1、1第二十八章第二十八章抗心绞痛药抗心绞痛药 2目的要求目的要求掌握硝酸甘油的作用及用途；掌握硝酸甘油的作用及用途；掌握普萘洛尔和硝苯地平的用途；掌握普萘洛尔和硝苯地平的用途；3心绞痛心绞痛：是冠心病的常见症状，：是冠心病的常见症状，表现表现：左心前区胸骨后：左心前区胸骨后阵发性压榨性阵发性压榨性 疼痛，并向左肩左上肢放射，疼痛，并向左肩左上肢放射，一般疼一般疼1-5min1-5min，不超过，不超过10-10-15min 15min。原因原因：供氧：供氧 耗氧耗氧无氧代谢无氧代谢4 冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，为冠冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，为冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂
2、时缺血所致状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血所致疼痛。疼痛。分型：分型：稳定型心绞痛（劳累或情绪激动）稳定型心绞痛（劳累或情绪激动）不稳定型心绞痛（不定时的频繁发作）不稳定型心绞痛（不定时的频繁发作）变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）心绞痛心绞痛5供血供血供氧供氧 冠脉的冠脉的灌注灌注 侧枝循环的建立侧枝循环的建立 血管的血管的弹性弹性 心率的高低心率的高低 血压血压 6收缩力高收缩力高 作功增加作功增加 心肌的收缩力心肌的收缩力:耗耗氧氧 心肌的基本代谢：心肌的基本代谢：室壁肌室壁肌张力张力 心室容积：心内血量心室容积：心内血量 前负荷前负荷 心室内压力：心腔内压力
3、心室内压力：心腔内压力 后负荷后负荷 每分射血时间每分射血时间=每搏射血时间每搏射血时间*心率心率 7正常：正常：情绪激动，运动增加情绪激动，运动增加耗氧增耗氧增加加冠脉扩张冠脉扩张供氧增加供氧增加供供需平衡；需平衡；冠心病病人：冠心病病人：情绪激动，运动增加情绪激动，运动增加耗氧增耗氧增加加冠脉硬化冠脉硬化供氧不增加供氧不增加供需失衡供需失衡；8抗心绞痛的处理原则：抗心绞痛的处理原则：不平衡不平衡 平衡平衡 供氧供氧 解除冠脉痉挛，促进侧解除冠脉痉挛，促进侧枝循环的建立枝循环的建立 心力心力耗氧耗氧 心率心率 室壁肌张力室壁肌张力9二、心绞痛药物的分类二、心绞痛药物的分类 分分 硝酸酯类及亚
4、硝酸类硝酸酯类及亚硝酸类硝酸甘油硝酸甘油 三三 受体阻断剂受体阻断剂心得安心得安类类 钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平 10硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)1、药动学特性药动学特性 口服口服可吸收可吸收90%首过效应首过效应生物利生物利用度用度8%不宜口服不宜口服舌下给药舌下给药80%经皮给药经皮给药贴皮剂，贴在胸部皮肤表贴皮剂，贴在胸部皮肤表面面预防心绞痛的发作预防心绞痛的发作 112 2、药理作用（、药理作用（1 1）（1 1）松驰平滑肌）松驰平滑肌 内脏平滑肌内脏平滑肌 腹痛腹痛 血管血管平滑肌平滑肌 冠脉冠脉 松驰、灌注松驰、灌注 供血、供供
5、血、供O2 静脉静脉 动动脉脉 心室内压力心室内压力 外周阻力外周阻力 室壁肌室壁肌张力张力 心室内心室内容积容积 回心回心血量血量 反射性反射性心率心率（不利）（不利）心力心力交感交感N兴奋兴奋耗氧耗氧增加增加耗耗O2（明显）（明显）122 2、药理作用（、药理作用（2 2）（2 2）增加缺血区的灌流，减轻心内）增加缺血区的灌流，减轻心内膜下缺血区的缺血情况膜下缺血区的缺血情况 舒张心外膜的输送血舒张心外膜的输送血管及侧支血管管及侧支血管 室壁肌张力室壁肌张力 肌外纤维松弛肌外纤维松弛 心内膜下被压迫的血管心内膜下被压迫的血管放松放松 血液从心外膜向心内膜血液从心外膜向心内膜流动流动 内内膜
6、膜 输送血管输送血管 外膜外膜 心内膜心内膜 心室压心室压 室壁肌室壁肌张力张力 缺缺血血 13 非缺血区非缺血区缺血区缺血区心肌局部缺血时心肌局部缺血时给硝酸甘油后给硝酸甘油后非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管142 2、药理作用（、药理作用（3 3）新的观点新的观点：近年来微球技术的发展，对硝酸甘油的：近年来微球技术的发展，对硝酸甘油的药理作用也有新的认识，用微型氧电极测得心外药理作用也有新的认识，用微型氧电极测得心外膜下和心内膜下膜下和心内膜下PO2，发现硝酸甘油可以增加心，发现硝酸甘油可以增加心内膜下层内膜下层PO2有 人 用 狗 做 实 验：心 内 膜 下
7、层有 人 用 狗 做 实 验：心 内 膜 下 层/心 外 膜 下 层心 外 膜 下 层=16.5/25.7(mmHg)=0.64（1）直接）直接硝酸甘油，发现冠脉血流量不变，硝酸甘油，发现冠脉血流量不变，内内 /外外 比值比值（2）结扎冠状动脉降支，内）结扎冠状动脉降支，内 /外外 比值比值 再给硝酸甘油，内再给硝酸甘油，内 /外外 比值比值 153 3、机制、机制 硝基硝基血管平滑血管平滑肌细胞或肌细胞或内皮细内皮细胞胞释释放出放出NO（血管内（血管内皮舒张因皮舒张因子）子）激激活活GCcGMP激活激活 依赖于依赖于cGMP 蛋白激酶蛋白激酶肌球蛋白脱磷酸化肌球蛋白脱磷酸化 血管平滑肌松驰血
8、管平滑肌松驰 164 4、临床用途（、临床用途（1 1）（1）缓解）缓解 稳定型稳定型 舌下含服（舌下含服（1 心绞痛心绞痛 变异型变异型 2min）起效）起效.（2）治疗心梗）治疗心梗 心肌耗氧量心肌耗氧量 （心力（心力 室容积室容积 ）改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 抑制血小板的聚集和粘附抑制血小板的聚集和粘附 各类各类174 4、临床用途（、临床用途（2 2）（3）配合硫酸镁用于）配合硫酸镁用于急性发作期重度急性发作期重度支气管哮喘支气管哮喘患者，在常规平喘、祛痰、抗患者，在常规平喘、祛痰、抗感染、吸氧等基础上使用硝酸甘油和硫酸感染、吸氧等基础上使用硝酸甘油和硫酸镁镁10%GS 2
9、00ml+0.5%硫酸镁硫酸镁 10ml ivgtt 30滴滴/分；分；5%GS 500ml+10mg 硝酸甘油硝酸甘油 ivgtt 30滴滴/分，分，qd，连续七天；，连续七天；总有效率和显效率增大，未有明显的总有效率和显效率增大，未有明显的不良反应；不良反应；184 4、临床用途（、临床用途（3 3）原因原因：硫酸镁一可：硫酸镁一可拮抗钙内拮抗钙内流流PDECAMP/CGMP，另外镁可另外镁可直接解除平滑肌痉挛和对抗直接解除平滑肌痉挛和对抗乙酰胆碱对平滑肌的兴奋作用乙酰胆碱对平滑肌的兴奋作用改改善气道通气；硝酸甘油产生善气道通气；硝酸甘油产生NO，可，可扩张支气管扩张支气管既经济又有效既经
10、济又有效适适合推广应用。合推广应用。195 5、不良反应（、不良反应（1 1）（1）扩张血管扩张血管颜面潮红，颜面潮红，搏动性头痛，体位性低血压，眼压搏动性头痛，体位性低血压，眼压升高，颅内压升高升高，颅内压升高剂量剂量 冠脉灌注冠脉灌注 太大太大 交感神交感神 心率心率 经兴奋经兴奋 心力心力血压血压加重加重心绞心绞痛痛205 5、不良反应（、不良反应（2 2）（2）耐受性耐受性：2-3周后出现，采用间歇给药周后出现，采用间歇给药法法与其他的抗心绞痛药交替使用与其他的抗心绞痛药交替使用原因：原因：认为是消耗了巯基认为是消耗了巯基补充巯基补充巯基+卡托普利卡托普利 21-R-R阻断药阻断药普萘
11、洛尔普萘洛尔(propranolol(propranolol)最为常用且有效的抗心绞痛药最为常用且有效的抗心绞痛药221 1、作用、作用 心肌心肌 心力心力 心率心率 BP 耗氧耗氧 耗耗 氧量氧量 心内容积心内容积 耗氧耗氧+硝酸甘油硝酸甘油 改善缺改善缺 心心 舒舒 有利于血液有利于血液 血区的血血区的血 张张 自心外膜向自心外膜向 液供应液供应 率率 期期 心内膜流动心内膜流动 冠脉痉挛（冠脉痉挛（-R占优势，不利）占优势，不利）阻断阻断心脏心脏-R 232 2、用途（、用途（1 1）用于用于稳定型心绞痛稳定型心绞痛对伴有高心对伴有高心或快速型室上性心律失常的冠心病患者或快速型室上性心律
12、失常的冠心病患者尤为适用尤为适用（1）与硝酸甘油合用有协同作用。）与硝酸甘油合用有协同作用。242 2、用途（、用途（2 2）（2）不能用于由于冠脉痉挛而引起）不能用于由于冠脉痉挛而引起的变异型心绞痛。的变异型心绞痛。（3）剂量个体化）剂量个体化小剂量递增方小剂量递增方案，不宜立即停药案，不宜立即停药诱发心诱发心绞痛或心梗。绞痛或心梗。25钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平 作用作用：抗心绞痛抗心绞痛阻钙内流阻钙内流胞浆胞浆 内内Ca2+I （1）心肌）心肌 心心 血管平滑肌松血管平滑肌松 耗耗 收缩力收缩力 率率 弛，外周阻力弛，外周阻力 氧氧（2）冠状血）冠状血 血血 供血供血 管扩张管扩张
13、 流量流量 供氧供氧（3）CA 代谢代谢 耗氧（耗氧（CA的释放的释放 需要钙的参与）需要钙的参与）（4）保护缺血心肌继发坏死）保护缺血心肌继发坏死 26 新的观点：新的观点：目前国内外研目前国内外研究认为，缺血区心肌的坏死与缺血究认为，缺血区心肌的坏死与缺血区心肌细胞内钙浓度升高有关，区心肌细胞内钙浓度升高有关，细胞内钙离子浓度升高，钙超细胞内钙离子浓度升高，钙超载，造成线粒体载，造成线粒体ATP产生障碍，细产生障碍，细胞变性、水肿和坏死。胞变性、水肿和坏死。27用途用途 对对变异性心绞痛变异性心绞痛最有效，对最有效，对于稳定型心绞痛也有效。于稳定型心绞痛也有效。还可用于还可用于心梗急性发作心梗急性发作，一，一般与般与-R阻断药阻断药普萘洛尔协同普萘洛尔协同使用。使用。
