1、武海珍n武海珍武海珍：概述概述 指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，肠癌是一种生活方式病，是一种比较常见的容易转移，术后容易复发，肠癌是一种生活方式病，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。肠道恶性肿瘤。国内流行病学特点：国内流行病学特点：1 1 年龄中位数为年龄中位数为4545岁左右岁左右 2 2 低位大肠癌多见，直肠癌占低位大肠癌多见，直肠癌占60%70%60%70%3 3 合并血吸虫虫病者多见合并血吸
2、虫虫病者多见李晓媛：李晓媛：病因病因及发病机制及发病机制杜美燕：杜美燕：临床临床表现表现 症 状p排便异常即直肠刺激症状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。p粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。p梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。n2体征体征 直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄期可有狭窄,手指不能通过。手指不能通过。3、大体分型大体分型n直肠癌多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部n（一）大体分型：1、溃疡型 占直肠癌50%以上
3、，分化程度低，较早转移。2、肿块型 恶性程度较低。3、浸润型 分化程度较低，转移早。n（二）组织学分类：1、腺癌 约占直肠癌的7585%；2、粘液癌 ；3、未分化癌，预后最差；4、其他如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。（三）扩散和转移方式：1、直接浸润；2、淋巴转移：是最主要的转移途径；3、血行转移；4、种植播散 较少见。李芳艳：常见并发症 n 直肠癌常见的并发症一共有三种：n 肠梗阻肠梗阻，肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。n 肠穿孔肠穿孔，临床有典型的急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛，X线平片见隔下新月状游离气体等，可作出初步的诊断。n 出血出血，急性大出血是大
4、肠癌较少见的并发症。武灵翠：武灵翠：检查及诊断检查及诊断n 直肠肛门指诊直肠肛门指诊n 大便隐血试验大便隐血试验n 钡灌肠钡灌肠n 电子结肠镜电子结肠镜n CTCTn PET-CTPET-CT直肠指检：诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。直肠镜检:是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。影像学检查：钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。大便隐血试验：是高危人群的初筛方法及普查手段临床表现
5、n 早期多无明显症状，至癌肿增大并有溃疡时，症状方明显n（一）直肠刺激症状：癌肿刺激直肠产生频繁便意，致排便习惯改变，便前感肛门下坠，有里急后重排便不尽感，晚期有下腹痛。n（二）粘液血便：癌肿破溃时，大便表面带血及粘液。血便是直肠癌病人最常见的症状，85%病例早期出现便血。n（三）肠腔狭窄症状：随肿瘤增大，肠腔变窄，粪便逐渐变细，癌肿造成肠管部分梗阻时可有腹胀，痛或阵发性绞痛，排便困难。n（四）晚期症状：癌肿侵犯前列腺、膀胱，可发生尿频、尿痛；侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛，出现肝转移时有腹水、肝肿大、黄疸等恶病质。诊断要点n（一）症状：中年以上病人出现便血及大便习惯改变，次数增加，里急后重
6、。n（二）体征：直肠指检，多数病人可触及直肠肿块。n（三）直肠镜等辅助检查：可明确病变的部位和大小。处理原则n 以手术切除为主，术前术后辅以放疗和化疗n（一）手术治疗：n 1、直肠癌根治术：切除范围包括癌肿，足够的两端肠段，以侵犯器官的全部或部分，四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。根据癌肿在直肠的位置不同，有以下几种术式：（1）局部切除术；（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）；(3)经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)；（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartman手术）。n。n 1.根治性手术 手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。最近大量的临床病理学研究提示，直
7、肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过了2厘米。这是选择手术方式的重要依据。n （1）经腹会阴联合切除（miles手术）：适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高n（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折
8、部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。n（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术：适用于距肛缘711cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。n n 2、姑息性手术：晚期直肠癌病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。n（二）非手术治疗：（1
9、）化疗和放疗（2）局部治疗：对低位直肠癌造成肠管狭窄且不能手术者，可电灼、液氮冷冻、激光烧灼等治疗 （3）其他治疗：基因治疗、导向治疗，免疫治疗等 冯鹏艳：术后冯鹏艳：术后护理诊断及措护理诊断及措施施 1 1 排便改变：排便改变：与疾病和化疗放疗有关。与疾病和化疗放疗有关。2 2 营养失调：营养失调：摄入低于机体需要量，与排便摄入低于机体需要量，与排便 次数增多、放疗后胃纳次数增多、放疗后胃纳差有关。差有关。3 3 潜在并发症：潜在并发症：感染，放疗副反应等。感染，放疗副反应等。4 4 焦虑：焦虑：担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经 济过重有关。济过重有关。5
10、 5 知识缺乏知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护缺乏疾病相关知识与自我护 理的知识。理的知识。饮食护理饮食护理：1.进食清淡易消化的食物，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的食物。进食清淡易消化的食物，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的食物。2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动和腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动和增加排便的次数，并按医生嘱咐服止泻药增加排便的次数，并按医生嘱咐服止泻药 3.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息。恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息。皮肤护理皮肤护理：n 1.保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；
11、照射的皮肤不要保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；照射的皮肤不要涂含金属的药油、药膏、贴胶布等涂含金属的药油、药膏、贴胶布等,以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及时告诉医护人员，按医嘱用药。时告诉医护人员，按医嘱用药。2.注意观察肛门周围的皮肤有无水肿及感染。按时消毒，便后用温开水坐浴注意观察肛门周围的皮肤有无水肿及感染。按时消毒，便后用温开水坐浴并遵医嘱予抗生素预防感染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里急后重感，并遵医嘱予抗生素预防感染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里急后重感，促进吻合口愈合。促进吻合口愈合。心理护理心理护理：1.向病
12、人讲解有关疾病的知识向病人讲解有关疾病的知识 2.告知病人放疗的副反应和放疗期间的注意事项告知病人放疗的副反应和放疗期间的注意事项 3.嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。放疗护理放疗护理 1.导致白细胞降低时，要减少外出，预防感冒，加强营养，预防感染。导致白细胞降低时，要减少外出，预防感冒，加强营养，预防感染。2.直肠放疗对膀胱、尿道也有影响，若发现有血尿、尿频、尿急、尿痛直肠放疗对膀胱、尿道也有影响，若发现有血尿、尿频、尿急、尿痛时提示出现放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放疗前最好膀胱充盈，时提示出现放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放疗前最好膀胱充盈，减少膀
13、胱照射。减少膀胱照射。术前护理术前护理 （1 1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。（2 2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。（3 3）充分的肠道准备充分的肠道准备 （4 4
14、）术前术前3 3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。（5 5）术前术前3 3日给流质，术前日给流质，术前1 1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。（6 6）术前术前1 1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。2、术后护理、术后护理 （1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。（2 2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。（3 3）保持
15、引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。（4 4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。（5 5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。（6 6）作好作好人工肛门人工肛门的护理。的护理。n 一、饮食调理。饮食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的首要条件。注意每日三餐定时定量，尽量不吃零食，饮食以少渣、高营养物为主，少食奶油、猪油制品。n 二、要防止人工肛门口狭窄。手术后第二周开始，就应该学会自我扩肛，戴上乳胶手套，食指涂上液体石蜡油或食用
16、麻油，轻轻伸入人工肛门口内，通过狭窄环，然后轻轻转动手指，12分钟后退出，每天两次，保持大便如食指粗细为宜。因为成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用，防止肛门口狭窄。如果出现了腹泻，应及早治疗。n 三、正确使用集粪袋。注意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上，每次排便后换一个集粪袋。在家时如情况许可，可以取下集粪袋，有利于人工肛门的透气和干燥。n 四、要保护好肠黏膜和肛周皮肤。人工肛门口肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。平时内裤应宽松，裤腰的松紧带不可压迫在人工肛门口上，外裤最好是背带裤。保持好肛周皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后要
17、立即清洗，擦干后，扑撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到人工肛门内。危险信号危险信号 直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%30%。以下以下1010个症状，可视为直肠癌的危险信号：个症状，可视为直肠癌的危险信号：1.1.大便中有脓血、粘液。大便中有脓血、粘液。2.2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。3.3.大便带血大便带血或出现黑色或出现黑色粪便粪便。4.4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟
18、。大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。5.5.腹泻与便秘交替出现。腹泻与便秘交替出现。6.6.突发的体重减轻。突发的体重减轻。7.7.原因不明的贫血。原因不明的贫血。8.8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。9.9.肛门部或腹部有肿块。肛门部或腹部有肿块。10.10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。如遇以上情况，应立即到医院进行检查如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗。，以免误诊、漏诊而耽误治疗。1 1、饮食饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并
19、根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。性状、次数、量等进行加减增补。2 2、排便节制功能的训练排便节制功能的训练 提肛运动提肛运动 ：排便反射训练：排便反射训练：3、保持心情愉快，心理平衡，保持肛门周围皮肤保持清洁、保持心情愉快，心理平衡，保持肛门周围皮肤保持清洁、干燥。干燥。4、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。术后随访n 腹部腹部/盆腔盆腔CT 术后术后2 2年内每半年复查一次年内每半年复查一次 3-53-5年内每年复查年内每年复查 如果临床提示异常则随时复查如果临床提示异常则随时复查 n B超、胸片超、胸片 术后术后2 2年内每年内每3 3个月复查一次个月复查一次 以后每年复查一次以后每年复查一次n 结肠镜结肠镜 术后术后2 2年内每年复查年内每年复查 如果如果2 2次均阴性，以后每次均阴性，以后每3 3年复查年复查 如果发现息肉每年复查如果发现息肉每年复查 n 体格检查体格检查 术后术后2 2年内每年内每3 3个月一次个月一次 第第3-53-5年每年每6 6个月一次个月一次n 血常规、血生化血常规、血生化 同体格检查同体格检查n CEA、CA199199 如确诊或术前异常升高，如确诊或术前异常升高，2 2年内每年内每3 3个月复查个月复查 第第3-53-5年每年每6 6个月复查个月复查
