1、n剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSPCSP）是指受精卵着床于前次剖宫）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的产子宫切口瘢痕处的1 1种异位妊种异位妊娠，是娠，是1 1个限时定义，仅限于早个限时定义，仅限于早孕期（孕期（1212周）。周）。n孕孕1212周以后的中孕期周以后的中孕期CSPCSP则诊断为则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘，如并发有胎盘前置，则诊断为前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态胎盘前置状态”。n到了
2、中晚孕期则为胎盘植入及前到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘。由于胎盘。由于CSPCSP可以造成清宫手术可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视至生命，已引起临床上的高度重视。nCSPCSP的发生率为的发生率为1 12 216-12 216-11 8001 800，占有剖宫产史妇女的占有剖宫产史妇女的1.15%1.15%，占有前次，占有前次剖宫产史妇女异位
3、妊娠的剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%6.1%。目前。目前，CSP CSP 的发病机制尚不清楚，对的发病机制尚不清楚，对CSPCSP的的诊断与治疗在国内外均无统一的标准诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。乏大样本量的随机对照研究。n鉴于鉴于CSPCSP发生率逐渐升高及其所引起的严重发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对并发症，以及近几年对CSPCSP诊治经验的积累诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合及大量的临床研究结果，有必要结合20122012年中华医学会计划生育学分会制定的年中华医学会
4、计划生育学分会制定的“CSPCSP诊治共识诊治共识”，改进并形成我国关于，改进并形成我国关于CSPCSP诊治诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕针对的是孕1212周内的早孕期周内的早孕期CSPCSP。n临床表现临床表现 CSPCSP早孕期无特异早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等。量流血、轻微下腹痛等。n诊断诊断nCSPCSP的诊断方法首选超声检查，特的诊断方法首选超声检查，特别是经
5、阴道和经腹超声联合使用，别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。及膀胱的关系。n典型的超声表现为：典型的超声表现为：n（1 1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；囊；n（2 2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；娠囊内可见胎芽或胎心搏动；n（3 3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与）子宫前壁肌层连续性中断，妊
6、娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失。n典型的超声表现为：典型的超声表现为：n4 4）彩色多普勒血流显像（）彩色多普勒血流显像（CDFICDFI）显示妊娠）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行时，可进行MRIMRI检查。检查。MRIMRI检查矢状面及横检查矢状面及横断面的断面的T1T1、T2T2加权连续扫描均能清晰地显加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但
7、因为费用较昂贵，所以围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRIMRI检查不作为首选的诊断方法。检查不作为首选的诊断方法。n血清血清-hCG-hCG对于对于CSPCSP的诊断并无特的诊断并无特异性，有胎心的异性，有胎心的CSP CSP 血清血清-hCG-hCG 水平可以高过水平可以高过100 000 U/L100 000 U/L。对于。对于异常升高的异常升高的-hCG-hCG也要警惕是否合也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。并妊娠滋养细胞肿瘤。-hCG-hCG在治在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。重要。n分型分型n根据超声检查显示的着床于子宫根据超声检查显示的
8、着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型。此分型方法有层的厚度进行分型。此分型方法有利于临床的实际操作。利于临床的实际操作。n 型：型：n（1 1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；n（2 2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；n（3 3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 mm3 mm；n（4 4）CDF
9、ICDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。流）。n 型：型：n（1 1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；n（2 2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；n（3 3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 3 mmmm；n（4 4）CDFICDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。流）。n型：型：n（1 1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并）妊
10、娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；向膀胱方向外凸；n（2 2）宫腔及子宫颈管内空虚；）宫腔及子宫颈管内空虚；n（3 3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度、甚或缺失，厚度3 mm3 mm；n（4 4）CDFICDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。阻血流）。n 其中，其中，型中还有型中还有1 1种特殊的超声表现种特殊的超声表现CSPCSP，即包，即包块型，其声像图的特点：块型，其声像图的特点：n（1 1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；
11、包块向膀胱方向隆起性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；n（2 2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失失n（3 3）CDFICDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于血流信号。包块型多见于CSP CSP 流产后（如药物流流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。出血所致。n这种分型方法有别于这种分型方法有别于20002000年年VialVial等
12、的两分法（内生型和外生型）。等的两分法（内生型和外生型）。后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型程度和妊娠囊的生长方向进行分型，缺乏用于指导临床治疗的可以依，缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标，不利于实际据的数据及定量指标，不利于实际操作。操作。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。孕周越小，-hCG水平越低，成功率越高。对于异常升高的-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。CSP，再次妊娠面临着种种风险，特别是
13、再次CSP。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。临床表现CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等。4）彩色多普勒血流显像（CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。如果术后每次-hCG下降幅度不满意（即6cm者则不宜选择经阴道手术。子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。有出血高风险时可在手术前进
14、行预处理，如MTX治疗或UAE。文献报道，对型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术，取得了一定的效果，但缺乏更多的临床数据，同时，宫腔镜对施术者要求高，术中如联合超声监视，可降低手术并发症的风险。（2）注意事项：型、型CSP以及孕周8周的型CSP均应先预防性行UAE后，再行超声监视下清宫手术。CSP的发生率为1 2216-1 1800，占有剖宫产史妇女的1.子宫动脉栓塞术（UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。（3）建议在UAE后72h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。n 鉴别诊断鉴别诊断 n 1.1.子宫颈妊娠：为
15、妊娠囊着床于子宫颈管内，子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑者有剖宫产
16、史，应高度怀疑CSPCSP。n 鉴别诊断鉴别诊断 n 2.2.宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次
17、囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。n n 鉴别诊断鉴别诊断 n 3.3.妊娠滋养细胞肿瘤：妊娠滋养细胞肿瘤：CSPCSP清宫不全或不全流产后残留的清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号
18、等，易误诊低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSPCSP有明确的剖宫产史，常常有有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血瘢痕关系密切，且血-hCG-hCG 水平通常不会很高，很少超水平通常不会很高，很少超过过100 000 U/L100 000 U/L。结合病史和辅助检查，应首先考虑。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSPCSP的的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。n n治疗治疗n早
19、孕期早孕期CSPCSP作为作为1 1种特殊类型的种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊异位妊娠，诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。断，早终止，早清除。n n 治疗治疗n 早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除早行超声检查排除CSPCSP。一旦诊断为。一旦诊断为CSPCSP应给出终应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎
20、盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。署知情同意书。n治疗治疗n终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（动脉栓塞术（UAE)UAE)是用于辅助治疗是用于辅助治疗CSPCSP的重的重要手段，与药
21、物治疗或手术治疗联合可更要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理有效地处理CSPCSP。n（一）药物治疗（一）药物治疗n 目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（MTXMTX），），MTX MTX 治治疗早孕期疗早孕期CSP CSP 的适应证：的适应证：n 1.1.生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。n 2.2.不愿意或不适合手术治疗的早孕期不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSPCSP患者。孕周越小患者。孕周越小，-hCG-hCG水平越低，成功率越高。水平越低，成功率越高。n 3.3.型和型和型型CSPCSP患者在
22、行清宫手术或患者在行清宫手术或CSPCSP妊娠物清除手妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。出血的风险。n 4.4.手术治疗后血手术治疗后血-hCG-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用合再次手术的患者，可采用MTX MTX 保守治疗。保守治疗。n（一）药物治疗（一）药物治疗n 美国食品药品管理局（美国食品药品管理局（FDAFDA）关于单剂量）关于单剂量MTXMTX治疗治疗异位妊娠的标准是否适合异位妊娠的标准是否适合CSPCSP，目前尚无很好的，目前尚无很好的
23、循证医学证据。临床中，有循证医学证据。临床中，有MTXMTX联合联合UAEUAE（MTX25 MTX25 mgmg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50 mg50 mg）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（252550 50 mgmg）、或全身单剂量注射）、或全身单剂量注射MTXMTX（50 mg/m250 mg/m2）等方）等方案治疗案治疗CSPCSP。研究结果显示，无论单独应用。研究结果显示，无论单独应用MTX MTX 或联合或联合UAEUAE，治疗，治疗CSPCSP具有一定的效果，但治疗总具有一定的效果，但治疗总时间长，
24、并且有治疗失败的可能，成功率在时间长，并且有治疗失败的可能，成功率在71%71%83%83%。n（一）药物治疗（一）药物治疗n MTXMTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血的变化，定期检测血-hCG-hCG水平，以了解治疗效水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意（每周检测果。如治疗效果满意（每周检测1 1次，每次次，每次-hCGhCG下降幅度下降幅度15%15%，可视为
25、有效），则血流明显，可视为有效），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如血减少甚至消失，包块明显缩小。如血-hCG-hCG 下下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对患者对MTXMTX治疗反应差，可治疗反应差，可1 1周后增加药物治疗次周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法。数，或改变治疗方法。n（一）药物治疗（一）药物治疗n应用应用MTXMTX保守治疗的保守治疗的CSPCSP患者，在血患者，在血-hCGhCG下降至下降至50 U/L50 U/L或正常后可在或正常后可在B B超监超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减护下行清宫手术以缩短治疗时间
26、，减少大出血的风险。单纯药物治疗不作少大出血的风险。单纯药物治疗不作为治疗为治疗CSPCSP的首选方案。的首选方案。（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。（3）建议在UAE后72h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。其中，型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性UAE。（2）建
27、议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径13mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。阴道操作空间小，对于妊娠周数超过10周或包块直径6cm者则不宜选择经阴道手术。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（12周）。术后超声的随访建议每月1次，直至血-hCG恢复正常。子宫动脉栓塞术（UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。（2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直
28、径13mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。子宫瘢痕处菲薄的瘢痕组织应尽量切除，保证对合的上下缘有正常的子宫肌层，缝合时应仔细对合，严密止血，尽可能双层缝合。手术方式可以通过开腹、腹腔镜，也有报道可经阴道完成，手术者可根据患者的情况及自身的手术技术水平选择合适的手术途径。研究结果显示，无论单独应用MTX或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能，成功率在71%83%。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。文献报道，对型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术，取得了一定的效果，但缺乏更多的临床数据，同时，宫腔镜对施术者
29、要求高，术中如联合超声监视，可降低手术并发症的风险。133kPa）清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；n（二）（二）UAEUAEn1.1.适应证适应证:n（1 1）用于）用于CSPCSP终止妊娠的手术时或自然流终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；产时发生大出血需要紧急止血；n（2 2）型和型和型型CSPCSP，包块型血液供应丰，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行富者，手术前预处理行UAEUAE，以减少清宫手，以减少清宫手术或术或CSPCSP妊娠物清除手术中的出血风险。妊娠物清除手术中的出血风险。n（二）（二）UAEUAEn 2.2.注意事项：注意事项：n（1 1）
30、剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAEUAE较其他较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。降。n（2 2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1 13 mm3 mm），栓塞），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。动脉前干。n（3 3）建议在）建议在UAEUAE后后72 h72 h内完
31、成清除内完成清除CSPCSP妊娠物的手术清除妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。n（三）手术治疗（三）手术治疗n 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除
32、术是在紧急情况下为挽救患者生命或。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。途径。选择各种手术治疗方法需依据分型、选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如行预处理，如MTX MTX 治疗或治疗或UAEUAE。现就各。现就各种手术方法的适应证及注意事项具体种手术方法的适应证及注意事项具体阐述如下。阐述如下。（1 1）适应证：生命体征平稳，孕周）适应证：生命体征平稳，孕周88周的周
33、的型型CSPCSP。型、型、型型CSPCSP以以及孕周及孕周8 8周的周的型型CSPCSP如行清宫手如行清宫手术前需进行术前预处理，如术前需进行术前预处理，如UAEUAE或或MTXMTX治疗，以减少术中出血。治疗，以减少术中出血。n（2 2）注意事项：清宫时应先吸除子宫中上）注意事项：清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力（娠囊，之后以较小的压力（200200300 mmHg300 mmHg；1 mmHg1 mmHg0.133 kPa0.133 kPa）清理前次剖宫产子）清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织
34、；尽量宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮，尤其是过度搔刮。避免搔刮，尤其是过度搔刮。（2 2）注意事项：）注意事项：对于孕周对于孕周815%，可视为有效），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。CSP的发生率为1 2216-1 1800，占有剖宫产史妇女的1.生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。对于型，特别是型中的包块型CSP，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫手术风险较大，发生残留、出血的风险均增加，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形
35、，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX治疗或UAE。（2）注意事项：清除子宫瘢痕处妊娠物后，应全面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。4）彩色多普勒血流显像（CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。（3）妊娠囊与膀
36、胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度3mm；子宫动脉栓塞术（UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。血清-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP血清-hCG水平可以高过100000U/L。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。对于异常升高的-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。如血-hCG下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对MTX治
37、疗反应差，可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法。n手术目的是清除妊娠物的同时，切除手术目的是清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补术，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常术，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构。手术方式可以通过开腹的解剖结构。手术方式可以通过开腹、腹腔镜，也有报道可经阴道完成，、腹腔镜，也有报道可经阴道完成，手术者可根据患者的情况及自身的手手术者可根据患者的情况及自身的手术技术水平选择合适的手术途径。术技术水平选择合适的手术途径。n（1 1）适应证：）适应证：型和型和型型CSPCSP，特别是，特别是型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层
38、菲薄型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性出血的风险，可行预防性UAEUAE。也可预备。也可预备UAEUAE，术中如有难以控制的出血，迅速行宫，术中如有难以控制的出血，迅速行宫腔填塞后及时行腔填塞后及时行UAEUAE，或结扎髂内动脉。如，或结扎髂内动脉。如无条件行无条件行UAEUAE，术中发生无法控制的大出血，术中发生无法控制的大出血危及生命时，可行子宫切除术。危及生命时，可行子宫切除术。n（2 2）注意事项：清除子宫瘢痕处妊娠物后
39、，应）注意事项：清除子宫瘢痕处妊娠物后，应全面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。子全面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。子宫瘢痕处菲薄的瘢痕组织应尽量切除，保证对合宫瘢痕处菲薄的瘢痕组织应尽量切除，保证对合的上下缘有正常的子宫肌层，缝合时应仔细对合的上下缘有正常的子宫肌层，缝合时应仔细对合，严密止血，尽可能双层缝合。术中注意分离膀，严密止血，尽可能双层缝合。术中注意分离膀胱子宫颈间隙，如子宫前壁与前腹壁粘连，子宫胱子宫颈间隙，如子宫前壁与前腹壁粘连，子宫下拉困难时，可辅助腹腔镜下子宫前壁粘连松解下拉困难时，可辅助腹腔镜下子宫前壁粘连松解术。尽管经阴道途径可完成妊娠物清除术及子宫术。尽管经阴
40、道途径可完成妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，但要求术者有丰富的经阴道手术的瘢痕修补术，但要求术者有丰富的经阴道手术的经验。阴道操作空间小，对于妊娠周数超过经验。阴道操作空间小，对于妊娠周数超过10 10 周或包块直径周或包块直径6 cm6 cm者则不宜选择经阴道手术。者则不宜选择经阴道手术。n（2 2）注意事项：术后每周监测）注意事项：术后每周监测1 1次血次血-hCG-hCG下降下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（3 34 4周）。如果术后每次周）。如果术后每次-hCG-hCG下降幅度不满下降幅度不满意（即意（即15%15%），或下降至某个
41、水平波动，或术后），或下降至某个水平波动，或术后4 4周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干预。部分患者在清果等以决定是否需要进一步干预。部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，如现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。术后超声的随用止血药物，而非再次手术治疗。术后超声的随访建议每月访建议每月1 1次，直至血次，直至血
42、-hCG-hCG恢复正常。恢复正常。n6 6治疗后的生育管理治疗后的生育管理nCSPCSP，再次妊娠面临着种种风险，特别是再，再次妊娠面临着种种风险，特别是再次次CSPCSP。所以，对于无生育要求的妇女，推。所以，对于无生育要求的妇女，推荐使用长期且有效的避孕方法，以避免荐使用长期且有效的避孕方法，以避免CSPCSP的发生。所有的避孕方法均适用，根据患的发生。所有的避孕方法均适用，根据患者的生育要求可选择：复方短效口服避孕者的生育要求可选择：复方短效口服避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管结扎术等。环、输卵管结扎术等。n6 6治疗后的生育管理治
43、疗后的生育管理n瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引情况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免宫内节育器嵌入子导下进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。对于有生育要求的宫瘢痕的缺损处。对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生知再次妊娠有发生CSPCSP、胎盘植入、晚、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。孕期子宫破裂的风险。n剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSPCSP）是指受精卵着床于前次剖宫）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的产子宫切口瘢痕处的1
44、 1种异位妊种异位妊娠，是娠，是1 1个限时定义，仅限于早个限时定义，仅限于早孕期（孕期（1212周）。周）。n孕孕1212周以后的中孕期周以后的中孕期CSPCSP则诊断为则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘，如并发有胎盘前置，则诊断为前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态胎盘前置状态”。nCSPCSP的发生率为的发生率为1 12 216-12 216-11 8001 800，占有剖宫产史妇女的占有剖宫产史妇女的1.15%1.15%，占有前次，
45、占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%6.1%。目前。目前，CSP CSP 的发病机制尚不清楚，对的发病机制尚不清楚，对CSPCSP的的诊断与治疗在国内外均无统一的标准诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。乏大样本量的随机对照研究。n血清血清-hCG-hCG对于对于CSPCSP的诊断并无特的诊断并无特异性，有胎心的异性，有胎心的CSP CSP 血清血清-hCG-hCG 水平可以高过水平可以高过100 000 U/L100 000 U/L。对于。对于异常升高的异常升高的-hCG-hCG也要警
46、惕是否合也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。并妊娠滋养细胞肿瘤。-hCG-hCG在治在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。重要。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。（1）适应证：生命体征平稳，孕周15%，可视为有效），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型，缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标，不利于实际操作。（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；如发生术中出血多
47、时，可使用缩宫素静脉或子宫颈局部注射促进子宫收缩，也可使用球囊压迫子宫下段瘢痕处，或使用前列腺素制剂直肠放置等紧急处理，必要时行UAE止血。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。文献报道，对型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术，取得了一定的效果，但缺乏更多的临床数据，同时，宫腔镜对施术者要求高，术中如联合超声监视，可降低手术并发症的风险。15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.如治疗效果满意（每周检测1次，每次-hCG下降幅度15%，可视为有效），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如果术后每次-hCG下降幅度不满意（即15%），或下降至某个水平波动，或术后4周仍未
48、恢复正常，则需结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干预。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。手术方式可以通过开腹、腹腔镜，也有报道可经阴道完成，手术者可根据患者的情况及自身的手术技术水平选择合适的手术途径。手术目的是清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补术，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。4）彩色多普勒血流显像（CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。（1
49、）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；（1）适应证：型和型CSP，特别是型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。如清宫后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。对于异常升高的-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。如清宫后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。（2）注意事项：清除子宫瘢痕处妊娠物后，应全面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠，诊治原
50、则是：早诊断，早终止，早清除。术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性UAE。（3）建议在UAE后72h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。n（2 2）注意事项：术后每周监测）注意事项：术后每周监测1 1次血次血-hCG-hCG下降下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（3 34 4周）。如果术后每次周）。如果术后每次-hCG-hCG下降幅度不满下降幅度不满意（即意（即15%15%），或下降至某个水平波动，或术后），或下降至某个水平波动，或术后4 4周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结周仍未恢复正常，则需结
