1、神经外科择期手术预防性抗生素应用神经外科手术后感染n院内感染医院获得性感染n 院内感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。由于感染有一定的潜伏期，因此医院感染也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。n院内感染分类n1、内源性感染（自身感染）指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。n2、外源性感染指由环境或他人带来的外袭菌群引起的感染。包括交叉感染，在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染，如由于手术室、空气污染造成病人术后感染等。n感染分类n1.浅表感染切口皮肤、皮下组织
2、n2.深部感染帽状腱膜下、颅骨、脑膜、脑和脊髓、脑室神经外科手术后外源性感染主要致病途径n术前n 病房环境n术中n 1.术者手和脸部（皮屑）n 2.患者皮肤n 3.手术器械、外科冲洗液n 4.空气环境n 5.植入物（放置引流管）n术后n 病房环境神经外科术后感染危险因素n年龄、肥胖、糖尿病、吸烟、全身免疫能力低下n术前住院天数n手术切口类型清洁、污染、感染n放置异物分流手术、颅骨修补等n脑室切开术、颅底骨折n术后脑脊液漏n术前存在远隔感染灶n术后留置外引流n术前备皮时间选择n手术环节n其他再次手术、复发胶质瘤、手术持续时间长、出血性脑血管病、激素的使用预防术后感染的措施（WHO，2002）已证
3、明有效 未证明有效 手术技巧 熏蒸消毒 清洁的手术环境 术前备皮 手术人员无菌操作 术前住院天数 术前淋浴 无菌技术 术后伤口监测神经外科择期手术预防性抗生素应用的必要性n有争论n回顾性研究（20世纪70th80th中期，Horwitz、Malis、Haines）n前瞻性研究（20世纪80th中后期90th早期，Young、Blomstedt、Djindjian、Gaillard）n缺陷样本量不够n大多数结果支持预防性抗生素应用神经外科择期手术预防性抗生素应用的必要性n手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果n神经外科手术时间长n开颅手术感染率平均为5%n术后脑脊液漏的感染率为47.2（华
4、山医院）n神经外科清洁手术应用预防性抗生素后的感染率为0%0.6，不应用则为0.64%1.9%革兰阳性球菌微球菌科 葡萄球菌属葡萄球菌属链球菌科 链球菌属链球菌属 肠球菌属肠球菌属 粪肠/链球菌，屎肠/链球菌金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(MRCNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌A群链球菌 化脓链球菌B群链球菌 无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌利福平、利福喷汀及利福布汀利福平、利福喷汀及利福布汀抑酶强度以他唑巴坦最强，次为克拉维酸，舒巴坦最弱6)、大肠埃希菌属(15.根据患者身体状况，选用能通过血脑屏障的药物特点美洛西林能通过正常血脑屏障；第三代头孢可通过正常血脑屏
5、障，以头孢曲松为最；对耐药革兰氏阳性菌有效副作用多，有过敏反应、肝肾功能损害、再障等青霉素类对ESBLs（超广谱内酰胺酶）和MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）无效参考院内细菌谱和药敏报告，选用敏感率较高的药物术中用药应安全、有效，使用方便，当切开皮肤时，抗生素在血液及组织即有足够的杀菌浓度，并贯穿手术全过程具有良好的血脑屏障通透性特点美洛西林能通过正常血脑屏障；1、内源性感染（自身感染）指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌）MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌），MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）对细菌所产生的内酰氨酶不稳定
6、n肠杆菌科肠杆菌科n非发酵菌群非发酵菌群埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高沙雷菌属：粘质、液化、芳香假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏革兰氏阴性杆菌ESBLs：超广谱-内酰胺酶；AmpC：AmpC 酶是AmpC内酰胺酶的简称 2007年复旦大学附属华山医院4099株细菌分布情况n住院 89.9%；门急诊 10.1%n革兰阳性菌 28.6%(1173/4099)；革兰阴性菌 71.4%(2926/4099)n金葡菌 44.8%；凝固酶阴性葡萄
7、球菌 19.5%；肠球菌 29.8%；链球菌属 5.3%n肠杆菌科细菌 51.1%；非发酵细菌 48.1%；其他细菌 0.8%2007年复旦大学附属华山医院检出4099株细菌在各类标本中所占的比例标本标本株数株数呼吸道分泌物221254.0尿液107926.3伤口脓液1283.1血液1363.3胆汁、胸、腹水等其他体液1824.4粪便120.3脑脊液591.4其他（插管、导管等）2917.1合计4099100.0各类标本中常见细菌(n=4099)标本种类株数 （%）呼吸道分泌物2212铜绿假单胞菌(24.9)、克雷伯菌属(18.0)、金葡菌（16.5）、不动杆菌属(16.0)尿液1079大肠埃
8、希菌（36.5）、肠球菌属（23.3）、克雷伯菌属（9.5）、凝固酶阴性葡萄球菌（8.0）胆汁、胸腹水等其他体液182铜绿假单胞菌(17.6)、大肠埃希菌属(15.4)、肠球菌属(15.4)、凝固酶阴性葡萄球菌(12.1)血液136大肠埃希菌(22.8)、凝固酶阴性葡萄球菌(16.2)、肠球菌属(13.2)、金葡菌(10.3)伤口脓液128金葡菌(29.7)、大肠埃希菌(14.8)、铜绿假单胞菌(11.7)、凝固酶阴性葡萄球菌(10.9)脑脊液59凝固酶阴性葡萄球菌(28.8)、不动杆菌属(23.7)、铜绿假单胞菌(16.9)院内感染常见耐药菌(2007年,复旦大学附属华山医院)n克雷伯杆菌（
9、3）n大肠埃希菌（2）n变形杆菌（10）n鲍曼不动杆菌（5）n铜绿假单胞菌（1）n金黄色葡萄球菌（4）n凝固酶阴性的葡萄球菌（7）nESBLs（超广谱内酰胺酶）nMRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌）4099株临床分离细菌中前株临床分离细菌中前10位细菌位细菌细菌细菌株数株数%前前10位排序位排序铜绿假单胞菌71617.5(1)大肠埃希菌63715.5(2)克雷伯菌属55113.4(3)金黄色葡萄球菌52612.8(4)不动杆菌属47011.5(5)肠球菌属3498.5(6)凝固酶阴性葡萄球菌2345.7(7)嗜麦芽窄食单胞菌1704.1(8)肠杆菌属802.0
10、(9)变形杆菌属711.7(10)耐药菌nLacLac内酰胺酶的缩写内酰胺酶的缩写(Lactamase)(Lactamase)，也即青霉素酶。，也即青霉素酶。能产生能产生LacLac的细菌，可以使青霉素迅速水解而失效的细菌，可以使青霉素迅速水解而失效nESBLsESBLs超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶(extendedspectrum Lactamase)(extendedspectrum Lactamase)的缩写。是某些革兰氏阴性杆菌的缩写。是某些革兰氏阴性杆菌(特别是大肠埃希菌和克雷特别是大肠埃希菌和克雷伯菌属伯菌属)的某些菌株产生的一种酶，这些菌株对的某些菌株产生的一种酶，这些菌株对内酰
11、胺类内酰胺类药物药物(青霉素类、头孢类青霉素类、头孢类)均耐药均耐药nAmpCAmpC酶酶AmpCAmpC内酰胺酶内酰胺酶(简称简称AmpC AmpC 酶酶)是由肠杆菌科细菌是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类内酰内酰胺酶胺酶,又称头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱又称头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶nMRSMRS耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin resistant(Methicil
12、lin resistant staphylococcus)staphylococcus)的缩写，的缩写，MRSAMRSA指耐甲氧西林金葡菌，指耐甲氧西林金葡菌，MRCNSMRCNS指耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌。这类细菌引起的院内指耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌。这类细菌引起的院内感染逐年增长感染逐年增长nAbAb鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii）是院内感）是院内感染的常见病原菌。感染率逐年增加，且其耐药性日益严重。染的常见病原菌。感染率逐年增加，且其耐药性日益严重。最近在台湾出现最近在台湾出现“全耐药全耐药”的鲍
13、曼不动杆菌的鲍曼不动杆菌各相关病房甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA/MRCNS）的检出率（%）神经外科术后感染经验治疗方案推荐耐药率很低，目前且尚未发现对葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌产生耐药华山医院神经外科术中用药推荐可通过正常血脑屏障，达治疗浓度神经外科择期手术预防性抗生素应用的必要性放置异物分流手术、颅骨修补等与丙戊酸钠合用，会降低丙戊酸钠血药浓度，癫痫发作可能性会增加；6)、大肠埃希菌属(15.静脉滴注速度宜缓慢，减少静脉炎的发生；AmpC酶AmpC内酰胺酶(简称AmpC 酶)是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类内酰胺酶,又称头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱内酰
14、胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶2)、肠球菌属(13.参考院内细菌谱和药敏报告，选用敏感率较高的药物美洛西林、拉氧头孢、头孢地嗪、头孢咪诺、头孢曲松、头孢匹罗、氯霉素、磷霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑、替硝唑、环丙沙星、莫西沙星、利福平ESBLs超广谱内酰胺酶(extendedspectrum Lactamase)的缩写。术后单一用药，不提倡联合用药如果伴随有高危因素，可适当延长用药时间至48hr儿童（15天至12岁）每日剂量按体重2080毫克/千克。沙雷菌属：粘质、液化、芳香神经外科抗生素应用分类神经外科术后感染经验治疗方案推荐各相关病房ESBLs细菌的
15、检出率（%）神经外科手术感染致病菌特点n致病菌群几无变迁n大多数抗生素的抗菌活性不断下降n耐药菌不断增加,出现多重耐药菌，可供选择的有效抗生素少抗绿脓杆菌药敏率神经外科常见抗生素n青霉素类n头孢菌素类n内酰胺酶抑制剂类n碳青霉烯类n氨基糖甙类n糖肽类n磺胺类n利福霉素类青霉素类n1.青霉素革兰氏阳性球菌n2.广谱青霉素革兰氏阳性球菌和一部分革兰氏阴性杆菌，如 氨苄西林、阿莫西林n3.广谱抗绿脓杆菌类美洛西林、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）n特点美洛西林能通过正常血脑屏障；青霉素类对ESBLs（超广谱内酰胺酶）和MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）无效头孢菌素类n第一代头孢唑啉n 第二代头孢呋辛n 第三代头
16、孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮n 第四代头孢吡肟、头孢吡胺n特点第一代头孢不能通过血脑屏障，可应用于预防切口感染；第二代头孢可通过炎症情况下的血脑屏障；第三、四代头孢抗菌谱广；第三代头孢可通过正常血脑屏障，以头孢曲松为最；头孢他啶和第四代头孢菌素对铜绿假单胞菌具有高度的抗菌活性，n第二四代头孢对内酰胺酶稳定，第四代头孢同时对AmpC酶稳定；对MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）无效内酰胺酶抑制剂类与内酰胺酶抑制剂联合使用，如阿莫西林克拉维酸（如力百汀）、氨苄西林舒巴坦（如优立新）、头孢哌酮舒巴坦（如舒普深）、哌拉西林他唑巴坦（如特治星）抑酶强度以他唑巴坦最强，次为克拉维酸，舒巴坦最弱舒巴坦比他唑巴坦更易
17、透过炎症情况下的血脑屏障方面，而克拉维酸基本不能透过。所以凡含有克拉维酸的复合制剂不宜用于预防和治疗中枢神经系统感染 特点对ESBLs（超广谱内酰胺酶）类有效；哌拉西林属于广谱抗绿脓杆菌类，故哌拉西林他唑巴坦是目前对绿脓杆菌的抗菌活性最高的抗生素抑酶谱抑酶强度通过BBB 稳定性他唑巴坦+克拉维酸+舒巴坦+碳青霉烯类n有亚胺培南（如泰能）、美罗培南（如美平）等n特点n 1.广谱（包括铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）；对ESBLs稳定；对耐甲氧西林葡萄球菌作用差n 2.美罗培南可通过炎症情况下的血脑屏障，不可作为预防用药；与丙戊酸钠合用，会降低丙戊酸钠血药浓度，癫痫发作可能性会增加；亚胺培南难以通过血
18、脑屏障，且可产生癫痫、肌阵挛等中枢神经系统副作用，不适用于中枢神经系统感染治疗氨基糖甙类n庆大霉素、链霉素、阿米卡星、依替米星、异帕米星、奈替米星n特点n 1.对革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）具有强大抗菌活性n 2.正常和炎症情况下，血脑屏障通透性都差，故不宜用于预防和治疗中枢神经系统感染 n均具肾毒性糖肽类n万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁n特点n 1.对耐药革兰氏阳性菌有效，尤其是MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）和MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌）n 2.万古霉素和去甲万古霉素不能通过正常血脑屏障，不宜用于预防用药；但能通过炎症情况下的血脑屏障，达到有效抑菌浓度n 3.替考拉宁
19、不进入脑脊液和脂肪n有肾、耳毒性；静脉滴注过快（1hr）可能致红人综合征或血栓性静脉炎，严重时会出现低血压，甚至引起心脏停搏。利福霉素类 n利福平、利福喷汀及利福布汀n 特点n 1.对耐药革兰氏阳性菌有效n 2.可通过炎症情况下的血脑屏障，通常与万古霉素联用，治疗MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）引起的颅内感染磷霉素n特点n1.血浆蛋白结合率小于5%，可通过血脑脊液屏障 n2.对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）、凝固霉阴性葡萄球菌（MRCNS/MSCNS）、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等有效n3.如治疗MRSA，需与万古霉素或去甲万古霉素联合
20、n4.静脉滴注速度宜缓慢，减少静脉炎的发生；肝、肾功能减退者慎用 磺胺类n抗菌谱大肠埃希菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌，n可通过正常血脑屏障，达治疗浓度n副作用多，有过敏反应、肝肾功能损害、再障等喹诺酮类 n第一代萘啶酸n 第二代环丙沙星n 第三代左氧氟沙星n 第四代莫西沙星、加替沙星、洛美沙星n特点n 1.广泛分布至各组织、体液，能通过正常血脑屏障n 2.第二代广谱抗G杆菌（包括绿脓杆菌）；第三代对G+（MSSA）和G都有效；在第三代基础上，第四代对MRSA中度敏感，对厌氧菌活性高n 3.喹诺酮类药物可诱发癫痫发作，应慎用半衰期最长，达12hr青霉素类对ESBLs（超广谱内酰胺酶）和MRSA
21、（耐甲氧西林葡萄球菌）无效如果伴随有高危因素，可适当延长用药时间至48hr头孢唑林、亚胺培南、克拉维酸、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多黏菌素、四环素类、替考拉宁与丙戊酸钠合用，会降低丙戊酸钠血药浓度，癫痫发作可能性会增加；第三代头孢可通过正常血脑屏障，以头孢曲松为最；克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯ESBLs超广谱内酰胺酶(extendedspectrum Lactamase)的缩写。特点美洛西林能通过正常血脑屏障；可通过正常血脑屏障，达治疗浓度5）、肠球菌属（23.脑膜炎症时可透过血-脑屏障，脑脊液内药物浓度可达最小抑制浓度(MIC)根据患者身体状况，选用能通过血脑屏障的药物神经外
22、科术后感染经验治疗方案推荐8)、凝固酶阴性葡萄球菌(16.第三代左氧氟沙星对耐药革兰氏阳性菌有效，尤其是MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）和MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌）神经外科抗生素应用分类根据患者身体状况，选用能通过血脑屏障的药物4)、肠球菌属(15.唑烷酮类 n利奈唑胺（斯沃）n特点n1.利奈唑胺是一种全新类别的唑烷酮类合成抗菌药物，全面覆盖G菌，对G 球菌特别是多重耐药的G 球菌具有抗菌活性n2.耐药率很低，目前且尚未发现对葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌产生耐药 n3.具有良好的血脑屏障通透性 n4.使用本品要严格掌握适应证，避免滥用 神经外科抗菌药物的选择药物名称易透过血
23、-脑屏障美洛西林、拉氧头孢、头孢地嗪、头孢咪诺、头孢曲松、头孢匹罗、氯霉素、磷霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑、替硝唑、环丙沙星、莫西沙星、利福平脑膜炎症时可透过血-脑屏障，脑脊液内药物浓度可达最小抑制浓度(MIC)青霉素、氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、头孢噻啶、头孢孟多、头孢哌酮、头孢他啶、头孢呋辛、头孢唑肟、阿洛西林、头孢噻肟、头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢匹胺、头孢雷特、头孢吡肟、美罗培南、三唑巴坦、舒巴坦、万古霉素、去甲万古霉素不易透过血-脑屏障头孢唑林、亚胺培南、克拉维酸、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多黏菌素、四环素类、替考拉宁神经外科抗生素应用分类
24、n预防性抗生素n治疗性抗生素神经外科预防性抗生素选用条件n能通过正常血脑屏障（BBB）n脂溶性n较低的血浆蛋白结合率n相对分子量3hr）或术中出血1500ml，应重复给药n选用抗菌谱广、半衰期长、易穿透BBB、副作用小的抗生素n推荐头孢曲松钠（罗氏芬、菌必治）2g静滴n 优点半衰期为12hr，安全性好，也可以静脉推注n术野局部冲洗n推荐庆大生理盐水（32万u/1000ml）术后预防用药原则*n抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。n清洁污染手术的手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。*上海市抗菌药物临床
25、应用指导原则实施细则（试行）*上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）院内感染常见耐药菌(2007年,复旦大学附属华山医院)头孢唑林、亚胺培南、克拉维酸、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多黏菌素、四环素类、替考拉宁第二代头孢呋辛耐药率很低，目前且尚未发现对葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌产生耐药静脉滴注过快（1180106/L;Pro2200mg/L;Glu1.9mmol/L(CSF/Blood0.23)n3.术后脑脊液漏n4.术后留置脑室外引流管神经外科术后中枢神经系统感染经验治疗原则n联合用药宜选用协同抗菌作用的药物联合，兼顾ESBLs和MRSA菌群，避免同时使用同一类抗生素n根
26、据患者身体状况，选用能通过血脑屏障的药物n结合院内耐药菌谱和药敏报告n疗效不佳者，或获知细菌培养及药敏结果后，应请抗生素科室会诊调整给药方案2007年华山医院细菌耐药性监测年华山医院细菌耐药性监测金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）2007年华山医院细菌耐药性监测年华山医院细菌耐药性监测凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）2007年华山医院细菌耐药性监测年华山医院细菌耐药性监测大肠埃希菌对抗菌药物耐药率（大肠埃希菌对抗菌药物耐药率（%）2007年华山医院细菌耐药性监测年华山医院细菌耐药性监测克雷伯菌属对抗菌药物耐药
27、率（克雷伯菌属对抗菌药物耐药率（%）2007年华山医院细菌耐药性监测年华山医院细菌耐药性监测铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率（铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率（%）2007年华山医院细菌耐药性监测年华山医院细菌耐药性监测不动杆菌属对抗菌药物耐药率（不动杆菌属对抗菌药物耐药率（%）2007年华山医院细菌耐药性监测年华山医院细菌耐药性监测变形杆菌属对抗菌药物耐药率（变形杆菌属对抗菌药物耐药率（%）神经外科术后感染经验治疗方案推荐n克雷伯杆菌n大肠埃希菌n变形杆菌n铜绿假单胞菌n金黄色葡萄球菌n凝固酶阴性的葡萄球菌nESBLs（超广谱内酰胺酶）nMRSA（耐甲氧西林葡萄球菌），MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）J第三、四代头孢类J内酰胺酶抑制剂J美罗培南J广谱青霉素抗绿脓杆菌类J头孢他啶、第四代头孢类J头孢哌酮/舒巴坦J哌拉西林/他唑巴坦J磷霉素、SMZco（MSSA）J利福平（MSSA、MRSA）J去甲万古、万古霉素（MRSA）J利奈唑胺n鲍曼不动杆菌J头孢哌酮/舒巴坦J美罗培南
