1、大家好大家好1第二节第二节 治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 概念概念()由于各种心脏疾患由于各种心脏疾患心脏收缩和舒张功能心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，动脉系统灌注不足及静障碍，心排血量降低，动脉系统灌注不足及静脉系统淤血的一组心脏循环症候群脉系统淤血的一组心脏循环症候群 目前药物治疗仍是治疗的主要手段，药物主目前药物治疗仍是治疗的主要手段，药物主要有：正性肌力药、减轻心脏负荷药、肾素血要有：正性肌力药、减轻心脏负荷药、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药和管紧张素醛固酮系统抑制药和受体阻断药。受体阻断药。2缺血缺血左室充盈压增高左室充盈压增高肺静脉回流受阻肺静脉回流受阻体循环淤血体循
2、环淤血肺循环淤血肺循环淤血收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭心收缩功能异常心收缩功能异常 心舒张功能异常心舒张功能异常的类型的类型混合性混合性淤血淤血34一、正性肌力药一、正性肌力药【来源】【来源】玄参科和夹竹桃科植物玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄毛花洋地黄如紫花洋地黄毛花洋地黄黄花夹竹桃等，故又称洋黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类地黄类()药物。药物。【常用药物】【常用药物】地高辛地高辛()洋地黄毒苷洋地黄毒苷()毛花苷毛花苷()。5【体内过程体内过程】6.正性肌力作用正性肌力作用（）特点（）特点心肌纤维缩短速率心肌纤维缩短速率心肌收缩心肌收缩敏捷有力敏捷有力明显增加衰竭
3、心脏的明显增加衰竭心脏的不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量直接直接心肌收缩性心肌收缩性对正常及心脏均有作用对正常及心脏均有作用心肌收缩最大张力心肌收缩最大张力收缩期收缩期舒张期舒张期7强心苷强心苷酶活性抑制酶活性抑制治疗量强心苷抑制治疗量强心苷抑制 活性约活性约交换受阻交换受阻内内外外 交换机制交换机制内内促进内钙释放促进内钙释放“以钙释钙以钙释钙”胞内游离胞内游离心肌收缩加强心肌收缩加强强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制89治疗量的强心苷通过兴奋迷走神经而使房室传导减慢，大剂量时可直接抑制窦房结、房室结和浦肯耶纤维传导，中毒时可造成不同程度的房室传导阻滞。此外
4、，强心苷通过改善心功能，增加肾血流量和肾小球滤过率，还可直接抑制肾小管对钠的重吸收而产生利尿的作用。10.治疗心力衰竭治疗心力衰竭瓣膜病瓣膜病 高血压高血压 冠心病冠心病 先天性心脏病先天性心脏病效果较好效果较好适应症适应症 收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 (对、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者对、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者)伴房颤和心率伴房颤和心率效果最好效果最好11强心苷治疗原因强心苷治疗原因肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤 疗效差，易中毒疗效差，易中毒机械性阻塞能量代谢障碍机械性阻塞能量代谢障碍 强心苷疗效差强心苷疗效差正性肌力作用正性肌力作用负性频率作用
5、负性频率作用抑制系统抑制系统利尿作用利尿作用兴奋副交感中枢有关兴奋副交感中枢有关12目的：控制心室频率目的：控制心室频率抑制房室结传导，减慢心室率，增加抑制房室结传导，减慢心室率，增加心排出量。心排出量。目的：控制心室频率目的：控制心室频率13临床表现临床表现形成原因形成原因停药指征之一停药指征之一1415.血药浓度监测血药浓度监测16强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素减轻或阻止毒性的发生和发展减轻或阻止毒性的发生和发展1718给药方法给药方法.全效量法 先在短期内给予足量强心苷以达到充分疗效，即全效量，随后给予每日体内消耗量，以维持疗效，此量称为维持量。耶可
6、分为速给药法和缓给药法。（）速给药法：适用于病情较重且两周内未用过强心苷的患者，小时内达全效量。常用西地兰、毒毛花苷。（）缓给药法：适用于轻、中度患者，在内达到全效量。常用洋地黄毒苷、地高辛。.逐日恒量给药法：这种方法明显降低中毒发生率，适用于轻、中度患者。19（二）非苷类正性肌力药物（二）非苷类正性肌力药物.受体兴奋剂受体兴奋剂 多巴酚丁胺，小剂量扩血管、增加心肌收缩多巴酚丁胺，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于急性心肌力，而不增加心率，主要短期用于急性心肌梗死后的紧急治疗。梗死后的紧急治疗。.磷酸二酯酶抑制剂：短期用磷酸二酯酶抑制剂：短期用氨吡酮（，米力农）氨吡酮（，
7、米力农）磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二脂酶而磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二脂酶而细胞内、浓度，细胞内、浓度，心肌收缩和扩张血管，改心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。善心功能缓解症状。用于急性心衰的短期治疗。用于急性心衰的短期治疗。20二、减轻心脏负荷药药二、减轻心脏负荷药药 （一）利尿药一）利尿药（二）血管扩张药（二）血管扩张药21 促进、排泄，减少血容量和回心血促进、排泄，减少血容量和回心血量，量，心脏的前后负荷，消除或缓解肺水心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。肿和外周水肿。对轻度单独应用效果良好；对中度对轻度单独应用效果良好；对中度常与留钾利尿药合用；对于严重等则大常与
8、留钾利尿药合用；对于严重等则大剂量呋噻米；剂量呋噻米；（一）利尿药（一）利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米22（二）血管舒张药（二）血管舒张药 分类分类 .主要扩张小静脉：硝酸甘油等。扩张小静脉，主要扩张小静脉：硝酸甘油等。扩张小静脉，减少回心血量，减轻心脏前负荷，可明显减减少回心血量，减轻心脏前负荷，可明显减轻肺循环淤血和呼吸困难等症状。还能扩张轻肺循环淤血和呼吸困难等症状。还能扩张动脉，减轻心脏后负荷，增加冠脉血流量，动脉，减轻心脏后负荷，增加冠脉血流量，改善心功能。适用于肺淤血和伴有心肌缺血改善心功能。适用于肺淤血和伴有心肌缺血的患者。的患者。23 .主要扩张小动脉：肼屈嗪、硝苯地平
9、等。扩主要扩张小动脉：肼屈嗪、硝苯地平等。扩张小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后张小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，心排出量增加。用于心排出量明显减负荷，心排出量增加。用于心排出量明显减少，外周阻力高的患者。少，外周阻力高的患者。24.扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。哌唑嗪等。通过扩张小动脉和小静脉，减轻心脏前后负荷，通过扩张小动脉和小静脉，减轻心脏前后负荷，增加心排出量。适用于心排出量低，肺静脉增加心排出量。适用于心排出量低，肺静脉高压的患者。高压的患者。25三、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体拮抗药治疗的作用机制治疗的作
10、用机制 .抑制血管紧张素转化酶活性，使抑制血管紧张素转化酶活性，使 生成生成，降低醛固酮分泌，使水钠潴留减轻，降低醛固酮分泌，使水钠潴留减轻，静脉回心血量减少，减轻心脏前负荷。静脉回心血量减少，减轻心脏前负荷。缓激肽水降缓激肽水降，使血管扩张，使血管扩张，心脏后负心脏后负荷。荷。.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影响抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。重构、肥厚。26四、四、受体阻断药受体阻断药美托洛尔，比索洛等。美托洛尔，比索洛等。阻断阻断受体，减慢心率和降低心肌耗氧量，从而受体，减慢心率和降低心肌耗氧量，从而改善心
11、功能。改善心功能。上调上调受体数目，恢复受体数目，恢复受体对去甲肾上腺素的受体对去甲肾上腺素的敏感性，改善心肌收缩性能。敏感性，改善心肌收缩性能。抑制而减轻心脏的前后负荷；抑制而减轻心脏的前后负荷；可逆转和减慢患者的心肌肥厚和心室重构。可逆转和减慢患者的心肌肥厚和心室重构。主要用于缺血性心脏病、高血压心脏病及扩张型主要用于缺血性心脏病、高血压心脏病及扩张型心肌病所致的心功能不全患者。心肌病所致的心功能不全患者。27五、用药护理五、用药护理.药物的相互作用.钙通道阻滞药、奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，易发生中毒，联合用药时应酌情减少地高辛的用量；.排钾利尿药可加重强心苷的毒性，合用时注意补钾或同时加用留钾利尿药；.拟肾上腺素药、钙剂可增强强心苷的毒性；.苯妥英钠可降低地高辛的血药浓度。.给药方法.洋地黄毒苷、地高辛口服给药时，以饭后服用为宜；.强心苷静脉给药时速度要缓慢，不要与其他药液混合注射；28.肌内注射给药时宜选择较大肌肉进行深部注射，且要经常更换注射部位。.用药监护.强心苷用药期间要密切观察患者的治疗反应，监测脉压、心率和心电图，尤其静脉给药要严格控制速度；.若出现头痛、失眠、眩晕、疲乏、色障碍等，应及时减量或停药；.若出现室性期前收缩、二联律、三联律、室性心动过速甚至心室颤动或房室传导阻滞、窦性心动过缓等心率失常，应立即停药并进行抢救。29
