1、第六节肺结核病人的护理优选第六节肺结核病人的护理3 流行病学流行病学 世界头号传染病 我国现结核病患者居全球第2位 高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率 农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高 大部分病人未发现4 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断治疗要点诊断治疗要点 护理诊断、措施及依据护理诊断、措施及依据 健康指导健康指导 结核杆菌结核杆菌 肺结核的传播肺结核的传播 结核杆菌感染和肺结核的发生、结核杆菌感染和肺结核的发生、发展发展 结核的基本病理改变结核的基本病理改变56 抗酸杆菌，专性需氧，生长缓慢抗酸杆菌，专性需氧，生长缓慢 人型、牛型
2、、非洲型、和鼠型四个类型，主要为人型、牛型、非洲型、和鼠型四个类型，主要为人型，少数为牛型人型，少数为牛型 特点对外界抵抗力较强特点对外界抵抗力较强 对干燥、酸、碱、冷的抵抗力较强对干燥、酸、碱、冷的抵抗力较强 菌体结构复杂菌体结构复杂 类脂质与致病力有关，并保护菌体类脂质与致病力有关，并保护菌体 蛋白质是主要成分，可诱发皮肤变态反应蛋白质是主要成分，可诱发皮肤变态反应 糖类与菌体的免疫应答有关糖类与菌体的免疫应答有关 耐药性（天然耐药和继发耐药）耐药性（天然耐药和继发耐药）7 结核菌生长速度结核菌生长速度 慢慢 快快 A、不断繁殖、不断繁殖 B、细胞内菌、细胞内菌 C、偶然繁殖、偶然繁殖 D
3、、休眠菌、休眠菌 8 病因及发病机制病因及发病机制 结核杆菌结核杆菌 肺结核的传播肺结核的传播 结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核杆菌感染和肺结核的发生、发展 结核的基本病理改变结核的基本病理改变9急性一次大量菌，免疫力低下含菌量大，传染性强，肺组织的坏死为不可逆损伤根据与药物接触数小时后，常延缓数天生长，因此，有规律地每周用药3次，能达到每天用药同样效果。2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R3型 血行播散型肺结核新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均 2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R31ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，经4896h（通常72h）测皮肤硬结直径 1SH/11HP
4、(E)型 继发型肺结核成人最常见的类型3岁以下婴幼儿强阳性反应者视为活动性肺结核。方法可用1 2000（5U）或1 10000（1U）的PPD稀释液0.消耗增加、食欲减退有关麻疹、百日咳等各种急性感染常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关目的测定人体是否受过感染的一种方法病变组织内菌量多，变态反应强糖类与菌体的免疫应答有关 传染源痰中带菌的病人传染源痰中带菌的病人 传播途径传播途径 呼吸道呼吸道 易感人群普遍易感易感人群普遍易感结核菌引起的基本病变结核菌引起的基本病变 渗渗 出出 变变 质质 增增 生生11 结核的基本病理改变结核的基本病理改变 渗出渗出 出现于出现于TB炎症早期或病灶恶
5、化期炎症早期或病灶恶化期 病变组织内菌量多，变态反应强病变组织内菌量多，变态反应强 经及时治疗预后好经及时治疗预后好 变质变质 干酪样坏死干酪样坏死 菌量多，菌力强，机体抵抗力菌量多，菌力强，机体抵抗力，变态反应强烈，变态反应强烈 含菌量大，传染性强，肺组织的坏死为不可逆损伤含菌量大，传染性强，肺组织的坏死为不可逆损伤 增殖增殖 出现于菌力小机体抵抗力强、病变恢复期阶段出现于菌力小机体抵抗力强、病变恢复期阶段 典型改变是结核结节的形成典型改变是结核结节的形成 结节中无菌结节中无菌抵抗力增强抵抗力增强合理化疗合理化疗吸收消散吸收消散硬结钙化硬结钙化痊愈痊愈抵抗力弱抵抗力弱未接受治疗未接受治疗干酪
6、样坏死干酪样坏死 液液 化化形成空洞形成空洞恶化恶化病理转轨原发型肺结核原发型肺结核继发型肺结核继发型肺结核 结核型胸膜炎结核型胸膜炎 其他肺外结核其他肺外结核 菌阴肺结核菌阴肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核咳嗽、咯血、胸痛、呼咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等吸困难等低热、盗汗、乏力、消瘦低热、盗汗、乏力、消瘦呼吸运动减弱、语颤增强、呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等叩浊、湿罗音等自发性气胸、脓气胸、支扩、自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶肺心病和迁徙病灶15 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 结核毒血症状午后低热、乏力、盗汗、食欲结核毒血症状午后低热、乏力、盗汗
7、、食欲减退，消瘦，病灶扩散后会有不规则热和畏减退，消瘦，病灶扩散后会有不规则热和畏寒。寒。呼吸系统症状咳嗽、咯痰、咯血呼吸系统症状咳嗽、咯痰、咯血 并发症自发性气胸等并发症自发性气胸等16麻疹、百日咳等各种急性感染呼吸系统症状咳嗽、咯痰、咯血结核球（瘤）病灶孤立、境界分明，直径25cm多为一个，有时多个，多位于肺上叶根据与药物接触数小时后，常延缓数天生长，因此，有规律地每周用药3次，能达到每天用药同样效果。人型、牛型、非洲型、和鼠型四个类型，主要为人型，少数为牛型主要 用于巩固阶段。3岁以下婴幼儿强阳性反应者视为活动性肺结核。5活动性结核病人也可阴性糖类与菌体的免疫应答有关是现代结核最主要的基
8、础治疗中等或者大量咯血应用垂体后叶素止血，必要时用纤支镜局部止血。找到TB菌是“金标准”耐药性（天然耐药和继发耐药）第六节肺结核病人的护理平片纤维钙化的硬结病灶找到TB菌是“金标准”1SH/11HP(E)蛋白质是主要成分，可诱发皮肤变态反应(1)两阶段疗法总疗程1218个月 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 结核杆菌检查结核杆菌检查 影像学检查影像学检查 结核菌素试验结核菌素试验 Blood RT ESR 纤支镜 浅表淋巴结活检 确诊确诊TB最特异性方法最特异性方法 找到找到TB菌是菌是“金标准金标准”痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性痰菌阳性称开
9、放性肺结核，具传染性 方法：找结核杆菌：涂片、集菌、培养 聚合酶链反应（PCR）17 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 结核杆菌检查结核杆菌检查 影像学检查影像学检查 结核菌素试验结核菌素试验 Blood RT ESR 纤支镜 浅表淋巴结活检18 分型的主要依据分型的主要依据 I型原发型肺结核型原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核成人最常见的类型继发型肺结核成人最常见的类型 型结核性胸膜炎型结核性胸膜炎 型肺外结核型肺外结核19 吸入结核杆菌的患者，如果结核分枝杆菌能够存活下来，吸入结核杆菌的患者，如果结核分枝
10、杆菌能够存活下来，并在肺泡吞噬细胞内外生长繁殖，这样就会导致肺组织炎症并在肺泡吞噬细胞内外生长繁殖，这样就会导致肺组织炎症的发生（也就是原发病灶）。原发病灶中的结核分枝杆菌沿的发生（也就是原发病灶）。原发病灶中的结核分枝杆菌沿肺内引流淋巴管达到肺门淋巴结，引起肺门淋巴结的肿大，肺内引流淋巴管达到肺门淋巴结，引起肺门淋巴结的肿大，原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。20 是小儿肺是小儿肺TB的主要类型的主要类型 原发综合征肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎原发综合征肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎 X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺
11、门淋巴结肿大构线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构成哑铃状成哑铃状21 分型的主要依据分型的主要依据 I型原发型肺结核型原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核成人最常见的类型继发型肺结核成人最常见的类型 型结核性胸膜炎型结核性胸膜炎 型肺外结核型肺外结核22 急性一次大量菌，免疫力低下急性一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均匀，边界清晰大小、密度、分布均匀，边界清晰 慢性少量菌分批，免疫力较高慢性少量菌分批，免疫力较高 新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均 亚急性亚急性 23 分型的主要依据分型的主要依据
12、I型原发型肺结核型原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核成人最常见的类型继发型肺结核成人最常见的类型 型结核性胸膜炎型结核性胸膜炎 型肺外结核型肺外结核24 浸润性肺TB锁骨上下，片状、云絮状，边缘模糊 干酪样肺炎密度较高，浓密不一 结核球（瘤）病灶孤立、境界分明，直径25cm 多为一个，有时多个，多位于肺上叶 纤维空洞性TB多种性质，星星、月亮、垂柳 空洞性TB痰中常有排痰。26 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 结核杆菌检查结核杆菌检查 影像学检查影像学检查 结核菌素试验结核菌素试验 Blood RT ESR
13、 纤支镜 浅表淋巴结活检27 目的测定人体是否受过感染的一种方法目的测定人体是否受过感染的一种方法 方法可用方法可用1 2000（5U）或）或1 10000（1U）的）的PPD稀释液稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注）在左前臂屈侧作皮内注射，经射，经4896h（通常（通常72h）测皮肤硬结直径）测皮肤硬结直径 20mm或局部水泡与坏死者或局部水泡与坏死者 强阳性强阳性（+）29人型、牛型、非洲型、和鼠型四个类型，主要为人型，少数为牛型常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关目的测定人体是否受过感染的一种方法高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内
14、注射，经4896h（通常72h）测皮肤硬结直径中等或者大量咯血应用垂体后叶素止血，必要时用纤支镜局部止血。氨基乙酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血药物。型 继发型肺结核成人最常见的类型发生严重反应应立即停药主要 用于巩固阶段。出现于菌力小机体抵抗力强、病变恢复期阶段新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均舒适环境 充足的睡眠、适当活动1.(1)两阶段疗法总疗程1218个月 2HSP(E)/10HP(E)呼吸系统症状咳嗽、咯痰、咯血 2S(E)HRZ/4H3R3对合理化疗无效，多重耐药的患者可用手术疗法。意义意义 阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗。阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗。3岁以下婴幼岁以下婴幼
15、儿强阳性反应者视为活动性肺结核。儿强阳性反应者视为活动性肺结核。阴性阴性 没感染没感染 结核菌感染尚未到结核菌感染尚未到48周，变态反应未完全建立周，变态反应未完全建立 应用糖皮质激素等免疫抑制剂者应用糖皮质激素等免疫抑制剂者 严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性 严重结核病和危重病人严重结核病和危重病人 麻疹、百日咳等各种急性感染麻疹、百日咳等各种急性感染 淋巴淋巴C、免疫、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）缺陷（如白血病、艾滋病等）5活动性结核病人也可阴性活动性结核病人也可阴性 操作失误操作失误30 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他
16、检查实验室及其他检查 诊断诊断 是否肺结核是否肺结核 有无活动性有无活动性 分型分型 31 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断诊断 治疗治疗 化疗化疗 对症支持治疗对症支持治疗 手术手术32 对控制结核起决定性作用对控制结核起决定性作用 是现代结核最主要的基础治疗是现代结核最主要的基础治疗 是控制传染的唯一有效措施是控制传染的唯一有效措施 凡是活动性肺凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗均需进行抗痨治疗 化疗目标预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌化疗目标预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌 原则早期、联用、适量、规律、全程用药原则早期、联用、适量、
17、规律、全程用药 常用抗结核药物常用抗结核药物 化疗方案化疗方案33药名药名缩写缩写主要副作用主要副作用异烟肼异烟肼H H，INHINH周围神经炎，偶见肝功能损害周围神经炎，偶见肝功能损害利福平利福平R R，RFPRFP肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z Z，PZAPZA胃肠道不适，肝功能损害胃肠道不适，肝功能损害高尿酸血症高尿酸血症链霉素链霉素S S，SMSM听力障碍，眩晕，肾功能损害听力障碍，眩晕，肾功能损害乙胺丁醇乙胺丁醇E E，EMBEMB视神经炎视神经炎对氨基水杨酸对氨基水杨酸P P，PASPAS肝功能损害，胃肠道不适肝功能损害，胃肠道不适l 常见副作用多与用药
18、方案、剂量、用法、疗程有关常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关l 发生严重反应应立即停药发生严重反应应立即停药l 有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用杀菌剂杀菌剂 半杀菌剂半杀菌剂 抑菌剂抑菌剂 治疗 化疗方法 标准化疗:INH+SM+PAS,12（1.5）年 异烟肼 链霉素（3个月)对氨基水杨酸 短程化疗69个月35化疗方案 (1)两阶段疗法总疗程1218个月 强化阶段开始的13个月，每天用药。巩固阶段以后至结束，每周3次间歇用药（顿服）根据与药物接触数小时后，常延缓数天生长，因此，有规律地每周用药3次，能达到每天用药同样效果。
19、主要 用于巩固阶段。优点减少投药次数（节省费用 工作量 副作用）治疗 化疗方案初治方案 1.初治涂阳病例 2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4H3R3 2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R3 2HSP(E)/10HP(E)1HS/11H2S22、初治涂阴培阴病例 2SHRZ/2H2R2 3H2R2Z2/2H2R2 1SH/11HP(E)治疗 2、化疗方案复治方案 2S(E)HRZ/4HR 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 卡那霉素（K）丙硫异烟胺（1321 Th）卷曲霉素（Cp）39对症支持治疗对症支持治疗 毒性症状毒性症状 加用糖皮质激素如泼尼松可以减轻炎症和变态反应加用糖皮质
20、激素如泼尼松可以减轻炎症和变态反应 咯血 氨基乙酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血药物。中等或者大量咯血应用垂体后氨基乙酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血药物。中等或者大量咯血应用垂体后叶素止血，必要时用纤支镜局部止血。叶素止血，必要时用纤支镜局部止血。手术治疗手术治疗 对合理化疗无效，多重耐药的患者可用手术疗法。对合理化疗无效，多重耐药的患者可用手术疗法。找到TB菌是“金标准”找到TB菌是“金标准”平片纤维钙化的硬结病灶耐药性（天然耐药和继发耐药）结核球（瘤）病灶孤立、境界分明，直径25cm呼吸系统症状咳嗽、咯痰、咯血丙硫异烟胺（1321 Th）2S3H3Z3E3/6H3R3E3呼吸系统症状咳嗽、咯痰、
21、咯血主要 用于巩固阶段。有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，经4896h（通常72h）测皮肤硬结直径凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗应用糖皮质激素等免疫抑制剂者5活动性结核病人也可阴性自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶对控制结核起决定性作用说出肺结核有关防治知识缺乏结核病知识、隔离措施、限制探视有关 消耗增加、食欲减退有关 缺乏疾病防治知识 营养失调 活动无耐力 知识缺乏 有孤独的危险 保持最佳活动水平 参加喜欢的活动，无孤独感 结核毒血症有关 说出肺结核有关防治知识 体重增加或不下降 潜在并发症 咯血 不发生咯血 41 护理措施护理措施（一）病情观察（一）病情观察 生命体征意识，咯血等生命体征意识，咯血等（二）一般护理（二）一般护理 1.1.休息与活动休息与活动 舒适环境舒适环境 充足的睡眠、适当活动充足的睡眠、适当活动 2.2.饮食护理饮食护理 高热量、高蛋白、丰富维生素高热量、高蛋白、丰富维生素 42护理措施护理措施（三）对症护理（三）对症护理 1 1 发热发热 2 2 咳嗽咳嗽 3 3 咯血咯血 4 4 盗汗盗汗（四）用药护理（四）用药护理 1.1.全程督导化疗全程督导化疗 2.2.治疗知识介绍治疗知识介绍 3.3.自护能力培养自护能力培养
