1、简介食管癌和贲门癌的诊治优选简介食管癌和贲门癌的诊治 （一）食管的大体解剖（一）食管的大体解剖 长度男长度男 2530 cm 女女 2328 cm 三个生理性狭窄三个生理性狭窄 入口（入口（N6）跨弓（跨弓（T5）过膈肌裂孔（过膈肌裂孔（T10）临床分段（临床分段（UICC，1997）颈段入口或环状软骨下缘（颈段入口或环状软骨下缘（N6）胸骨柄上缘平面（胸骨柄上缘平面（T2）距门齿（距门齿（15cm）（18cm）胸段分胸上、中、下三段胸段分胸上、中、下三段 胸上段胸骨柄上缘胸上段胸骨柄上缘 气管分叉平面气管分叉平面 （T2 18 cm）（T6 24cm）胸中段气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全
2、长的上半胸中段气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 （T6 24cm）（T8 32cm）胸下段气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半胸下段气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 （T8 32cm ）（T10 40cm）胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段4、食管邻近组织及器官、食管邻近组织及器官 颈段前甲状腺颈段前甲状腺 侧颈总动脉侧颈总动脉 左胸导管、喉返左胸导管、喉返N、甲下、甲下A 后椎前筋膜后椎前筋膜 胸上段胸上段 气管、左锁骨下气管、左锁骨下A、左颈总、左颈总A、右头臂、右头臂A、主主A 弓、弓、胸导管、甲状腺下胸导管、甲状腺下A、奇、奇V弓弓 胸中、下段胸中、下段 气
3、管分叉、胸主气管分叉、胸主A、胸导管、奇、胸导管、奇V、迷走、迷走N、心房、心房、左下左下 肺肺V、食管、食管A支支血运节段性血运节段性甲下甲下A 颈段颈段 甲下甲下V 支气管支气管A 胸上段胸上段 奇奇V、半奇、半奇V 肋间肋间A 胸中段胸中段 降主降主A 胸下段胸下段 胃胃V、门脉系统、门脉系统 膈下膈下A 胃左胃左A分支分支（二（二)食管的血液供应、淋巴引流及神经分布食管的血液供应、淋巴引流及神经分布1)食管癌、食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查临床分段（UICC，1997）疼痛 营养不良消瘦恶液质脱水临床分段（UICC，1997）M1b 其他的远处转移M1a 腹腔动脉淋巴结转移M
4、1 有远处转移硝酸盐 二级胺与亚硝酸盐含量增高似食管癌，细分有如下特点粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变巴 上 食管旁LN 颈深LN进行性 感染、劳累、不调 吞咽困难 禁食、抗炎、补液 症状好转胸下段气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半阻断轻度增生一重度增生一癌变的过程2)纤维镜取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小胸中段气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半（三）食管癌的组织学类型2、淋巴引流、淋巴引流 直入胸导管直入胸导管粘膜淋巴管网粘膜淋巴管网 淋淋 行行 颈颈 气管旁气管旁LN 巴巴 上上 食管旁食管旁LN 颈深颈深LN粘膜下淋巴管网粘膜下淋巴管网输输 锁上锁上
5、LN 出出 下下 胸上胸上大部同上大部同上 肋间淋巴管网肋间淋巴管网 管管 行行 食管旁食管旁LN 小部如下小部如下 胸 中胸 中隆突隆突LN 支气管旁支气管旁LN 心包纵隔心包纵隔LN 胸下贲门、胃胸下贲门、胃 左、腹腔左、腹腔LN*可直入胸导管及静脉可直入胸导管及静脉远处转移远处转移穿入食管壁3、神经交感、神经交感N、迷走、迷走N （三）食管的组织结构（三）食管的组织结构 无浆膜层无浆膜层 环行肌层薄环行肌层薄 纵行肌层厚纵行肌层厚二、食管的流行病学、病因学与预防措施二、食管的流行病学、病因学与预防措施（一）流（一）流 行行 病病 学学死亡率；全国死亡率；全国15.8万以上万以上/年（死亡
6、），标化死亡率年（死亡），标化死亡率14.59/10万人口，占第二位，占总死亡率的万人口，占第二位，占总死亡率的12%。广东省死亡率广东省死亡率8.86以上以上/10万人口（男万人口（男 10.65/10万人口，万人口，女女7.14/10万人口），占第二位，汕头地区万人口），占第二位，汕头地区24.22/10万，揭阳万，揭阳高达高达60.04/10万。万。全世界最高与最低地区发病率相差达全世界最高与最低地区发病率相差达100多倍，男比女多倍，男比女多，太行山区死亡率男女多，太行山区死亡率男女=1.11，但梅县为，但梅县为11.6年龄年龄30岁前少见，随年龄增长而迅速升高，岁前少见，随年龄增长而
7、迅速升高，6069岁岁占占3739%。高发区人群死亡率平均早。高发区人群死亡率平均早10年左右。年左右。（二）发病的原因和条件（二）发病的原因和条件 食物中含有致癌物质食物中含有致癌物质(亚硝胺化合物与霉变食物亚硝胺化合物与霉变食物)酸菜含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及酸菜含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及 胃腺癌胃腺癌 白地霉素污染白地霉素污染 食物发霉食物发霉 还原还原 硝酸盐硝酸盐 二级胺与亚硝酸盐含量增高二级胺与亚硝酸盐含量增高 微量元素钼、锌、铜、锰微量元素钼、锌、铜、锰 营养高发区贫瘠、蛋白质及营养高发区贫瘠、蛋白质及VitA、B2、C严重心衰、极度体弱、肝硬变、严重
8、肺气肿、上消化道出血者不宜胸下段食管癌颈段入口或环状软骨下缘（N6）胸骨柄上缘平面（T2）T4 肿瘤侵及邻近器官出 下 胸上大部同上胸中段食管癌T4 肿瘤侵及邻近器官左、腹腔LN胃左A分支4、食管癌外科治疗术式22/10万，揭阳高达60.0期 Tis N0 M0大血管大出血年龄30岁前少见，随年龄增长而迅速升高，6069岁占3739%。1)食管癌、食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查肺炎、肺脓肿2）术前三天低渣半流，术前一天流质；1）标准式食管切除术（Standard esophagectomy）M1 有远处转移 遗传易感性遗传易感性 食管的癌前病变食管慢性炎症、贲门失弛缓症、缺铁性吞咽困
9、难综合症、疤痕狭窄、白斑等。食管的癌前病变食管慢性炎症、贲门失弛缓症、缺铁性吞咽困难综合症、疤痕狭窄、白斑等。不良的嗜好及饮食习惯酒、烟、茶、烧煤取暖，粗、热、硬、快及蹲食等习惯不良的嗜好及饮食习惯酒、烟、茶、烧煤取暖，粗、热、硬、快及蹲食等习惯 粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变 (三三)预防措施预防措施1、建立和健全肿瘤防治点和防治机构、建立和健全肿瘤防治点和防治机构 1)防治点防治点 2)防癌宣传防癌宣传 3)发病及死亡调查发病及死亡调查 4)普查、治疗癌前病变普查、治疗癌前病变 5)病因调查病因调查 6)收集防治经验、及时总结提高收
10、集防治经验、及时总结提高 7)综合调查研究环境致癌因素综合调查研究环境致癌因素2、病因学的预防、病因学的预防 阻断轻度增生一重度增生一癌变的过程阻断轻度增生一重度增生一癌变的过程 1)服预防药物服预防药物 2)治疗癌前病治疗癌前病 3)讲究口腔及饮食卫生讲究口腔及饮食卫生 4)加强对易感人群的监视加强对易感人群的监视三、食三、食 管管 癌癌 的的 病病 理理 学学（一）食（一）食 管管 癌癌 的的 部部 位位 分分 布布按发病率高低分别是胸中段胸下段胸上段按发病率高低分别是胸中段胸下段胸上段颈段颈段 （二）食管癌的临床病理分型（二）食管癌的临床病理分型1.食管表浅癌的病理特点食管表浅癌的病理特
11、点 隐伏型（平坦型）、糜烂型、斑块型及乳头型隐伏型（平坦型）、糜烂型、斑块型及乳头型2.晚期食管癌的临床病理类型晚期食管癌的临床病理类型 髓质型（髓质型（58.5%）、）、蕈伞型（蕈伞型（17%）溃疡型（溃疡型（11%）缩窄型（缩窄型（8.5%）腔内型（腔内型（5%）（三）食管癌的组织学类型（三）食管癌的组织学类型鳞癌鳞癌腺癌腺癌鳞腺癌鳞腺癌癌肉瘤癌肉瘤未分化癌未分化癌（四）食管癌的扩散与转移（四）食管癌的扩散与转移1.食管壁内扩散（决定切断线意义）食管壁内扩散（决定切断线意义）2.直接浸润邻近器官直接浸润邻近器官3.淋巴转移淋巴转移4.血行转移血行转移 （贲门癌病理学不单独讨论）（贲门癌病理
12、学不单独讨论）四、食四、食 管管 癌癌 和和 贲贲 门门 癌癌 的的 症症 状状 和和 诊诊 断断 (一一)食管癌的症状学食管癌的症状学1、食管表浅癌胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦、食管表浅癌胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦 感，感，停滞或梗噎感，症状时隐时现，持续数月至停滞或梗噎感，症状时隐时现，持续数月至23年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块。或小斑块。2、中期症状、中期症状进行性进行性 感染、劳累、不调感染、劳累、不调 吞咽困吞咽困难难 禁食、抗炎、补液禁食、抗炎、补液 症状好转症状好转吞咽困难吞咽困难 加重加重 但肿瘤发展但肿瘤发展(类型
13、相差大，蕈伞、类型相差大，蕈伞、溃疡型此症状较轻溃疡型此症状较轻)吐大量沫状液吐大量沫状液 涎液入胃涎液入胃 吐出吐出 癌癌+炎症炎症 致反向性分泌液致反向性分泌液 溢入呼溢入呼吸道一呛咳、肺炎吸道一呛咳、肺炎 胸骨后不适胸骨后不适3.晚晚 期期 症症 状状 胸背痛胸背痛 食管周围炎食管周围炎 纵隔炎纵隔炎食管溃疡食管溃疡外侵外侵穿孔（剧痛、发炎）穿孔（剧痛、发炎）营养不良、脱水、消瘦营养不良、脱水、消瘦 进食进食 呕吐呕吐 疼痛疼痛 营养不良营养不良消瘦消瘦恶液质恶液质脱水脱水 精神烦恼精神烦恼肿瘤扩展肿瘤扩展 气管、支气管（阻塞）气管、支气管（阻塞）呼吸困难呼吸困难肿瘤扩展肿瘤扩展 压迫临
14、近器官压迫临近器官 喉返神经喉返神经 声带麻痹声带麻痹 声嘶声嘶 大血管大血管大出血大出血 侵犯侵犯 气管、支气管气管、支气管食管、气管（支）瘘食管、气管（支）瘘纵隔炎纵隔炎脓肿脓肿 进食呛咳进食呛咳 发热发热 肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿 心包心包心包炎、心包积液心包炎、心包积液 胸膜胸膜胸积液胸积液出 下 胸上大部同上支气管A 胸上段 奇V、半奇V3、神经交感N、迷走N(类型相差大，蕈伞、心包纵隔LN 胸下贲门、胃临床分段（UICC，1997）4、细胞学诊断阳性率9095。1、体格检查早期无阳性发现，中晚期有衰竭、消瘦、贫血、脱水，重点是双锁上LN、上腹及盆块(贲门癌)巴 上 食管旁LN 颈深
15、LNM1b 其他的远处转移胸中段气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半4)加强对易感人群的监视1)粘膜皱壁增粗、迂曲、中断或消失59/10万人口，占第二位，占总死亡率的12%。T0 无原发肿瘤证据(二)贲门癌的症状学4、食管邻近组织及器官M1b 其他的远处转移1）标准式食管切除术（Standard esophagectomy）1)食管癌、食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查 (二二)贲门癌的症状学贲门癌的症状学似食管癌，细分有如下特点似食管癌，细分有如下特点1、间隙性、渐进性上腹部不适，微痛、烧灼感，消化不适，、间隙性、渐进性上腹部不适，微痛、烧灼感，消化不适，食欲下降食欲下降2、进食
16、后呕吐出现时间略迟，有吞咽困难时大多是晚期、进食后呕吐出现时间略迟，有吞咽困难时大多是晚期3、出血较食管癌常见、出血较食管癌常见4、常引起上腹部、背部和腰部持续性痛、常引起上腹部、背部和腰部持续性痛5、可有盆腔接种、可有盆腔接种6、左上腹部肿块、左上腹部肿块(三三)食管癌和贲门癌的体格检查及实验室检查食管癌和贲门癌的体格检查及实验室检查1、体格检查早期无阳性发现，中晚期有衰竭、消瘦、体格检查早期无阳性发现，中晚期有衰竭、消瘦、贫血、脱贫血、脱水，重点是双锁上水，重点是双锁上LN、上腹及盆块、上腹及盆块(贲门癌贲门癌)2、一般实验宣捡查、一般实验宣捡查Hb Protein 水电解质水电解质3、x
17、线检查线检查 1)粘膜皱壁增粗、迂曲、中断或消失粘膜皱壁增粗、迂曲、中断或消失 2)管腔的充盈缺损和狭窄管腔的充盈缺损和狭窄 3)管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬 4)软组织肿块阴影软组织肿块阴影 5)钡剂通过及排空障碍，肿瘤上段食管扩张钡剂通过及排空障碍，肿瘤上段食管扩张 4、细胞学诊断阳性率、细胞学诊断阳性率9095。气囊线网法、胶囊海绵球法、细胞擦法。气囊线网法、胶囊海绵球法、细胞擦法。严重心衰、极度体弱、肝硬变、严重肺气肿、上消化道出血严重心衰、极度体弱、肝硬变、严重肺气肿、上消化道出血者不宜者不宜5、食管镜、食管镜 1)硬镜职材大，能扩张，经济，病人较
18、痛苦，危险性大硬镜职材大，能扩张，经济，病人较痛苦，危险性大 2)纤维镜取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小纤维镜取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小6、CT7、腔内、腔内B超超 (四四)食管癌国际临床病理分期食管癌国际临床病理分期(1997年年UICC分期法分期法)一、一、UICC国际国际TNM分期（分期（1997）T原发肿瘤分级标准原发肿瘤分级标准 Tx 原发肿瘤不能测定原发肿瘤不能测定 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Tis 原位癌原位癌 T1 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜肿瘤侵及食
19、管纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近器官肿瘤侵及邻近器官N区域淋巴结分级标准区域淋巴结分级标准 Nx 区域淋巴结不能测定区域淋巴结不能测定 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移M远处转移分级标准远处转移分级标准 Mx 远处转移不能测定远处转移不能测定 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 胸下段食管癌胸下段食管癌 M1a 腹腔动脉淋巴结转移腹腔动脉淋巴结转移 M1b 其他的远处转移其他的远处转移 胸上段食管癌胸上段食管癌 M1a 淋巴结转移淋巴结转移 M1b 其他的远处转移其他的远处转移 胸中段食管癌胸中段食管癌 M1a 不应用不应用 M1b 非
20、区域性淋巴结或其他的远处转移非区域性淋巴结或其他的远处转移（四）食管癌的分期标准（四）食管癌的分期标准 0期期 Tis N0 M0期期 T1 N0 M0 A期期 T2 N0 M0 T3 N0 M0 B期期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 期期 T3 N1 M0 T4 任何任何N M0 期期 任何任何T 任何任何N M1 任何任何T 任何任何N M1 A期期 任何任何T 任何任何N M1b B期期 任何任何T 任何任何N M1b(五五)食管癌和贲门癌的诊断和鉴别诊断食管癌和贲门癌的诊断和鉴别诊断 1、食管癌和贲门癌的诊断、食管癌和贲门癌的诊断 症状症状吞钡吞钡X线检查线检查细胞学检查细胞学检
21、查食管镜食管镜 普查；细胞学先查普查；细胞学先查(阳性阳性)X线检查线检查(定位范围定位范围)食管镜食管镜 上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查(胸，腹胸，腹)2、食管癌和贲门癌的鉴别诊断、食管癌和贲门癌的鉴别诊断 1)食管癌、食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查食管癌、食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查 2)功能性吞咽困难功能性吞咽困难 3)食管良性狭窄食管良性狭窄 4)外压性食管梗阻外压性食管梗阻 5)食管良性肿瘤食管良性肿瘤 6)贲门痉挛贲门痉挛 7)食管憩室食管憩室五、治五、治 疗疗(一一)食管癌和贲门癌的外科治疗食管癌和贲门癌
22、的外科治疗1.手术适应症影响食管癌切除率的因素手术适应症影响食管癌切除率的因素 肿瘤部位，肿瘤长度，病理类型，钡充盈缺损的形态和软肿瘤部位，肿瘤长度，病理类型，钡充盈缺损的形态和软组织阴影，年龄组织阴影，年龄2.术前准备及术后处理口腔卫生、呼吸道准备、营养及水电术前准备及术后处理口腔卫生、呼吸道准备、营养及水电解质补充、抗菌素、注意解质补充、抗菌素、注意Bp、P、R，引流管通畅及引流，引流管通畅及引流量、口腔护理、咳嗽与镇痛，术后量、口腔护理、咳嗽与镇痛，术后4872hs胸透拔管，术胸透拔管，术后后14天吞钡复查。天吞钡复查。酸菜含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及 胃腺癌2）术前三天低渣
23、半流，术前一天流质；喉返神经 声带麻痹 声嘶肿瘤部位，肿瘤长度，病理类型，钡充盈缺损的形态和软组织阴影，年龄侧颈总动脉1、体格检查早期无阳性发现，中晚期有衰竭、消瘦、贫血、脱水，重点是双锁上LN、上腹及盆块(贲门癌)Tis 原位癌胸下段包括食管腹段4、食管邻近组织及器官食管镜A期 任何T 任何N M1b（二)食管的血液供应、淋巴引流及神经分布T1 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层5)食管良性肿瘤（贲门癌病理学不单独讨论）年龄30岁前少见，随年龄增长而迅速升高，6069岁占3739%。心包心包炎、心包积液粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变*结肠代食管的术前准备结肠代食管的术前准备1）了解
24、结肠有无疾患；）了解结肠有无疾患；2）术前三天低渣半流，术前一天流质；）术前三天低渣半流，术前一天流质；3）肠道消毒；）肠道消毒；4）泻药、灌肠；）泻药、灌肠；3、食管切除后的代用脏器胃、空肠、结肠、食管切除后的代用脏器胃、空肠、结肠、人造食管人造食管4、食管癌外科治疗术式、食管癌外科治疗术式 1）标准式食管切除术（）标准式食管切除术（Standard esophagectomy）2)根治式食管切除术（根治式食管切除术（Radical esophagectomy）食管大块切除术（食管大块切除术（Enbloc esophagectomy）食管切除加广泛淋巴结清扫术（食管切除加广泛淋巴结清扫术（Esophagectomy and extensive lymphnode resection）3)食管姑息性切除（食管姑息性切除（Palliactive esophagectomy）
