1、肝部分切除手术配合肝部分切除手术配合 术前准备术前准备 手术配合及体会手术配合及体会 相关知识及解剖相关知识及解剖 肝脏外科手术发展简介肝脏外科手术发展简介Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。40年代后期，按解剖学原则有计划的进行
2、手术切除。60年代肝移植的开展。我国肝癌手术的早期的经验我国肝癌手术的早期的经验（曾宪九（曾宪九1964年年）肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。广泛肝切除术应极慎重。肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。远期治疗效果似与肝切除量不成比例。肝硬化的病人应作较保守的肝切除。我国肝脏外科的三次高潮我国肝脏外科的三次高潮 1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段第一次高潮。基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展第二次高潮。1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。肝血供肝血供 肝动脉:2530%，供氧4060%。门静脉:7570%，供氧604
3、0%。总血流量占心排除量的1/4。正常每分钟可达1500ml。生理功能生理功能 泌胆:6001000ml 代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。原发性肝癌原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫病较多的地区。4049岁为多，男女之比为35:1。可见于
4、各年龄段，肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。病因病因 乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变 在中国约有7080的肝细胞癌患者是HBV携带者。化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污染 其它危险因素 酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。病理及分型病理及分型 大体分型：o 结节型 ：最常见，多伴有cirrhosis o 巨块型 ：单发,巨大包块，或由许多密集的结节融合而成，较少伴cirrhosis o 弥漫型 ：少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难以和 cirrhosis区别。组织学分型：o 肝细胞癌 约9
5、0，大多伴有 cirrhosis o 胆管细胞癌 约5，罕见合并 cirrhosis o 混合型肝癌 约占5o 纤维板层型肝癌及其它类型临床表临床表现现原发性肝癌早期无特征性中晚期的临床表现特殊的临床表现 一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。1、肝区疼痛为最常见症状，因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。2、消化道症状 可出现食欲减退（厌食）、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道
6、所致。全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。3、肝脏肿大中晚期最主要体征。肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。癌旁综合征（paraneoplastic syndrome）由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。1030的肝癌病人可发生低血糖症210的病人可发生红细胞增多症，cirrhosis病人伴有红细胞增多症应
7、警惕肝癌的发生。其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。辅助检查辅助检查定性检查定性检查（肝癌标志物检查）AFP:AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物。铁蛋白铁蛋白:有助于早期诊断。肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。腹腔镜、肝穿刺活检腹腔镜、肝穿刺活检、剖腹探查也可选用、剖腹探查也可选用新型螺旋新型螺旋CT扫描扫描选择性或超选择性动选择性或超选择性动脉造影（脉造影（1厘米）厘米）放射性核素显像放射性核素显像超声影像超声影像 MRI 影像学检查影像学检查（定位
8、）（定位）临床诊断及鉴别诊断1.如无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法400ug/L，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。2.影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：AFP200ug/L；典型的原发性肝癌影像学表现；无黄疸而ALP或GGT明显升高；远处有明显的转移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；明确的乙型肝炎标记阳性的 cirrhosis 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。治疗 治疗原则o 早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。o 对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治疗，争取二期切除。o 对复发肝癌可行综合治疗和再切除。v 对合并或不合并 cirrhosis的肝癌均可实施肝移植手术。
