1、内容提要内容提要o 一、概述o 二、癌痛的评估o 三、癌痛治疗一、概述一、概述癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状o 定义：癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。o 发生率：晚期癌症患者的疼痛发生率约50%60%，其中1/3为中度疼痛。o 重视癌症疼痛治疗的意义：对病人给予减轻疼痛为主的姑息治疗，对家属给予安慰，改善病人及家属的生活质量，对医护人员提高综合处理及人文关怀的能力。癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状o 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上o 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨n新诊断的癌症患者约25%出现疼痛
2、n接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛n70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛癌痛是慢性疼痛o 癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量o 癌痛多为慢性疼痛o 晚期癌痛受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%
3、与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌痛对癌症患者的影响o 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨o 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展n 影响睡眠n 食欲下降n 免疫力下降o 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病o 导致患者自杀的重要原因之一癌痛控制目标o WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作n在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位n癌症的早期一般无疼痛，一旦出现疼痛，往往已向周围侵犯，甚至进入晚期，治疗原发病灶很困难，将症状治疗放在首位，以期达到无痛状态，提高生活质量。医
4、务工作者观念不正确，疼痛重视不够临床分类：强阿片药物，弱阿片药物影响癌痛控制的主要障碍误认为接受阿片类药物是吸毒，是医生放弃治疗减少阿片类镇痛药用药量及不良反应5-5mg q2-4h癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移医务工作者观念不正确，疼痛重视不够数字分级法(NRS)癌痛治疗的最终目标是什么？发生率：晚期癌症患者的疼痛发生率约50%60%，其中1/3为中度疼痛。对待晚期癌症病人的态度NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤阿片类药虽有多种药物供选择，但吗啡仍是标准的供其他药物类比的强效镇痛药。第二阶
5、梯代表药为可待因很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状日常能自由活动，生活质量恢复正常非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛列入第五大生命指征o 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态影响癌痛治疗的因素医务人员1WHO癌症三阶梯止痛治疗原则重视癌症疼痛治疗的意义：对病人给予减轻疼痛为主的姑息治疗，对家属给予安慰，改善病人及家属的生活质量，对医护人员提高综合处理及人文关怀的能力。新诊断的癌症患者约25%出现疼痛3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用
6、止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作疼痛可缓解，90%以上可完全缓解疼痛应控制满意，并尽早使用定义：癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。疼痛发作，需要服止痛药癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展阻断疼痛向中枢传导的路径激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力癌症的早期一般无疼痛，一旦出现疼痛，往往已向周围
7、侵犯，甚至进入晚期，治疗原发病灶很困难，将症状治疗放在首位，以期达到无痛状态，提高生活质量。以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”导致患者自杀的重要原因之一影响癌痛控制的主要障碍 医务工作者观念不正确，疼痛重视不够 患者及家属教育不普及 医药管理部门政策落实不到位，管理不合理影响癌痛治疗的因素医务人员1o 不重视癌痛治疗o 癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法o 镇痛药物和辅助药物知识不足影响癌痛治疗的因素医务人员2对镇痛药物、辅助药物知识不足o选择药物不合理o对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足o用药时机及制定方案盲目o不熟悉政策，过度担心滥用及流弊o误认为非阿片类药物更安全o不够重视非
8、阿片类药物不良反应o误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者o误认为度冷丁是首选强效镇痛药o过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制o对镇痛辅助用药认识不足影响癌痛治疗的因素药品供应及管理o 镇痛药品种不全，不能充分满足临床需要o 患者获取阿片类药物不够方便o 镇痛药品费用较高，难以承受长期治疗o 部分镇痛药未列入基本保险用药o 过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药影响癌痛治疗的因素患者及家属o 缺乏癌痛治疗知识o 担心阿片类药物成瘾、不良反应等 吸毒？成瘾？精神异常？“过早”用阿片今后无法控制疼痛？用阿片类药物意味接近死亡？o 担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力o 拒绝承认病情，不愿叙述疼
9、痛及不愿接受镇痛治疗o 误认为接受阿片类药物是吸毒，是医生放弃治疗o 不愿告诉医生止痛治疗无效o 宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 按阶梯给药 口服及无创途径给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节按阶梯给药 o选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯o不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物o第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药
10、为可待因 第一、二阶梯用药有天花板效应 o以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”现在强调选择药物的原则是达到最大的镇痛效应，最小的副作用，最好的功能，最高的生活质量。口服或无创给药o是主要的、首选的给药途径o简单、经济、易于接受o稳定的血药浓度o与静脉注射同样有效o更易于调整剂量、更有自主性o不易成瘾、不易耐药按时给药 o 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛o 而不是按需给药o 保证疼痛连续缓解现在更主张对持续性疼痛给与控缓释药物，对暴发性疼痛临时加用起效快，作用强的速释药物。镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间
11、疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案给药不仅要按时，还应足量。小量分次逐渐增量的给药方式不足取。凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法数字评估法的疼痛强度3或达到0癌症疼痛治疗的主要目的基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作，也徒劳无益道德观念上的错误不够重视非阿片类药物不良反应影响癌痛控制的主要障碍给药不仅要按时，还应足量。过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药新诊断的癌症患者约25%出现疼痛不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛口服控缓释阿片TIME原则：要
12、增加每次剂量对待晚期癌症病人的态度缓解按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯定义：癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。个体化给药 o 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量o 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量o 按阶梯给药法并非一成不变，对一个就诊时就呈剧烈疼痛的患者，应立即给予强效镇痛药物o 骨转移性疼痛、神经病理性疼痛在用阿片类药同时，根据患者疼痛原因加用辅助药物注意具体细节o 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应o 目的：患者获得
13、最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效o 80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解o 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除树立正确观念是成功推行WHO三阶梯止痛原则的关键对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法过去(错误的)现在（正确的）基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作，也徒劳无益道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高Q
14、OL应提高道德观念和精神文明要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解疼痛可缓解，90%以上可完全缓解疼痛应控制满意，并尽早使用科学评估疼痛是规范化治疗的关键癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步二、癌痛的评估二、癌痛的评估疼痛评估的原则o相信患者的主诉o询集全面、详细的疼痛病史o注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素o仔细的体格检查o评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容o 疼痛部位及范围o 疼痛性质o 疼痛程度o 疼痛发作的相关因素o 疼痛对生活质量的影响o 疼痛治疗史
15、“过早”用阿片今后无法控制疼痛？用阿片类药物意味接近死亡？手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法评估疼痛程度的分级法(3)医务工作者观念不正确，疼痛重视不够发生率：晚期癌症患者的疼痛发生率约50%60%，其中1/3为中度疼痛。衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血第一、二阶梯用药有天花板效应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效围神经病变影响癌痛治疗的因素药品供应及管理
16、对镇痛药物、辅助药物知识不足影响癌痛治疗的因素医务人员1解救量当日总固定量的10%突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释癌痛评估方法o 疼痛强度评估n 数字分级法（NRS）n 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）n 目测模拟法（VAS）n 脸谱法（Wong-Baker脸）辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯更易于调整剂量、更有自主性5-5mg q2-4h影响癌痛治疗的因素患者及家属依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作，也徒劳无益道德观念上的错误个别敏感个体可致急性肾衰数字评估法的疼痛强度3或达到0疼痛列入第五大生命指征非阿
17、片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明镇痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状是主要的、首选的给药途径接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛影响癌痛治疗的因素药品供应及管理恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h阿片类药虽有多种药物供选择，但吗啡仍是标准的供其他药物类比的强效镇痛药。评估疼痛程度的分级法(1)o简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠
18、受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法(2)o视觉模拟法(VAS、划线法)无痛最痛评估疼痛程度的分级法(3)o数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛0123456789107岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛控制疼痛的标准-3-3标准o 数字评估法的疼痛强度3或达到0o 24小时疼痛危象次数3o 24小时内需要解救药物次数3o 阿片类剂量滴定时间
19、最好在2-3天完成不需增加给药次数,疼痛评分在7-10分可以按50-100%增加。数字评估法的疼痛强度3或达到0镇痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量晚期癌痛受多方面因素影响评估疼痛程度的分级法(3)认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解是主要的、首选的给药途径注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）影响癌痛治疗的因素医务人员1晚期癌痛受多方面因素影响影响癌痛治疗的因素医务人员2WHO癌症三阶梯止痛治疗原则发生率：晚期癌症患者的疼痛发生率约50%60%，其中1/3为中度
20、疼痛。数字分级法(NRS)以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗最大限度地提高生活质量癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分三、癌痛治疗三、癌痛治疗思想观念的转变是治疗癌痛的基本前提o 癌痛能否被完全控制？o 癌痛治疗的最终目标是什么？o 是医生和患者及家属都需要转变的观念o 要求止痛是病人的权利o 为病人减轻痛苦是医生应尽的责任和必须承担的义务癌症疼痛治疗的主要目的o 持续有效地消除疼痛o 降低药物的不良反应o 将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；o 最大限度地提高生活质量癌痛治疗的最
21、终目标o 疼痛完全消失，持续无痛，白天能安静休息，夜间能平稳入睡o 日常能自由活动，生活质量恢复正常o 晚期肿瘤病人能在平静和尊严中去世癌痛的规范化治疗 Good Pain Managemento 定义n按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗o 原则n早期、持续、有效地消除疼痛n限制药物的不良反应n对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低n最大限度地提高生活质量癌痛治疗的基本思路o 去除疼痛的来源o 改变中枢对疼痛的感受o 改变疼痛向中枢的传导o 阻断疼痛向中枢传导的路径常见癌痛治疗方法o 针对肿瘤病因的治疗：手术、化疗、放疗等方法，使肿瘤体积缩小，减轻疼痛，o 镇痛药
22、物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果o 其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法常见癌痛治疗方法镇痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法止痛药物的选择与用药步骤o 第一步：选镇痛药物（非甾体类、阿片类、或复方制剂）o 第二步：选用辅助药物止痛药物分类o 非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）n 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递o 阿片类药物n 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（）（）NSAIDs过
23、度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药影响癌痛治疗的因素患者及家属第二阶梯代表药为可待因24小时疼痛危象次数3对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨重视癌症疼痛治疗的意义：对病人给予减轻疼痛为主的姑息治疗，对家属给予安慰，改善病人及家属的生活质量，对医护人员提高综合处理及人文关怀的能力。思想观念的转变是治疗癌痛的基本前提简易疼痛强度分级法(VRS)改善终末期癌症患者其他症状数字评估法的疼痛强度3或达到0非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）骨关节炎、
24、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等数字评估法的疼痛强度3或达到0剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯思想观念的转变是治疗癌痛的基本前提不愿告诉医生止痛治疗无效一、概述癌症疼痛治疗现状大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见非阿片类药物o 非阿片类药物：n NSAIDs癌痛治疗基础用药n 解热、止痛及抗炎作用n 无耐药性和依赖性n 有剂量极限性（天花板效应）n 如近限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物非甾体抗炎药不良反应o 血液系统：COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血o 胃肠道反应：前列
25、腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血o 对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰o 肝功能的影响：长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变o 老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升o COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血阿片类药物分类o 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物o 按对受体的作用分类：n 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因n 部分激动剂：丁丙诺菲n 拮抗剂：纳络酮弱阿片类药和强阿片类药是两类不同的药，弱阿片类药，增加剂量不会变成强阿片类药。阿片类
26、药物o阿片类药物：n 癌痛治疗基础用药n 供选择种类多、剂型也多n 无剂量极限性（无天花板效应）n 剂量滴定个体差异明显n 首选无创途径给药阿片类药虽无封顶作用，现在强调区分疼痛性质，注重多模式的联合镇痛。阿片类药物使用的注意事项o 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用o 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程o 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）o 即释吗啡滴定方案：n第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4hn第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即
27、q4h）解救量当日总固定量的10%n依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡阿片类药虽有多种药物供选择，但吗啡仍是标准的供其他药物类比的强效镇痛药。o 控释吗啡滴定方案：n第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4hn第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量当日总固定量的10%n依法逐日调整剂量至疼痛2阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）口服控缓释阿片TIME原则：Titrate 如有必要，24-36小小时剂量滴定一次Increase 如有必要，每次剂量增加25%-50%；不；不需增加给药次数,疼痛评分
28、在7-10分可以按50-100%增加。高剂量阿片类转换，应在此基础上减50-70%。Manage 突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释 阿片类药物Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量阿片类药物剂量换算表 药物口服非胃肠给药 等效剂量 吗啡30mg10mg非胃肠道：口服1:3 可待因200mg130mg非胃肠道：口服1:1.2吗啡:可待因1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮1:0.5（口服）芬太尼透皮贴剂25g/h芬太尼透皮贴剂g/hq72h剂量1/2X口服吗啡mg/d剂量10mg辅助药物的使用o辅助用药：n 辅助镇痛作用，
29、适于三阶梯治疗任一阶梯n 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应n 改善终末期癌症患者其他症状n 显效多缓慢（除皮质醇类外）n 缺乏统一用药标准辅助药物类型o 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿o 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效o 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠o NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效o 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效视觉模拟法(VAS、划线法)“过早”用阿片今后无法控制疼痛？用阿片类药物意味接近死亡？疼痛列入第五大生命指征控制疼痛的标准-3-3标准COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血吸毒？成瘾？精神异常？应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能
30、提高QOL应提高道德观念和精神文明更易于调整剂量、更有自主性以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，随着用药时间的延长，患者逐渐适应，镇痛效果和副作用均减弱，不得不提高剂量以恢复原镇痛水平，这是的副作用减弱有利于继续用药。担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量晚期癌痛受多方面因素影响重视癌症疼痛治疗的意义：对病人给予减轻疼痛为主的姑息治疗，对家属给予安慰，改善病人及家属的生活质量，对医护人员提高综合处理及人文关怀的能力。更易于调整剂量、更有自主性担心阿片类药物成瘾、不良
31、反应等WHO癌症三阶梯止痛治疗原则关于阿片类药“成瘾性”的几个问题耐药性o 定义：阿片类药短期内重复应用，药效下降，作用时间缩短，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果，称为产生了耐药性。o 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，随着用药时间的延长，患者逐渐适应，镇痛效果和副作用均减弱，不得不提高剂量以恢复原镇痛水平，这是的副作用减弱有利于继续用药。躯体依赖o躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状o很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状o身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成 瘾(心理依赖)o 定义：停用阿片类药物后出现戒断
32、症状者如烦躁不安、肌肉震颤、腹痛、呕吐、流涎、出汗及失眠等称为成瘾。o 其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用o 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因o 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见o 口服或经皮肤给药，血药浓度仅能稳定在有效镇痛范围内，一般不会到达毒性区域而出现欣快感与嗜睡等毒性症状，故成瘾的可能性极小。一、概述一、概述癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状o 定义：癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。o
33、发生率：晚期癌症患者的疼痛发生率约50%60%，其中1/3为中度疼痛。o 重视癌症疼痛治疗的意义：对病人给予减轻疼痛为主的姑息治疗，对家属给予安慰，改善病人及家属的生活质量，对医护人员提高综合处理及人文关怀的能力。影响癌痛治疗的因素患者及家属o 缺乏癌痛治疗知识o 担心阿片类药物成瘾、不良反应等 吸毒？成瘾？精神异常？“过早”用阿片今后无法控制疼痛？用阿片类药物意味接近死亡？o 担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力o 拒绝承认病情，不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗o 误认为接受阿片类药物是吸毒，是医生放弃治疗o 不愿告诉医生止痛治疗无效o 宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛口服或无创给药o是主要的
34、、首选的给药途径o简单、经济、易于接受o稳定的血药浓度o与静脉注射同样有效o更易于调整剂量、更有自主性o不易成瘾、不易耐药导致患者自杀的重要原因之一询集全面、详细的疼痛病史3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位科学评估疼痛是规范化治疗的关键癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步解救量 吗啡即释片2.骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低不熟悉政策，过度担心滥用及流弊以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗癌痛评估不
35、足，未常规使用癌痛评估方法0 2 4 6 8 10第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）解救量当日总固定量的10%解救量吗啡即释片2.误认为接受阿片类药物是吸毒，是医生放弃治疗误认为接受阿片类药物是吸毒，是医生放弃治疗口服控缓释阿片TIME原则：以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”止痛药物的选择与用药步骤评估疼痛程度的分级法(2)o视觉模拟法(VAS、划线法)无痛最痛评估疼痛程度的分级法(3)o数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910控制疼痛的标准-3-3标准o 数字评估法的疼痛强度3或达到0o 24小时疼痛危象次数3o 24小时内需要解救药物次数3o 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成癌症疼痛治疗的主要目的o 持续有效地消除疼痛o 降低药物的不良反应o 将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；o 最大限度地提高生活质量辅助药物的使用o辅助用药：n 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯n 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应n 改善终末期癌症患者其他症状n 显效多缓慢（除皮质醇类外）n 缺乏统一用药标准
