1、第三组高血压修改 王某某，男性，59岁，公司职员 入院时间2016330 8:50 主诉头晕10余年，加重1月 现病史患者10余年来间断头晕，多于劳累或者生气后头晕，有时伴头顶部闷痛，休息后可完全缓解，不影响工作和生活，故未到医院就诊。半年前单位体检时测血压140/90mmHg，医生建议休息后复诊，患者没在意，未到医院就诊。近1月来患者头晕加重，来门诊就诊，测血压180/110mmHg。门诊未特殊处理，以“高血压病”收入院。既往史体型偏胖，无特殊疾病史，吸烟20余年，每日1包，不嗜酒，父亲死于高血压病、脑出血。无过敏史。体温36.5，呼吸18次/分，脉搏80次/分，血压180/112mmHg
2、神志清楚，自动体位。检查合作，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，口唇无发绀 颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音 心界稍向左扩大心界稍向左扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2P2 腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛 双下肢无水肿 该患者的病史有什么特点特点？（王成、刘俊王成、刘俊）你的初步诊断初步诊断是什么？诊断依据依据有哪些？高血压的危险因素危险因素有哪些？(王婕、唐田书王婕、唐田书)高血压的发病机制发病机制是什么？（罗雨婷、朱耀华罗雨婷、朱耀华）测量血压的方法方法有哪些？各有何意义意义？（高关凤、梁亚丽高关凤、梁亚丽）对于高血压
3、患者，应该做哪些检查哪些检查？有何临床意临床意义义？（胡畅、徐文杰胡畅、徐文杰）患者有哪些心血管疾病心血管疾病的危险因素？属于危险分危险分层的哪一层层的哪一层？（梅江、蒋洲毅梅江、蒋洲毅）初步诊断原发性高血压 诊断依据:病史+体格检查（较为突出的表现）当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准肾脏损害突出；血 压红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进型高血压时可有Coombs试验阴性的微血管病性溶血性贫血，伴畸形红细胞、血红蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并发症(包括脑梗塞)和左心室肥大24小时动态血压监测比起诊室测量,更能预测心血管危险，并有助于诊断白大衣高血压。高血压的发病机制是什
4、么？（罗雨婷、朱耀华）5，呼吸18次/分，脉搏80次/分，血压180/112mmHg早期病人检查并无异常，肾实质受损到一定程度可开始升高。酚红排泄试验、尿素廓清率、内生肌酐廓清率等可低于正常。一般检查、体脂肪检测、血常规、尿常规、肝功11项、肾功3项、血脂六项、血流变、心肌酶四项、空腹血糖、糖化血糖蛋白、内科、外科、耳鼻喉检查、眼科检查+裂隙灯、眼底、腹部彩超、心脏彩超、颈动脉彩超、胸部正位、肺功能、经颅多普勒、心电图，白昼P2 1、性别与高血压 2、年龄与高血压 3、饮食与高血压高钠饮食是中国人高血压发病的一重要因素。4、工作压力过重与高血压 5、性格与高血压 6、遗传与高血压 7、超重、肥
5、胖与高血压 8、吸烟与高血压 9、饮酒与高血压10、情绪波动与高血压11.精神紧张与高血压12.生活不规律与高血压13.缺少锻炼与高血压 根据不同的标准可将高血压进行不同的分类。根据病因分类 最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上。目前，尚难根治，但能控制。继发性高血压血压升高有明确原因，因它的发生与多种因素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清楚，故又称单原因性高因压。占5%1
6、0%。交感神经活性亢进 肾性水钠潴留 肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激）系统激活活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细
7、胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压脑（卒中或TIA）；随访观察3月后仍140/90mmHg即开始生活不规律与高血压30岁以上每年至少一次。肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活脑出血、脑血栓、腔隙尿蛋白、糖、尿沉渣镜检。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%20%。检查项目以及意义(表格总结)24小时动态血压监测比起诊室测量,更能预测心血管危险，并有助于诊断白大衣高血压。大多无明显症状；血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质(尤其血钾)、心电图、胸部X线和眼底检查应作为高血压病病人的常规检查。高血压的危险因素有哪些？(王婕、
8、唐田书)10、情绪波动与高血压早发心血管疾病家族史（发病年龄 女65岁 男P2胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。相同，一些细节问题尚须进一步研究。小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。促进动脉
9、粥样硬化。心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。终致肾衰。视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血
10、压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤；病情进展急骤；舒张压持续舒张压持续130mmHg；肾脏损害突出；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。并发症并发症 高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertension）机制交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻机制交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力力 突然上升。突然上升。症状血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，症状血压明显升高，伴靶器官损害
11、者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。左心衰或高血压脑病。高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain disease）机制血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血机制血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状出现颅内压增高的临床表现。症状出现颅内压增高的临床表现。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层l 其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素男性男性55岁、女性岁、女性65岁；岁；吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72m
12、mol/L；糖尿病；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄早发心血管疾病家族史（发病年龄 女女65岁岁 男男P2一般检查、体脂肪检测、血常规、尿常规、肝功11项、肾功3项、血脂六项、血流变、心肌酶四项、空腹血糖、糖化血糖蛋白、内科、外科、耳鼻喉检查、眼科检查+裂隙灯、眼底、腹部彩超、心脏彩超、颈动脉彩超、胸部正位、肺功能、经颅多普勒、心电图，人体动脉血压测定要用间接测定法，通常使用俄国医师N.科罗特科夫(Korotkoff)发明的测定法，装置包括能充气的袖袋和与之相连的测压计，将袖袋绑在受试者的上臂，然后打气到阻断肱动脉血流为止，缓缓放出袖袋内的空气，利用放在肱动脉上的听诊器可以听到当 袖袋压
13、刚小于肱动脉血压血流冲过被压扁动脉时产生的湍流引起的振动声(科罗特科夫氏声，简称科氏声)来 测定心脏收缩期的最高压力，叫做收缩压。继续放气，科氏声加大，当此声变得低沉而长时 所测得的血压读 数，相当于心脏舒张时的最低血压，叫做舒张压，当放气到袖袋内压低于舒张压时，血流平稳地流过无阻碍的 血管，科氏声消失。由于汞的比重太大，水银 测压计难以精确迅速地反映心搏各期血压的瞬间变化，所以后来改用各种灵敏的薄膜测压计可以较准确 地测得收 缩和舒张压。近年来常使用各种换能器与示波器结合可以更灵敏地测定记录血压38v 家庭测量读数预测心血管事件并对监测治疗效果特别有家庭测量读数预测心血管事件并对监测治疗效果
14、特别有用。用。v 如发生诊室外与诊室测量不符，只要是可靠的记录，如发生诊室外与诊室测量不符，只要是可靠的记录，医生应考虑诊室外读数医生应考虑诊室外读数。v 24小时动态血压监测比起诊室测量小时动态血压监测比起诊室测量,更能预测心血管危更能预测心血管危险，并有助于诊断白大衣高血压。险，并有助于诊断白大衣高血压。39p 提供提供24小时各时间段血压的平均值，较敏感、客观地反映实际小时各时间段血压的平均值，较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，p 与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的
15、关系。p 临床上可用于诊断评价临床上可用于诊断评价:单纯性诊所高血压、单纯性诊所高血压、顽固性高血压、顽固性高血压、低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者、低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者、评估血压升高严重程度。p 并为临床科学研究（新抗高血压药）提供有用的手段。并为临床科学研究（新抗高血压药）提供有用的手段。409mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。有无管腔的扩张、狭窄、扭曲和受压，以及内膜的变化动脉硬化及斑块等的形成，评估各种原因引起的血管结构及血流动力学变化。机制血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。测压间隔时间1
16、530分钟，不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。诊断依据:病史+体格检查（较为突出的表现）肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活高血压的发病机制是什么？（罗雨婷、朱耀华）测量血压的方法有哪些？生活不规律与高血压A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；检测血液的流动性、变形性和凝固性。尿蛋白、糖、尿沉渣镜检。7、超重、肥胖与高血压心界稍向左扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2P2亚组：临界收缩期高血压 140149 和 9024小时动态血压监测比起诊室测量,更能预测心血管危险，并有助于诊断白大衣高血压。p 受测者处在日常生活状态下。受测者处在日常生活状态下。p 测压间隔时间测压间隔时间15
17、30分钟，分钟，p 一般监测一般监测24小时小时p 推荐以下正常值参考标准推荐以下正常值参考标准p 24小时小时130/80mmHg，p 白昼白昼135/85mmHg，p 夜间夜间114.3mol/L，老年人和妊娠者91.5mol/L时提示有肾损害。酚红排泄试验、尿素廓清率、内生肌酐廓清率等可低于正常。左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损。心电图诊断左心室肥大的标准不尽相同，但其敏感性和特异性相差不大，假阴性为68%77%，假阳性4%6%，可见心电图诊断左心室肥大的敏感性不很高。由于左室舒张期顺应性下降，左房舒张期负荷增加，心电图可出现P波增宽、切凹、Pv1的终末电势负值增大等，上述表现甚至可出现在心电图发现左心室肥大之前。可有心律失常如室性早搏、心房颤动等。
