1、部分综合性医院部分综合性医院呼吸科医生肺结核病知识测定呼吸科医生肺结核病知识测定对象：对象：参加参加2005年度呼吸医学新进展高级研修年度呼吸医学新进展高级研修班的呼吸专科医师班的呼吸专科医师人数：人数：170人人题目：题目：1010道命题（道命题（3 3个部分）个部分）有关肺结核病的基本临床知识，包括肺结有关肺结核病的基本临床知识，包括肺结核病传播途径，主要临床特点（症状），核病传播途径，主要临床特点（症状），病因，诊断方法，临床分类（病因，诊断方法，临床分类（14题）题）肺结核病的传染病管理要求（肺结核病的传染病管理要求（56题）题）肺结核治疗管理及我国近期结核病控制目肺结核治疗管理及我国
2、近期结核病控制目标（标（710题）题）结果结果收回收回165/170份份医院等级：医院等级：三级三级52人；二级人；二级104人；一级人；一级3人；未标明人；未标明6人人职别：职别：副高以上副高以上72人；副高以下人；副高以下87人；未标明人；未标明6人人总平均分为总平均分为54.3分，及格率为分，及格率为37.6%最高分为最高分为74分，最低分为分，最低分为11分分何权瀛等何权瀛等.中国防痨杂志，中国防痨杂志，2006，28（6）：）：393-395引言引言结核病是一种古老、慢性传染病，几近结核病是一种古老、慢性传染病，几近与人类同时存在与人类同时存在结核病的历史结核病的历史1882年，年，
3、3，24日，德国日，德国Koch发现结核发现结核杆菌，为研究结核病的发生、发展、防杆菌，为研究结核病的发生、发展、防治措施，揭开新的篇章治措施，揭开新的篇章-第一里程碑第一里程碑1925年，法国年，法国Calmette和和Guerin,历经历经13年，进行年，进行230代培育研制了代培育研制了-卡介苖，卡介苖，对减少儿童结核患病率，发挥巨大作用对减少儿童结核患病率，发挥巨大作用-第二里程碑第二里程碑1944年，美国年，美国Waksman发明链霉（发明链霉（SM）结束了结核病无药可治疗的悲惨历史结束了结核病无药可治疗的悲惨历史-第三里程碑第三里程碑1946年（年（PAS），），1952年（年（I
4、NH）1966年，意大利与瑞士共同研发成功利年，意大利与瑞士共同研发成功利福平（福平（RFP），使结核病获得更高治愈），使结核病获得更高治愈率及更低复发率率及更低复发率-第四里程碑第四里程碑直接督导下的短程化疗（直接督导下的短程化疗（DOTS）当今结核病在世界各地已死灰活燃当今结核病在世界各地已死灰活燃结核病是穷人的疾病，使穷人更穷结核病是穷人的疾病，使穷人更穷结核病作为单一的传染病已成为传染病结核病作为单一的传染病已成为传染病中的第一号杀手和最大的死亡原因。当中的第一号杀手和最大的死亡原因。当前结核病又成为前结核病又成为一、结核病流行现狀一、结核病流行现狀据据WHOWHO统计统计,全球每秒钟
5、就有全球每秒钟就有1 1个人感染个人感染TBTB菌菌,平均每分钟就有平均每分钟就有6 6个人死于结核病个人死于结核病全球现有全球现有1/3 1/3（2020亿）人感染了结核菌亿）人感染了结核菌 发达国家多为老年人，发展国家多为青壮年，发展国家比发达国家高发达国家多为老年人，发展国家多为青壮年，发展国家比发达国家高10102020倍倍现有活动性结核病患者现有活动性结核病患者20002000万万每年新增每年新增80080010001000万新病人（万新病人（20204949岁）岁）每年每年200200300300万死于结核病，其中万死于结核病，其中98%98%在发展在发展中国家中国家 孙忠实等孙忠
6、实等,中华儿科杂志中华儿科杂志,2006,44(4):246-248.,2006,44(4):246-248.全球艾滋病全球艾滋病/结核病双重感染达结核病双重感染达40%40%50%50%全球耐多药结核病全球耐多药结核病(MDR-TB)(MDR-TB)逐年增多逐年增多（约（约10%10%左右）左右）全球感染耐药结核分枝杆菌约有全球感染耐药结核分枝杆菌约有50005000万万部分工业化国家结核病发病率也在回升部分工业化国家结核病发病率也在回升 孙忠实等孙忠实等,中华儿科杂志中华儿科杂志,2006,44(4):246-248.,2006,44(4):246-248.刘晓灵，中华医学杂志，2004，
7、84（20）：1740-1741.活动性结核病患病率（/10万）69HR经动物试验结果药物预防方案20mm有水泡丘疹等为强阳性结核病疫情仍较严重国家与地区实行33%有活动病灶，中等强度7.急性感染期活动性肺结核367/10万（451万，30万），菌阳160/10万（196万），涂阳122/10万（150万，1.经动物试验结果药物预防方案HIV流行，全球HIV/TB双重感染（40%50%）（1）新发初治涂阳方案Z较弱2 9.结核病流行情况与BCG保护力关系vacca（微卡）菌苖Calmette)和介云(C.3SHRZ/3HRZ/36HRPPD阳性的儿童患病率为11.我国结核病流行现状我国结核病流
8、行现状我国结核病流行特点我国结核病流行特点“五多一高五多一高”1.感染人数多感染人数多 全国人口感染率为全国人口感染率为44.3%,有有5.5亿人受感亿人受感染，染，儿童感染率儿童感染率9%9%2.患病人数和传染源多患病人数和传染源多 活动性肺结核活动性肺结核367/10万（万（451万，万，3030万万），），菌阳菌阳160/10万（万（196万），涂阳万），涂阳122/10万（万（150万，万，1.91.9万万），其中），其中1550岁人岁人数占数占75%每个传染病人每年大约可以传染每个传染病人每年大约可以传染1020个健康人，可造成个健康人，可造成10004000万万健康人感染健康人感染
9、3.死亡人数多死亡人数多 死亡率死亡率9.8/10万（万（13万万）占传染病总和）占传染病总和65.1%。（全球最低丹麦，。（全球最低丹麦，0.2/10万，最万，最高吉尔吉斯斯坦，高吉尔吉斯斯坦，12.3/10万）万）4.耐药性患者多耐药性患者多 初治耐药初治耐药18.6%18.6%，获得性耐药率，获得性耐药率46.5%46.5%，耐多药（耐多药（MDRMDR）10.7%10.7%。全国估计初治耐。全国估计初治耐药病人药病人17.517.5万，获得性耐药病人万，获得性耐药病人24.524.5万。万。在耐药监测中，在耐药监测中，我国被列为我国被列为“特别引起特别引起警示的国家和地区警示的国家和地
10、区”5.农村和边远地区结核病患者多农村和边远地区结核病患者多 我国结核病疫情农村明显高于城市，农我国结核病疫情农村明显高于城市，农村患病率比城市高村患病率比城市高0.7倍，农村患者人数倍，农村患者人数占占80%以上，西部高出东部以上，西部高出东部1.7倍倍“一高一高”传染性肺结核疫情居高不下传染性肺结核疫情居高不下 至今仍有至今仍有200万具有传染性的肺结核患者万具有传染性的肺结核患者我国每年新增病人我国每年新增病人133133万，占全球万，占全球16%16%我国我国IHVIHV与结核双重感染占与结核双重感染占20%20%50%50%郝阳，中华结核和呼吸杂志，郝阳，中华结核和呼吸杂志，2004
11、2004，2727（7 7）：）：433-434433-434肖和平，内科学教程，肖和平，内科学教程，20032003，P114-115P114-115一级：INH,RFP：效力最大，毒性最小（视病情是否使用3H）我国结核病流行特点“五多一高”9万），其中1550岁人数占75%肺外：OT强阳性，浆膜炎，关节炎，结城市儿童结核感染高于城镇和农村PAS、EB、TB1VonReyn 3次疗法对未感染者的药物预防,在用药期间尚有一定的作用,但总的效果并不明显入细胞内的杀菌药，如Z。江戴芳，中华医学杂志，2004,84(20):1673-1674.有望替代PPD试验小儿结核病选药应注意事项儿科医师长期远
12、离结核病的诊治实践，有关结核病知识的补充和更新滞后，使不少肺结核患儿漏诊或或治疗不规范，导致患儿病情加重，发生结脑等肺外结核病等并发症5亿人受感染，儿童感染率9%2RZ=3R2RZH2R=6H控制结核病发病的药物预防效果优于接种卡介苗经动物试验结果药物预防方案1972年东非/BMRC，采用6SHR痰阴转率97%，2年复发2%59 12.据据2000年全国结核病的流调结果，我国年全国结核病的流调结果，我国014岁小儿结核感染率为岁小儿结核感染率为9.0%，肺结核，肺结核患病率为患病率为91.8/10万，痰涂片阳性率为万，痰涂片阳性率为64.1/10万，菌阳患病率为万，菌阳患病率为12.3/10万
13、，按万，按15岁以下人口为岁以下人口为3亿计算，现可能有结核亿计算，现可能有结核病患儿病患儿3040万，菌阳病儿约万，菌阳病儿约34万。万。我国儿童结核病流行现状我国儿童结核病流行现状我国儿童结核病流行特点状我国儿童结核病流行特点状 1.儿童结核病感染率下降缓慢儿童结核病感染率下降缓慢 014岁儿童岁儿童 年年 感染率感染率%1979 0.85 1999 0.8 2000 0.72 2.城市儿童结核感染高于城镇和农村城市儿童结核感染高于城镇和农村 年年 城市城市%农村农村%1979 28.6 17.3 1990 19 13 2000 10.8 9.1 3.活动性肺结核患病率活动性肺结核患病率
14、年年 活动性肺结核活动性肺结核 涂阳肺结核涂阳肺结核 1979 241.7/10万万 7.5/10万万 1999 172.1/10万万 7.5/10万万 2000 91.8/10万万 6.7/10万万 4.各地儿童结核病患病情况不平衡各地儿童结核病患病情况不平衡 014岁不同年龄段儿童在不同地区岁不同年龄段儿童在不同地区 活动性结核病患病率（活动性结核病患病率（/10万）万）年龄（组岁）年龄（组岁）项目地区项目地区非项目地区非项目地区东部地区东部地区东部地区东部地区西部地区西部地区 011.571.616.70.0102.5 542.6144.810.392.7186.3 1057.9169.
15、745.2139.3175.4据据19931997年统计年统计5.儿童结脑发病率儿童结脑发病率 0.6/10万；万；0.3/10万；万；0.3/10万；万；0.3/10万；万；0.6/10万万6.儿童结核病死亡情况儿童结核病死亡情况 0.8/10万；万；0.9/10万；万；0.6/10万；万；0.8/10万；万；1.0/10万万 游永红等，中华儿科杂志，游永红等，中华儿科杂志，2006，44（4）：）：243-245.我国儿童结核病就诊现状我国儿童结核病就诊现状 由于强调结核病归口治疗等政策由于强调结核病归口治疗等政策基层医疗单位发现病例不能进行治疗；但是，基层医疗单位发现病例不能进行治疗；但
16、是，许多结核防治机构不设儿科床位，尤其是婴幼许多结核防治机构不设儿科床位，尤其是婴幼儿病例，得不到治疗，处于无处诊治境地儿病例，得不到治疗，处于无处诊治境地儿科医师长期远离结核病的诊治实践，有关结儿科医师长期远离结核病的诊治实践，有关结核病知识的补充和更新滞后，使不少肺结核患核病知识的补充和更新滞后，使不少肺结核患儿漏诊或或治疗不规范，导致患儿病情加重，儿漏诊或或治疗不规范，导致患儿病情加重，发生结脑等肺外结核病等并发症发生结脑等肺外结核病等并发症因此，完善儿童结核的诊治，强化儿科医师对因此，完善儿童结核的诊治，强化儿科医师对结核的认识，已迫在眉睫结核的认识，已迫在眉睫 江载芳江载芳,中华儿科
17、杂志中华儿科杂志,2006,44（4）：）：241-242.20002000年年1212月月2121日日结核病流行结核病流行况恶化的原因况恶化的原因人口的老龄化，免疫功能低下对人口的老龄化，免疫功能低下对TBTB易感易感性增高性增高HIVHIV流行，全球流行，全球HIV/TBHIV/TB双重感染双重感染（40%40%50%50%）结核菌耐药菌株增多，结核菌耐药菌株增多，（许多国家在（许多国家在10%10%26%26%）尤其是尤其是MDR-TBMDR-TB增多增多（全球（全球10%10%左右）左右）移民和难民的增加及贫穷加剧移民和难民的增加及贫穷加剧(1(1美元美元/日以下日以下)各国对结核病的
18、忽视，每年新增病例有各国对结核病的忽视，每年新增病例有50%50%为涂阳，约为涂阳，约1/31/31/21/2涂阳未及时诊断涂阳未及时诊断治疗，全球仅治疗，全球仅1%1%病例在病例在DOTSDOTS下治疗下治疗二、结核病的预防二、结核病的预防 1.BCGBCG1907年法国卡美特年法国卡美特(A.Calmette)和介云和介云(C.Guerin)根据巴斯德关于变更培养条件根据巴斯德关于变更培养条件可改变致病菌毒性而不影响免疫力的理论。可改变致病菌毒性而不影响免疫力的理论。从牛奶中分离出一株毒力很强的牛型结核从牛奶中分离出一株毒力很强的牛型结核杆菌，在甘油牛胆汁马铃薯培养基上移植杆菌，在甘油牛胆
19、汁马铃薯培养基上移植培养，直到培养，直到230余代，历时余代，历时13年，于年，于1924年，公布于世年，公布于世,1925年应用临床年应用临床接种接种BCGBCG的原理的原理通过人工免疫方法通过人工免疫方法使未受感染的人体产生一次轻微、没有临床发使未受感染的人体产生一次轻微、没有临床发病危险的原发感染病危险的原发感染使机体产生特异性免疫力使机体产生特异性免疫力以限制再次感染时结核菌在体内播散以限制再次感染时结核菌在体内播散预防和减少小儿结核病的患病与死亡预防和减少小儿结核病的患病与死亡 接种接种BCGBCG保护结核病的效力保护结核病的效力1927192719681968年年 19 19项项B
20、CGBCG效果对照研究其保护效力效果对照研究其保护效力 0%0%80%80%7 7项有生存实验报告项有生存实验报告 7 78888 10 10国家国家1414项病例报告项病例报告 2 28383 预防预防TBMTBM、MTBMTB效力效力 4646100100 与与TBTB患者密切接触的儿童患者密切接触的儿童 53537474印度印度ChingleputChingleput地区接种地区接种2626万万 0 0近年来近年来1313项项1010次病例对照研究次病例对照研究 -57577575 中国防痨杂志中国防痨杂志19981998；2020（4 4）：）：210210 PPD试验阳性的患儿临床意
21、义（视病情是否使用3H）20mm有水泡丘疹等为强阳性年 活动性肺结核 涂阳肺结核 7项有生存实验报告 788肺外：OT强阳性，浆膜炎，关节炎，结部分综合性医院呼吸科医生肺结核病知识测定6H3HR4R2HZ屠德华，中国防痨杂志，2001，23（2）：123-125.我国儿童结核病流行特点状方案江戴芳，中华医学杂志，2004,84(20):1673-1674.对未感染者的药物预防,在用药期间尚有一定的作用,但总的效果并不明显20mm有水泡丘疹等为强阳性1:5 00028（2）：19-20活动性肺结核367/10万（451万，30万），菌阳160/10万（196万），涂阳122/10万（150万，1
22、.结核感染：6H或9H或2RE或4R。VonReyn 3次疗法结核病流行情况与结核病流行情况与BCGBCG保护力关系保护力关系 作者作者 对照组发病率（对照组发病率（10万）万）保护力（保护力（%）Stein 1563 80 Rosenthal 223 75 Bmrc 128 78Firmodt-moller 89 31 Palmer 43 31 Comstock 13 14 Comstock 11 0 谢惠安等，现代结核病学，谢惠安等，现代结核病学，2000，P.757 BCGBCG免疫的物质基础至今不明免疫的物质基础至今不明引起接种引起接种BCGBCG变迁的可能因素变迁的可能因素野生型分支
23、杆菌对野生型分支杆菌对BCGBCG的干扰的干扰卡介苗株的变异卡介苗株的变异遗传学背景遗传学背景-某些个体的某些个体的ThTh2 2细胞功能占细胞功能占优势，不易诱导优势，不易诱导BCGBCG的预防性免疫反应的预防性免疫反应其他因素其他因素-各厂家生产各厂家生产BCGBCG的的DNADNA均有一定均有一定变异，使用变异，使用BCGBCG株不同可能影响预防效果株不同可能影响预防效果杨锡强，呼吸系统疾病会议资料杨锡强，呼吸系统疾病会议资料2002年年 权威权威 WHOWHO推行接种推行接种BCGBCG方针方针 结核病疫情仍较严重国家与地区实行结核病疫情仍较严重国家与地区实行新生儿普种（儿童感染率新生
24、儿普种（儿童感染率 5%5%，9%9%)小学入学儿童普种（儿童感染率小学入学儿童普种（儿童感染率2%2%5%5%）小学毕业生普种（儿童感染率小学毕业生普种（儿童感染率2%2%）停止接种（停止接种（1414岁儿童感染率岁儿童感染率1%15mm1周后色素周后色素 沉着沉着自然感染自然感染 深红深红 硬硬 清楚清楚 大大 多见多见 有有BCG 淡红淡红不硬不硬不清不清 小小 无无 无无 反应强，持续时间长反应强，持续时间长中华儿科杂志，中华儿科杂志，2006，44（4）：）：249.OTPPDOT 1890年年11月郭霍发现月郭霍发现,1891年把培养结年把培养结核菌液体的滤液称结核菌素核菌液体的滤
25、液称结核菌素PPD 1934年美国年美国F.Seibert制成结核菌纯蛋白制成结核菌纯蛋白衍生物衍生物(PPD)是是OT滤液的沉淀物滤液的沉淀物短疗方案包括杀灭四种A、B、C、D菌群的药物控制传染源是预防结核病最有效的武器，而非接种BCGPPD阳性的儿童患病率为11.7/10万 7.肺外：OT强阳性，浆膜炎，关节炎，结2HRZES/6H3R3E3通州区（未停止BCG复种）欧洲接种BCG后出现严重神经性或致命性城市儿童结核感染高于城镇和农村WHO和国际防痨联合会（IUAT）推荐6种 INH、RFP、PZA、SM、EB、TB1为主要抗结核葯1979 28.刘传玉,结核病现代防治,2002,1月,第
26、1版,55.1014 13.（7）肿瘤、糖尿病、营养不良、艾滋病、服用经动物试验结果药物预防方案5.各型结核治疗SCC方案Stanford(1986年），MDR-TB 1次注射，联合2m抗结核治疗可使86.结束了结核病无药可治疗的悲惨历史-第三里程碑1946年（PAS），1952年（INH）PPD强阳性，体内活动性结核可能性大（40%）抗结核的主要药物：H、R、Z 或用9HRE2S；结核菌素（结核菌素（OT OT）标准）标准1931年英国的汉波斯载（年英国的汉波斯载（Hampstead）制品定为标准制品定为标准OT原液，保存在丹麦血清原液，保存在丹麦血清研究所，作为比较鉴定之用研究所，作为比较
27、鉴定之用OTOT与与PPDPPD的比较的比较 OT（旧结素）（旧结素）PPD（纯结素）（纯结素）成份成份除结核蛋白外，多糖，除结核蛋白外，多糖，核酸，脂类，培养液核酸，脂类，培养液 滤液的沉淀物滤液的沉淀物 标准化标准化 不易标准化不易标准化 易标准化易标准化 稳定性稳定性 有效期有效期 不稳定不稳定 42天天 稳定稳定 1年年 特异性特异性 敏感性敏感性非特异成份多非特异成份多，紅晕紅晕 硬结，边缘欠整齐硬结，边缘欠整齐 特异性特异性 高，敏感性强，高，敏感性强，紅晕、硬结基本一致紅晕、硬结基本一致 效价效价 （TU）5=1:2 000 10=1:1 000 100=1:100 1:10 0
28、00 1:5 000 1:500 美国美国PPDPPD诊断的标准诊断的标准 美国胸腔学会，美国胸腔学会，CDC，儿科学会，儿科学会，2000年修订，推荐三个年修订，推荐三个切割点或界定值作为阳性反应标准切割点或界定值作为阳性反应标准 高危人群高危人群:如如HIV感染、接受免疫抑制剂治疗、近感染、接受免疫抑制剂治疗、近期与活动结核病人接触、期与活动结核病人接触、胸片有既往结核改变而未经治胸片有既往结核改变而未经治疗者，疗者，5mm为结核感染为结核感染来自高发地区和贫困地区人群来自高发地区和贫困地区人群，44岁儿童，及与高岁儿童，及与高危人群有接触儿童，具有慢性病、肿瘤、营养不良危人群有接触儿童，
29、具有慢性病、肿瘤、营养不良等高危因素的人群等高危因素的人群10mm为阳性为阳性低危人群低危人群15mm考虑为自然感染阳性考虑为自然感染阳性 刘晓灵，中华医学杂志，刘晓灵，中华医学杂志，2004，84（20）：）：1740-1741.我国我国PPDPPD诊断的标准诊断的标准 硬结硬结5mm5mm为阳性为阳性 20mm20mm有水泡丘疹等为强阳性有水泡丘疹等为强阳性 3 3岁以下岁以下15mm15mm自然感染自然感染 屠德华，中国防痨杂志，屠德华，中国防痨杂志，20012001，2323（2 2）：）：123-125.123-125.PPDPPD试验阳性的意义试验阳性的意义PPDPPD阳性，曾受结
30、核感染或已接种阳性，曾受结核感染或已接种BCGBCG，但，但不能判定是否患结核病不能判定是否患结核病PPDPPD强阳性，体内活动性结核可能性大强阳性，体内活动性结核可能性大（40%40%）33岁，特别是岁，特别是1 1岁以下未接种岁以下未接种BCGBCG者，者，PPDPPD阳性，体内有结核菌感染，年龄越小可能阳性，体内有结核菌感染，年龄越小可能性越大性越大2 2年内，年内，PPDPPD由阴性转为阳性或原来由阴性转为阳性或原来10mm10mm，增大为增大为10mm10mm以上提示新近感染以上提示新近感染PPDPPD试验阴性的意义试验阴性的意义PPDPPD阴性阴性-未受结核感染或未接种未受结核感染
31、或未接种BCGBCG或接或接种失败种失败假阴性假阴性 初感初感8 8周内周内 急性感染期急性感染期 机体免疫功能低下或受抑制时，如患严机体免疫功能低下或受抑制时，如患严 重传染病、使用糖皮质激素、免疫抑制重传染病、使用糖皮质激素、免疫抑制 剂等剂等 操作错误操作错误PPDPPD试验阳性的患儿临床意义试验阳性的患儿临床意义 PPD试验是确诊结核感染和患病的重要措施之试验是确诊结核感染和患病的重要措施之一，具有敏感性和特异性。一，具有敏感性和特异性。PPD阳性的儿童患病率为阳性的儿童患病率为11.8%16.7%不等。不等。北京儿童医院观察北京儿童医院观察PPD阳性者患病率比阳性者患病率比PPD阴阴
32、性者高性者高10倍倍。PPD强阳性的儿童强阳性的儿童33.33%有活动有活动病灶，中等强度病灶，中等强度7.1%有活动病灶，弱阳性只有有活动病灶，弱阳性只有2.7%有活动病灶。有活动病灶。PPD试验可以为临床提供重要的参考依据。试验可以为临床提供重要的参考依据。游永红，中华儿科杂志，游永红，中华儿科杂志，2006，44（4）：）：243-244.PPDPPD研究的进展研究的进展19511951年年WHOWHO推荐推荐PPD-SPPD-S国际标准（国际标准（又称又称PPD-DPPD-D）PPD-SPPD-S用于诊断结核分支杆菌感染，已取用于诊断结核分支杆菌感染，已取得实质性进展，但特异性差得实质
33、性进展，但特异性差据报告据报告PPDPPD强阳性，儿童结核患病率为强阳性，儿童结核患病率为33.3%33.3%目前国内外正在开发更有特异性的结核目前国内外正在开发更有特异性的结核抗原有：抗原有：MPT-64,ESAT-6,CFP-10MPT-64,ESAT-6,CFP-10 有望替代有望替代PPDPPD试验试验 江戴芳，中华医学杂志，江戴芳，中华医学杂志，2004,84(20):1673-16742004,84(20):1673-1674.五、结核病的治疗五、结核病的治疗抗结核治疗的原则抗结核治疗的原则 1.早期治疗早期治疗 2.剂量适宜剂量适宜 3.联合用药联合用药 4.规律用药规律用药 5
34、.坚持全程坚持全程 6.分段治疗分段治疗 强化阶段，短程化疗强化阶段，短程化疗23个月；个月；巩固（继续）阶段，一般巩固（继续）阶段，一般6个月个月 江戴芳，中华医学杂志，2004,84(20):1673-1674.有关肺结核病的基本临床知识，包括肺结核病传播途径，主要临床特点（症状），病因，诊断方法，临床分类（14题）基层医疗单位发现病例不能进行治疗；每个传染病人每年大约可以传染1020个健康人，可造成10004000万健康人感染重传染病、使用糖皮质激素、免疫抑制转化生长因子-试用于治疗结核呑印度Chingleput地区接种26万 0Styblo 19511968年开展BCG研究效力较大，毒
35、性较太BCG新疫苗的研制进展2HRZ/4HR；东 非经动物试验结果药物预防方案2HRPS/2HRP移民和难民的增加及贫穷加剧(1美元/日以下)20世纪80年代后期，两个研究结果印度Chingleput地区接种26万 020mm有水泡丘疹等为强阳性谢惠安等，现代结核病学，2000，P.结核菌的生物学特征与药物作用结核菌的生物学特征与药物作用 所处部位、代谢状态、酸碱环境，抗所处部位、代谢状态、酸碱环境，抗TBTB药敏感性差异大药敏感性差异大快速繁殖菌快速繁殖菌-（A A菌）：菌）：在活动病灶、空洞等，在活动病灶、空洞等，供氧充分，生长活跃，繁殖速，以供氧充分，生长活跃，繁殖速，以INHINH作用
36、最强、作用最强、RFPRFP次之、次之、PZAPZA再次再次间断繁殖菌间断繁殖菌-（B B菌）菌）在缺氧的病灶内，处于静在缺氧的病灶内，处于静止期，代谢低下，但可短时间内发生短暂代谢活跃，止期，代谢低下，但可短时间内发生短暂代谢活跃，生长繁殖。生长繁殖。RFPRFP作用最强，作用最强，INHINH次之次之慢速繁殖菌慢速繁殖菌-（C C菌）菌）多见于巨噬细胞内。由于多见于巨噬细胞内。由于细胞质的酸性环境不利繁殖，生长缓慢，代谢不活跃，细胞质的酸性环境不利繁殖，生长缓慢，代谢不活跃，用药时间长，用药时间长，PZAPZA作用最强，作用最强，INHINH次之次之完全休眠菌完全休眠菌-（D D菌）菌）结
37、核菌处于静止和休眠状结核菌处于静止和休眠状态，不繁殖，不致病。当机体免疫功能降低时，可成态，不繁殖，不致病。当机体免疫功能降低时，可成为复发的主要原因为复发的主要原因抗结核药物作用情况抗结核药物作用情况 作用作用 预防耐药预防耐药 早期杀菌早期杀菌 灭菌作用灭菌作用 高高 IHN IHN IHN IHN RFP RFP RFP RFP PZA PZA EMB EMB EMB EMB INH INH SM SM RFP RFP PZA PZA SM SM SM SM TB1 TB1 PZA PZA TB1 TB1 低低 TB1 TB1 EMB EMB曾正国等主编，现代实用结核病学，曾正国等主编，
38、现代实用结核病学，20032003，1010，P252P252.抗结核的常用药物抗结核的常用药物WHO和国际防痨联合会（和国际防痨联合会（IUAT）推荐）推荐6种种 INH、RFP、PZA、SM、EB、TB1为主要抗结核葯为主要抗结核葯 我国推荐我国推荐7种种 INH、SM、RFP、PZA、PAS、EB、TB1（SCCSCC）的）的作用作用-防止复发防止复发SCCSCC的优点的优点1.1.痰菌阴转速度快，症状改善消失快痰菌阴转速度快，症状改善消失快2.2.满疗程治疗失败少，痰菌阴转率高满疗程治疗失败少，痰菌阴转率高3.3.远期复发率低，且细菌学复发者多数仍远期复发率低，且细菌学复发者多数仍为对
39、主要药物敏感为对主要药物敏感4.4.总用药量少，药物副反应小总用药量少，药物副反应小5.5.患儿乐于接受，顺应性高患儿乐于接受，顺应性高6.6.排菌期缩短，周围人群受感染危险减少排菌期缩短，周围人群受感染危险减少7.7.总用药次数少，减轻医疗服务负担总用药次数少，减轻医疗服务负担8.8.短疗方案包括杀灭四种短疗方案包括杀灭四种 A、B、C、D菌菌群的药物群的药物SCCSCC的标准方案的标准方案 含含H H、R R、Z 6Z 6个月个月SCCSCC为国际公认标准方案为国际公认标准方案 2HRZ/4HR2HRZ/4HR 此方案是此方案是合理的合理的、标准的标准的、核心的核心的、基础的基础的化疗方案
40、化疗方案卫生部审定推荐的卫生部审定推荐的9 9种标准短疗方案种标准短疗方案 （成人）（成人）（1 1）新发初治涂阳方案新发初治涂阳方案 2HRZE2HRZE（S S）/4HR/4HR 2HRZE 2HRZE（S S）/4H/4H3 3R R3 3 2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3（S S3 3）/4H/4H3 3R R3 3 （2 2）新发初治涂阴方案新发初治涂阴方案 2HRZ/4HR2HRZ/4HR 2HRZ/4H 2HRZ/4H3 3R R3 3 2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3（3 3）复治涂阳方案复治涂阳方案 2HRZES/6H
41、RE2HRZES/6HRE 2HRZES/6H 2HRZES/6H3 3R R3 3E E3 3 2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3S S3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3 小儿各型肺结核（小儿各型肺结核（SCCSCC）治疗方案）治疗方案 结核类型结核类型 短程化疗方案短程化疗方案 原发综合症、浸润性肺结核原发综合症、浸润性肺结核 6 69HR支气管淋巴结结核合并支气管结核支气管淋巴结结核合并支气管结核 3HRZ/33HRZ/36HR浸润性肺结核有空洞和支气管播散浸润性肺结核有空洞和支气管播散粟粒性肺结核和干酪性肺炎粟粒性肺结核和干酪性肺炎 2SHRZ/1HRZ
42、/6HR/3H 2SHRZ/1HRZ/6HR/3H （视病情是否使用（视病情是否使用3H3H）摘自：中华儿科杂志，摘自：中华儿科杂志，20062006，4444（4 4）：）：249-251.249-251.各型结核治疗各型结核治疗SCCSCC方案方案 类型类型 方案方案 潜伏结核感染潜伏结核感染 9H 9H；6H6H3HR3HR4R4R2HZ2HZ 肺结核肺结核 （原发、继发）（原发、继发）6 69HR9HR 严重严重2SHR/4HR2SHR/4HR；3HRZ/3HR3HRZ/3HR 结脑、腹腔结核、结脑、腹腔结核、骨结核、粟粒结核骨结核、粟粒结核 3SHRZ/3HRZ/3 3SHRZ/3H
43、RZ/36HR6HR 曾正国等，现代实用结核病学，曾正国等，现代实用结核病学，20032003，1010月，月，P415.P415.中国实用儿科杂志，中国实用儿科杂志，20032003，1818（7 7）：）：389-391.389-391.小儿结核病选药应注意事项小儿结核病选药应注意事项 多为新近感染，以血行播散为多，选用多为新近感染，以血行播散为多，选用易透易透过脑膜的药物过脑膜的药物，如，如H H、R R、Z Z 急性血行播散结核，要选用急性血行播散结核，要选用能杀死生长繁殖活能杀死生长繁殖活跃细菌的药物跃细菌的药物，如，如S S小儿结核性脑膜炎，应选用小儿结核性脑膜炎，应选用能注射能注
44、射的的S S、H H小儿原发耐小儿原发耐H H和和S S较成人多，应选用较成人多，应选用R R及及Z Z或乙或乙（丙）硫异烟胺（丙）硫异烟胺（ETHETH）及）及E E急性结核感染单核细胞多受累，应使用能急性结核感染单核细胞多受累，应使用能进进 入细胞内的杀菌药入细胞内的杀菌药，如，如Z Z。的复发率（的复发率（%）国国 家家 方案方案复发率（复发率（%）东东 非非 2HRPS/2HRP 16.3 东东 非非 2HRPS/2HP 31.6 东东 非非 2HRPS/2HP 40.0 东东 非非 2HRPS/2HR 10.6 新加坡新加坡 2HRPS/2HRP 11.4 德德 国国 2HRPS 2
45、0.0马玙马玙.结核病化学治疗结核病化学治疗.见蔡柏蔷，李龙芸主编见蔡柏蔷，李龙芸主编.协和呼协和呼吸病学吸病学.北京，协和医科大学出版社，第北京，协和医科大学出版社，第1版，版，566.结核病的免疫治疗结核病的免疫治疗 1.1.母牛分支杆菌母牛分支杆菌M.vaccaM.vacca（微卡）菌苖（微卡）菌苖 2.2.乌体林斯（乌体林斯（UtlinsUtlins）不致病的活的草分支杆菌不致病的活的草分支杆菌进入人体后，进入人体后，T T淋巴细胞受刺激释放多种淋巴淋巴细胞受刺激释放多种淋巴因子，作用于单核巨噬细胞，使之向病灶聚集因子，作用于单核巨噬细胞，使之向病灶聚集呑噬和杀伤病原菌。呑噬和杀伤病原
46、菌。剂量：剂量：0.1720.17217.217.2g/g/次次/周周用法、疗程：深部肌注或舌下给药，共用法、疗程：深部肌注或舌下给药，共8 8周周 进入人体后，T淋巴细胞受刺激释放多种淋巴因子，作用于单核巨噬细胞，使之向病灶聚集呑噬和杀伤病原菌。结核类型 短程化疗方案4 9.年 感染率%年 活动性肺结核 涂阳肺结核儿童结核病感染率下降缓慢参加2005年度呼吸医学新进展高级研修班的呼吸专科医师有望替代PPD试验 预防TBM、MTB效力 461001890年11月郭霍发现,1891年把培养结核菌液体的滤液称结核菌素年 活动性肺结核 涂阳肺结核PPD试验阳性的患儿临床意义各型结核治疗SCC方案（视
47、病情是否使用3H）结核病是一种古老、慢性传染病，几近与人类同时存在 接种后引起化脓性淋巴结炎，骨髄炎等，结核病高危地区，为防止结核病发生及减少死亡，早期接种BCG可起很大作用7/10万 7.完全休眠菌-（D菌）结核菌处于静止和休眠状态，不繁殖，不致病。3.3.其他其他IFN-aIFN-a；-已用于结核病治疗已用于结核病治疗IL-2IL-2治疗治疗MDR-TBMDR-TB疗效满意疗效满意GM-CSFGM-CSF（粒细胞单核细胞集落刺激因子）（粒细胞单核细胞集落刺激因子）转化生长因子转化生长因子-试用于治疗结核呑试用于治疗结核呑我国儿童结核病就诊现状我国儿童结核病就诊现状 由于强调结核病归口治疗等
48、政策由于强调结核病归口治疗等政策基层医疗单位发现病例不能进行治疗；但是，基层医疗单位发现病例不能进行治疗；但是，许多结核防治机构不设儿科床位，尤其是婴幼许多结核防治机构不设儿科床位，尤其是婴幼儿病例，得不到治疗，处于无处诊治境地儿病例，得不到治疗，处于无处诊治境地儿科医师长期远离结核病的诊治实践，有关结儿科医师长期远离结核病的诊治实践，有关结核病知识的补充和更新滞后，使不少肺结核患核病知识的补充和更新滞后，使不少肺结核患儿漏诊或或治疗不规范，导致患儿病情加重，儿漏诊或或治疗不规范，导致患儿病情加重，发生结脑等肺外结核病等并发症发生结脑等肺外结核病等并发症因此，完善儿童结核的诊治，强化儿科医师对
49、因此，完善儿童结核的诊治，强化儿科医师对结核的认识，已迫在眉睫结核的认识，已迫在眉睫 江载芳江载芳,中华儿科杂志中华儿科杂志,2006,44（4）：）：241-242.权威权威停止接种停止接种BCGBCG的标准的标准1.前前3年，痰涂片阳性肺结核平均年登记率年，痰涂片阳性肺结核平均年登记率应在应在5/10万人口或以下。万人口或以下。2.2.前前5 5年以上，年以上，5 5岁以下儿童结核性脑膜炎岁以下儿童结核性脑膜炎平均年登记率低于全人口平均年登记率低于全人口1/1000万；结万；结核病年感染率应在核病年感染率应在0.1%或以下。或以下。我国我国PPDPPD诊断的标准诊断的标准 硬结硬结5mm5
50、mm为阳性为阳性 20mm20mm有水泡丘疹等为强阳性有水泡丘疹等为强阳性 3 3岁以下岁以下15mm15mm自然感染自然感染 屠德华，中国防痨杂志，屠德华，中国防痨杂志，20012001，2323（2 2）：）：123-125.123-125.PPDPPD试验阴性的意义试验阴性的意义PPDPPD阴性阴性-未受结核感染或未接种未受结核感染或未接种BCGBCG或接或接种失败种失败假阴性假阴性 初感初感8 8周内周内 急性感染期急性感染期 机体免疫功能低下或受抑制时，如患严机体免疫功能低下或受抑制时，如患严 重传染病、使用糖皮质激素、免疫抑制重传染病、使用糖皮质激素、免疫抑制 剂等剂等 操作错误操
