意事项进行系统化培训。3、科室理论、操作培训 由护士长对新进人员安排带教老师，并进行科室内部理论与操作的培训。4、电脑操作培训 由护士长安排排班，由主班带教，进行电脑操作培训。5、白班、夜班工作培训 由护士长排班，跟带教老师同时上下班，熟悉并掌握各班职责。6、考核 培训结束，由护士长对新进人员进行考核（分理论和操作两项），并将成绩记入新进人员培训表。7、新进人
31、员上岗 考核合格者上岗，不合格者根据考核情况继续参加培训。注意事项无附则1、实施日期 新进人员规范化标准化于2015年4月1日正式全面实施。2、修订依据 若工作流程有所变动，则本标准随时修正修订次数：核定XXX审核XX主办人修订日期：制定日期；.522023-1-212023-1-212023-1-212023-1-212023-1-212023-1-212023-1-212023-1-21启动启动PDCAPDCA的循环的循环2023-1-211 1、主题选定、主题选定2 2、活动计划拟定、活动计划拟定3 3、现状把握、现状把握4 4、目标设定、目标设定5 5、解析、解析6 6、对策拟定、对策
32、拟定7 7、对策实施与检讨、对策实施与检讨8 8、效果确认、效果确认9 9、标准化、标准化1010检讨与改进检讨与改进计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认确认CheckCheck处置处置ActionAction无效果定期检查追踪标准化措施的遵守情况定期核查是否有维持预期的效果.54检讨与改进检讨与改进活动项目活动项目优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定主题选定紧贴临床，从目前临床存在紧贴临床，从目前临床存在的问题中抓住重点的问题中抓住重点与与5S5S共同进行共同进行活动计划拟定活动计划拟定详细、明确、及时详细、明确、及时下次能更好的根据圈员能力进行特定工下次能更好的根据
33、圈员能力进行特定工作安排作安排现状把握现状把握客观、准确、及时客观、准确、及时对新来的护士进行多次培训对新来的护士进行多次培训目标设定目标设定与护理文书持续质量改进一与护理文书持续质量改进一致致发挥圈员能力，挑战更高目标发挥圈员能力，挑战更高目标解析解析善用善用QCCQCC各种手法详尽的进各种手法详尽的进行分析行分析头脑风暴与临床实际更好的结合头脑风暴与临床实际更好的结合对策拟定对策拟定周密、个体化周密、个体化新来的和责任心不强的护士会出现反复新来的和责任心不强的护士会出现反复对策实施与检讨对策实施与检讨能掌握对策要点能掌握对策要点今后将更严格确实保持各项政策的实施，今后将更严格确实保持各项政
34、策的实施，让改善更能落实让改善更能落实效果确认效果确认认真收集数据认真收集数据完善确保数据收集准确性制度完善确保数据收集准确性制度标准化标准化简易可行，使之成为常态化简易可行，使之成为常态化工作工作每项标准不断进行，使之更安每项标准不断进行，使之更安全全遗留问题遗留问题护理文书书写虽较之前有好转，但仍然会出现反复的情况，有待圈护理文书书写虽较之前有好转，但仍然会出现反复的情况，有待圈员继续努力员继续努力极性和协作性，现在我们可以灵活极性和协作性，现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中的运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种困难和问题。遇到的各种困难和问题。.56下期活动计划下期活动计划主题评价题目主题评价题目上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定提高患者健康健提高患者健康健康教育的成效康教育的成效25162516822提高留置针穿刺提高留置针穿刺成功率成功率15151516615提高住院病人手提高住院病人手腕带佩戴率腕带佩戴率15131523663提高护理文书书提高护理文书书写质量写质量25232525981提高出院病人的提高出院病人的健康宣教健康宣教16151513596降低压疮风险发降低压疮风险发生率生率19171315644.57
