1、前言前言产前筛查、产前诊断产科医师的职责预防出生缺陷的需要机遇与挑战效益与风险产前筛查产前筛查在孕期针对某种特定的胎儿疾病,通过某些技术手段在低危人群中筛查出高危人群并进行进一步的诊断.目的:降低出生缺陷的发生产前筛查产前筛查筛查指征：危害严重发病率较高,人群分布明确筛查阳性有进一步明确诊断方法筛查方法较简易筛查费用明显低于治疗费用遗传性疾病-染色体异常染色体是人类遗传信息的载体其数量或结构的异常，均会导致遗传信息的改变，出现异常临床表现染色体异常染色体异常按照异常染色体的性质将染色体病分为常染色体按照异常染色体的性质将染色体病分为常染色体病病(1-22(1-22号号)和性染色体病（先天卵巢发
2、育不全、和性染色体病（先天卵巢发育不全、先天睾丸发育不全）。先天睾丸发育不全）。按照染色体数目和结构可将染色体病分为数目异按照染色体数目和结构可将染色体病分为数目异常（整倍体、非整倍体）和结构异常（缺失、易常（整倍体、非整倍体）和结构异常（缺失、易位、倒位、插入、环状染色体）。位、倒位、插入、环状染色体）。染色体异常染色体异常常染色体疾病21-三体18-三体13-三体性染色体异常45，X047，XYY47，XXX染色体异常的筛查染色体异常的筛查 21 21 三体综合征三体综合征（Down Syndrome）是目前为止人类已知的是目前为止人类已知的50005000多种遗传病中发病率最高的之一。多
3、种遗传病中发病率最高的之一。在在1/6001/6001/8001/800活产儿或活产儿或1/1501/150次妊娠中有一次妊娠中有一次发生几率。次发生几率。是造成儿童智力低下的最重要原因之一。是造成儿童智力低下的最重要原因之一。至今没有根治方法至今没有根治方法5-3mm，中期值多出6mm。文献报道发生率不一，0.2、股骨长度与肱骨长度有出血倾向(血小板70109/L,凝血功能检查有异常)1950年代羊膜腔穿刺术首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)最初的羊水应被废弃或用于甲胎蛋白检测。特殊的面部异常：眼距宽、鼻梁低平或鼻骨缺如、眼裂小歪斜、内
4、呲赘皮、耳位低、伸舌我国现有大约60万以上的DS患者 抑制素A+NT近期的研究重点已转移到孕妇血浆中的游离胎儿DNA（cell-free fetal DNA），以及利用实时定量PCR在男胎妊娠中量化母血中胎儿DNA。1979年Rodeck 和Campell首先应用胎儿镜技术缺陷，结果正常者不能保证胎儿无缺陷染色体核型分析确诊充分告知病情，是否继续妊娠由孕妇和家属决定1866 年Down 报道唐氏综合征胎儿脸部扁平及鼻发育不良及细小5-3mm，中期值多出6mm。经腹途径（transabdominalCVS，TA-CVS)智力发育迟缓，二十余岁出现早老性痴呆样病理改变标本必须明确标记并在室温下送到
5、实验室。体重：Graaf等对2449例单胎妊娠中这些因素对血清生化指标的影响进行分析,发现孕妇体重与生化指标值呈显著的负相关。染色体异常的筛查染色体异常的筛查 我国每年约20002000万新生儿每年约有2660026600个DSDS儿出生我国现有大约6060万以上的DSDS患者提高产前筛查质量，及时诊断DSDS儿并适时终止 妊娠，降低和防止DSDS儿的出生成为迫切需要染色体异常的筛查染色体异常的筛查DSDS患儿生活不能自理给家庭造成了极大的精神和经济负担给社会也带来很大的负担影响全民族的整体素质的提高影响全民族的整体素质的提高时间：孕1720周在孕早期由超声波检查对辨别骨骼发育不良并不敏感,诊
6、断率低,所以长骨的测量适用于孕中期进行。1950年代羊膜腔穿刺术首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断NT是指胎儿背侧唐氏综合征胎儿最有效的指标。确诊诊断,一般需在孕中期约20 周左右进行引产等终止妊娠手术。心内灶性回声:遗传学诊断应用是从20世纪80年代开始的,认为它与胎儿的染色体病有关染色体是人类遗传信息的载体2、股骨长度与肱骨长度二 超声波检测筛查唐氏综合征的应用与HCG相同，在怀有DS 儿的孕妇血清中Inhibin A 升高妊娠20-24周为最佳穿刺时期。超声引导下的羊膜腔穿刺术1 在实时超声引导下，穿刺针损伤胎儿的发生率极低缺陷，结果正常者不能保证胎儿无缺陷早期三体
7、胎儿（21、18、13）比相应孕周值多出2.（六）孕妇外周血中胎儿游离DNA行产前诊断的疾病应有明确的定义，2121三体症的产前筛查三体症的产前筛查2121三体症临床表现：三体症临床表现：智力发育迟缓，二十余岁出现早老性痴呆样病理智力发育迟缓，二十余岁出现早老性痴呆样病理改变改变肌张力减低肌张力减低特殊的面部异常：眼距宽、鼻梁低平或鼻骨缺如、特殊的面部异常：眼距宽、鼻梁低平或鼻骨缺如、眼裂小歪斜、内呲赘皮、耳位低、伸舌眼裂小歪斜、内呲赘皮、耳位低、伸舌手足异常、通贯掌、五指屈曲手足异常、通贯掌、五指屈曲其他其他505070%70%伴先心病、白血病的发生率高伴先心病、白血病的发生率高101020
8、20倍倍2121三体症的产前筛查三体症的产前筛查一、母血清学筛查一、母血清学筛查：孕早期筛查是在妊娠第孕早期筛查是在妊娠第1 13 3 个月个月 孕中期筛查是在妊娠第孕中期筛查是在妊娠第4 46 6 个月个月 筛查阳性者将建议接受羊水染色体检测筛查阳性者将建议接受羊水染色体检测 确诊诊断确诊诊断,一般需在孕中期约一般需在孕中期约20 20 周左右进行引产等终止周左右进行引产等终止妊娠手术。妊娠手术。目前国际上以孕目前国际上以孕24 24 周前引产为限期。周前引产为限期。2121三体症的产前筛查三体症的产前筛查母血清筛查标记物主要有母血清筛查标记物主要有:甲胎球蛋白甲胎球蛋白(AFP)(AFP)
9、游离雌三醇游离雌三醇(E3)(E3)人类绒毛膜促性腺激素人类绒毛膜促性腺激素(hCG)(hCG)等等 妊娠相关血浆蛋白妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)A(PAPP-A)抑制素抑制素A(Inhibin A)A(Inhibin A)游离游离hCGhCG等等 历史回顾19841984年年MerkatzMerkatz等首次报道怀有染色体异常特别是等首次报道怀有染色体异常特别是DSDS胎儿的孕妇的血清胎儿的孕妇的血清aFPaFP水平偏低。水平偏低。aFPaFP是一种糖蛋白，妊娠早期由卵黄囊合成，之后是一种糖蛋白，妊娠早期由卵黄囊合成，之后由消化道和肝脏合成。经胎儿尿和羊水代谢。由消化道和肝脏合成。经胎
10、儿尿和羊水代谢。aFPaFP孕孕1313周前在胎儿血清及羊水中稳定升高，其后周前在胎儿血清及羊水中稳定升高，其后迅速下降。迅速下降。19871987年，发现怀有年，发现怀有DSDS胎儿的母血中人绒毛膜促性胎儿的母血中人绒毛膜促性腺激素（腺激素（HCGHCG）的水平是正常孕妇的）的水平是正常孕妇的2 2倍。倍。非结合雌三醇（非结合雌三醇（uE3uE3）的水平比正常低）的水平比正常低25%25%。2121三体症的产前筛查三体症的产前筛查HCG：(Human Chorionic Gonadotropin)(Human Chorionic Gonadotropin)一一种糖蛋白，由a亚单位和亚单位组成
11、，亚单位决定激素的特定功能HCG从胚胎种植开始至妊娠8周逐渐升高，8-12周是平台期，12-18周开始下降，此后又是平台期直至足月2121三体症的产前筛查三体症的产前筛查非结合雌三醇（unconjugated estriol uE3）是在胎儿肝脏由硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮转化为16-a-16-a-羟基硫羟基硫酸脱氢表雄酮，酸脱氢表雄酮，然后在胎盘转化为uE3与AFP相同，怀有DS 儿的孕妇血清uE3水平较正常孕妇偏低（约25%）2121三体症的产前筛查三体症的产前筛查抑制素A A（Inhibin AInhibin A）一种二聚体的糖蛋白，一个a a亚单位和AA亚单位以二硫键相连。妊娠期In
12、hibin AInhibin A由黄体继而胎盘合成与HCGHCG相同，在怀有DS DS 儿的孕妇血清中Inhibin A Inhibin A 升高有资料显示Inhibin A Inhibin A 在DSDS儿母体血清水平为1.79 MOM1.79 MOM，假阳性率5%5%（一）孕妇年龄筛查法（一）孕妇年龄筛查法唐氏综合征的风险是随着孕妇的年龄增长而增加唐氏综合征的风险是随着孕妇的年龄增长而增加的的 。3535岁为高风险。岁为高风险。现在已不单独使用孕妇年龄筛查法现在已不单独使用孕妇年龄筛查法,而是将孕妇而是将孕妇年龄加入到多指标筛查方案中。年龄加入到多指标筛查方案中。（二）（二）AFP+E3+
13、hCGAFP+E3+hCG筛查法筛查法三联筛查:uE:uEAFP+hCG(Free-hCG,-hCG)AFP+hCG(Free-hCG,-hCG)该组合适合于中期筛查。该组合适合于中期筛查。其后的许多筛查方案都是以该方案为基础进行改其后的许多筛查方案都是以该方案为基础进行改良或参考该方案的基本原理进行组合而成的。良或参考该方案的基本原理进行组合而成的。此方法唐氏综合征胎儿的检出率可达此方法唐氏综合征胎儿的检出率可达65%,65%,假阳假阳性率为性率为 5%5%。（三）（三）PAPP-A+-hCGPAPP-A+-hCG筛查法筛查法PAPP-A(PAPP-A(妊娠相关蛋白妊娠相关蛋白-A)-A)是
14、产生于胎盘合体滋是产生于胎盘合体滋养层的大分子蛋白复合物。养层的大分子蛋白复合物。本组合属早孕期筛查法。本组合属早孕期筛查法。在孕在孕8 81313周时测定母体周时测定母体PAPP-A PAPP-A 及游离及游离-hCG-hCG 水水平平,唐氏综合征的检出率为唐氏综合征的检出率为62%,62%,假阳性率为假阳性率为5%5%。现在已不单独使用孕妇年龄筛查法,而是将孕妇年龄加入到多指标筛查方案中。经宫颈途径（transcervicalCVS，TC-CVS)与AFP相同，怀有DS 儿的孕妇血清uE3水平较正常孕妇偏低（约25%）染色体核型分析确诊充分告知病情，是否继续妊娠由孕妇和家属决定aFP是一种
15、糖蛋白，妊娠早期由卵黄囊合成，之后由消化道和肝脏合成。孕妇曾生育过染色体异常患儿（四）抑制素A筛查法(Inhibit A)孕早期筛查是在妊娠第13 个月一般认为，妊娠20周左右取血量可达6-8ml，对胎儿循环无影响。NT是指胎儿背侧唐氏综合征胎儿最有效的指标。筛查阳性者将建议接受羊水染色体检测有资料显示Inhibin A 在DS儿母体血清水平为1.Brumfild等（2000）报道B超结合血清筛查可使18三体检出率提高至80%。正常结构缺如：如无脑儿围产期并发症：CVS术后早产、低体重儿、围产死亡的发生率没有增加2 一过性阴道点滴出血抑制素A 筛查法比“三联筛查法”更简便、易行。1966年St
16、eele和Breg成功地进行了羊水细胞培养及核型分析使羊穿广泛应用于染色体病和先天性代谢病的产前诊断1、胎儿颈部半透明组织厚度(nuchalt ranslucecy,N T)产前诊断通常只针对某种高风险的出生筛查指标的其它影响因素（四）抑制素（四）抑制素A A筛查法筛查法(Inhibit A)(Inhibit A)1995 1995 年发现早孕期唐氏综合征母体血清中抑制素年发现早孕期唐氏综合征母体血清中抑制素A A 水平显著高于正常孕妇水平显著高于正常孕妇,其来源可能是胎盘的合其来源可能是胎盘的合体滋养层。体滋养层。它可将筛查时间提前到早孕它可将筛查时间提前到早孕(孕孕10 10 1313周周
17、)。抑制素抑制素A A 筛查法比筛查法比“三联筛查法三联筛查法”更简便、易行。更简便、易行。（四）抑制素（四）抑制素A A筛查法筛查法(Inhibit A)(Inhibit A)无需计算风险率无需计算风险率,仅用浓度值即可较准确地筛查仅用浓度值即可较准确地筛查唐氏综合征。唐氏综合征。该法检出率为该法检出率为60%,60%,假阳性率为假阳性率为4%4%。Inhibin A可与三联筛查组成四联筛查。检出率可达70%。但此法由于试剂较昂贵但此法由于试剂较昂贵,目前大多数医院的实验目前大多数医院的实验室未能广泛使用。室未能广泛使用。孕中期筛查方案孕中期筛查方案二联筛查:AFP+hCG(Free-hCG
18、,-hCG):AFP+hCG(Free-hCG,-hCG)三联筛查:uE3+:uE3+二联四联筛查:InhabinA+:InhabinA+三联联合筛查:早孕筛查+B+B超+三联序惯筛查:同上,只出一份报告18三体筛查18三体也可以用三联筛查，怀有18三体胎儿的母亲血清hCG、AFP和uE3水平降低。（三低）当该三项指标中的一项低于特定的切割之后可以作为行羊水穿刺的指征。AFP0.75 MOMhCG0.55 MOMuE3 0.60 MOMBrumfild等（2000）报道B超结合血清筛查可使18三体检出率提高至80%。其他筛查指标其他筛查指标ADAM 12(ADisintegrin And AD
19、AM 12(ADisintegrin And Metalloprotease)Metalloprotease)解聚素金属蛋白酶解聚素金属蛋白酶Hyperglycosylated hCG Hyperglycosylated hCG：利用高糖基化：利用高糖基化hCG hCG 结合超声指标，结合超声指标，DSDS检出率为检出率为91.3%91.3%TPA(tissue Polypeptide Antigen)TPA(tissue Polypeptide Antigen)（五）血清及血浆中免疫标记胎儿细胞分析（五）血清及血浆中免疫标记胎儿细胞分析19 19 世纪末已有科学家提出采用母体外周血清或血世纪
20、末已有科学家提出采用母体外周血清或血浆进行胎儿细胞培养浆进行胎儿细胞培养,分析产前诊断染色体异常分析产前诊断染色体异常疾病。疾病。过去过去5 5年的努力不断证实：母血清及血浆中免疫标年的努力不断证实：母血清及血浆中免疫标记胎儿细胞分析该检验可以提高早期诊断的效果。记胎儿细胞分析该检验可以提高早期诊断的效果。在早期检查中也可以作为常规验血的一环在早期检查中也可以作为常规验血的一环,同时可同时可以避免因侵入性检验而带来的风险以避免因侵入性检验而带来的风险,减少对母婴的减少对母婴的损害损害,使对孕妇产生的精神影响及痛苦减少至最使对孕妇产生的精神影响及痛苦减少至最低低（六）孕妇外周血中胎儿游离（六）孕
21、妇外周血中胎儿游离DNADNA近期的研究重点已转移到孕妇血浆中的游离胎儿近期的研究重点已转移到孕妇血浆中的游离胎儿DNADNA（cell-free fetal DNAcell-free fetal DNA），以及利用实时定），以及利用实时定量量PCRPCR在男胎妊娠中量化母血中胎儿在男胎妊娠中量化母血中胎儿DNADNA。有关有关2121三体妊娠中游离胎儿三体妊娠中游离胎儿DNADNA的含量，目前仍有的含量，目前仍有互相矛盾的证据：一些研究报导其含量升高，而互相矛盾的证据：一些研究报导其含量升高，而另一些则指与染色体正常妊娠无异。另一些则指与染色体正常妊娠无异。游离胎儿游离胎儿DNADNA能否成
22、为能否成为2121三体症筛查的另一个母体三体症筛查的另一个母体血清标记，尚有待观察。血清标记，尚有待观察。3 微小的羊水渗漏发生率12，自限性母血清筛查标记物主要有:围产期并发症：CVS术后早产、低体重儿、围产死亡的发生率没有增加18三体也可以用三联筛查，怀有18三体胎儿的母亲血清hCG、AFP和uE3水平降低。胎儿镜在妊娠1720周进行的羊膜腔穿刺术，通常可以抽吸2030ml羊水。此方法唐氏综合征胎儿的检出率可达65%,假阳性率为 5%。有资料显示Inhibin A 在DS儿母体血清水平为1.有报道,胎儿NT的出现患唐氏综合征或其他三体综合征的机会将会高出13倍,在孕1022 周中具有诊断意
23、义,但以孕1014 周诊断价值最高。在胚胎的卵裂期获取12个细胞进行妊娠20-24周为最佳穿刺时期。3 实验室培养失败的风险：0.在孕早期由超声波检查对辨别骨骼发育不良并不敏感,诊断率低,所以长骨的测量适用于孕中期进行。疾病有连续遗传的高风险（四）抑制素A筛查法(Inhibit A)Brumfild等（2000）报道B超结合血清筛查可使18三体检出率提高至80%。提高产前筛查质量，及时诊断DS儿并适时终止 妊娠，降低和防止DS儿的出生成为迫切需要胎儿颈部半透明组织厚度最初的羊水应被废弃或用于甲胎蛋白检测。抑制素A（Inhibin A）筛查指标的其它影响因素筛查指标的其它影响因素体重：体重：Gr
24、aafGraaf等对等对24492449例单胎妊娠中这些因素对例单胎妊娠中这些因素对血清生化指标的影响进行分析血清生化指标的影响进行分析,发现孕妇体重与生发现孕妇体重与生化指标值呈显著的负相关。化指标值呈显著的负相关。吸烟：吸烟：吸烟孕妇的吸烟孕妇的PAPP-APAPP-A值显著降低。值显著降低。RudnickaRudnicka等分析了吸烟对中孕期母血清生化指标等分析了吸烟对中孕期母血清生化指标的影响的影响,表明与不吸烟者相比表明与不吸烟者相比,吸烟孕妇的吸烟孕妇的AFPAFP值升值升高高5%,uE35%,uE3值降低值降低4%,4%,游离游离-HCG-HCG值降低值降低20%,20%,抑抑制
25、素制素A A值升高值升高62%62%。非结合雌三醇（uE3）的水平比正常低25%。DS患儿生活不能自理二 超声波检测筛查唐氏综合征的应用只有少数中心能进行PGD，且存在误诊和伦理学问题筛查指标的其它影响因素该法检出率为60%,假阳性率为4%。妊娠20-24周为最佳穿刺时期。Hyperglycosylated hCG：利用高糖基化hCG 结合超声指标，DS检出率为91.Inhibin A可与三联筛查组成四联筛查。最初的几毫升羊水可能含有来自血管、腹壁或子宫肌层的母体细胞我国每年约2000万新生儿NT增厚的原因可能与胎儿因染色体异常导致心血管畸形而出现早期严重心脏畸形如心室间隔缺损、主动脉狭窄等出
26、现的心功能衰竭,而头面颈部血管及淋巴管发育不全所致产前诊断通常只针对某种高风险的出生1866 年Down 报道唐氏综合征胎儿脸部扁平及鼻发育不良及细小抑制素A 筛查法比“三联筛查法”更简便、易行。它可将筛查时间提前到早孕(孕10 13周)。现在已不单独使用孕妇年龄筛查法,而是将孕妇年龄加入到多指标筛查方案中。行产前诊断的疾病应有明确的定义，首先应行B超检查核对孕周（以双顶径为准）2、股骨长度与肱骨长度筛查指标的其它影响因素筛查指标的其它影响因素性别：女性胎儿的游离性别：女性胎儿的游离-HCG-HCG的值显著升高。的值显著升高。双胎：双胎：SpencerSpencer等对等对159159例双胎妊
27、娠与例双胎妊娠与34663466例正常例正常单胎妊娠早孕期游离单胎妊娠早孕期游离-HCG+PAPP-A+NT-HCG+PAPP-A+NT的筛查的筛查情况进行对比情况进行对比,发现双胎妊娠的母血清游离发现双胎妊娠的母血清游离-HCG-HCG值平均升高值平均升高2.092.09倍倍,PAPP-A,PAPP-A值平均升高值平均升高1.861.86倍。倍。筛查高风险的处理筛查高风险的处理首先应行首先应行B B超检查核对孕周（以双顶径为准）超检查核对孕周（以双顶径为准）再次校对风险率再次校对风险率如仍为高危：仅代表可能而不是确诊，应到遗传如仍为高危：仅代表可能而不是确诊，应到遗传咨询门诊就诊。建议羊穿咨
28、询门诊就诊。建议羊穿染色体核型分析确诊充分告知病情，是否继续染色体核型分析确诊充分告知病情，是否继续妊娠由孕妇和家属决定妊娠由孕妇和家属决定二二 超声波检测筛查唐氏综合征的应用超声波检测筛查唐氏综合征的应用由于唐氏综合征是人类染色体异常中最为常见的由于唐氏综合征是人类染色体异常中最为常见的以智力障碍为主的先天性发育异常以智力障碍为主的先天性发育异常,具有多部位具有多部位发育异常的特征。发育异常的特征。通过超声波筛查和对母体血清标记物的筛查通过超声波筛查和对母体血清标记物的筛查,其其阳性检出率可高达阳性检出率可高达80%80%90%90%或以上。或以上。超声波诊断具有对孕妇无损伤、安全、易行、经
29、超声波诊断具有对孕妇无损伤、安全、易行、经济、诊断率较高等特点济、诊断率较高等特点,可广泛使用于普查。常可广泛使用于普查。常用指标如下用指标如下:1 1、胎儿颈部半透明组织厚度、胎儿颈部半透明组织厚度(nuchalt ranslucecy,N T)(nuchalt ranslucecy,N T)有报道有报道,胎儿胎儿NTNT的出现患唐氏综合征或其他三体综的出现患唐氏综合征或其他三体综合征的机会将会高出合征的机会将会高出1313倍倍,在孕在孕101022 22 周中具有周中具有诊断意义诊断意义,但以孕但以孕101014 14 周诊断价值最高。周诊断价值最高。NTNT是指胎儿背侧唐氏综合征胎儿最有
30、效的指标。是指胎儿背侧唐氏综合征胎儿最有效的指标。早期三体胎儿（早期三体胎儿（2121、1818、1313）比相应孕周值多出）比相应孕周值多出2.5-3mm2.5-3mm，中期值多出，中期值多出6mm6mm。胎儿颈部半透明组织厚度胎儿颈部半透明组织厚度NTNT增厚的原因可能与胎儿因染色体异常导致心血增厚的原因可能与胎儿因染色体异常导致心血管畸形而出现早期严重心脏畸形如心室间隔缺损、管畸形而出现早期严重心脏畸形如心室间隔缺损、主动脉狭窄等出现的心功能衰竭主动脉狭窄等出现的心功能衰竭,而头面颈部血管而头面颈部血管及淋巴管发育不全所致及淋巴管发育不全所致确诊诊断,一般需在孕中期约20 周左右进行引产
31、等终止妊娠手术。筛查指标的其它影响因素目前尚不能在临床常规开展提高产前筛查质量，及时诊断DS儿并适时终止 妊娠，降低和防止DS儿的出生成为迫切需要妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)筛查阳性者将建议接受羊水染色体检测四联筛查:InhabinA+三联与HCG相同，在怀有DS 儿的孕妇血清中Inhibin A 升高母血清筛查标记物主要有:（五）血清及血浆中免疫标记胎儿细胞分析特殊的面部异常：眼距宽、鼻梁低平或鼻骨缺如、眼裂小歪斜、内呲赘皮、耳位低、伸舌Rudnicka等分析了吸烟对中孕期母血清生化指标的影响,表明与不吸烟者相比,吸烟孕妇的AFP值升高5%,uE3值降低4%,游离-HCG值降低20%,
32、抑制素A值升高62%。非结合雌三醇（uE3）的水平比正常低25%。1866 年Down 报道唐氏综合征胎儿脸部扁平及鼻发育不良及细小2、股骨长度与肱骨长度MRI对胎儿畸形的诊断1950年代羊膜腔穿刺术首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断在孕早期由超声波检查对辨别骨骼发育不良并不敏感,诊断率低,所以长骨的测量适用于孕中期进行。疾病有连续遗传的高风险妊娠20-24周为最佳穿刺时期。2 2、股骨长度与肱骨长度、股骨长度与肱骨长度身体短小是唐氏综合征的显著临床特征身体短小是唐氏综合征的显著临床特征,胎儿长胎儿长骨的测量对于产前超声诊断具有重要的临床意义。骨的测量对于产前超声诊断具有
33、重要的临床意义。股骨短小在唐氏综合征胎儿中的平均发生率为股骨短小在唐氏综合征胎儿中的平均发生率为45 45%,%,在正常胎儿中为在正常胎儿中为8%8%。肱骨短小在唐氏综合征。肱骨短小在唐氏综合征胎儿中的平均发生率为胎儿中的平均发生率为41%,41%,在正常胎儿中为在正常胎儿中为7 7%在孕早期由超声波检查对辨别骨骼发育不良并不在孕早期由超声波检查对辨别骨骼发育不良并不敏感敏感,诊断率低诊断率低,所以长骨的测量适用于孕中期所以长骨的测量适用于孕中期进行。进行。3 3、心脏异常、心脏异常心内灶性回声心内灶性回声:遗传学诊断应用是从遗传学诊断应用是从2020世纪世纪8080年年代开始的代开始的,认为
34、它与胎儿的染色体病有关认为它与胎儿的染色体病有关 灶性回声是指在两侧心室腔内的一个分离区域灶性回声是指在两侧心室腔内的一个分离区域,它的回声程度近似于胎儿骨骼的回声程度它的回声程度近似于胎儿骨骼的回声程度,这在孕这在孕中期的检查中是一个常见的现象。中期的检查中是一个常见的现象。心内灶性回声的出现伴随母亲具有高危因素及血心内灶性回声的出现伴随母亲具有高危因素及血清生化检查和其他超声波检查异常清生化检查和其他超声波检查异常,应考虑其胎应考虑其胎儿具有染色体异常的危险性儿具有染色体异常的危险性,在唐氏综合征胎儿的在唐氏综合征胎儿的发生率为发生率为22.7%22.7%。4 4、胎儿鼻骨发育不良胎儿鼻骨
35、发育不良1866 1866 年年Down Down 报道唐氏综合征胎儿脸部扁平及报道唐氏综合征胎儿脸部扁平及鼻发育不良及细小鼻发育不良及细小方法为在妊娠方法为在妊娠151522 22 周时周时,以超声波在胎儿的以超声波在胎儿的正侧位上观察胎儿的鼻骨发育正侧位上观察胎儿的鼻骨发育,如胎儿鼻骨缺如胎儿鼻骨缺损损2.5 mm,2.5 mm,其中其中60%60%为唐氏综合征患儿为唐氏综合征患儿该项指标的敏感性及特异性较高该项指标的敏感性及特异性较高超声诊断胎儿畸形超声诊断胎儿畸形u 正常结构缺如：如无脑儿正常结构缺如：如无脑儿u 赘生物的形成：如畸胎瘤赘生物的形成：如畸胎瘤u 阻塞所致的脏器扩张：如脑
36、积水阻塞所致的脏器扩张：如脑积水u 疝的形成：如脑膨出疝的形成：如脑膨出u 胎儿结构的大小异常：如小头畸形胎儿结构的大小异常：如小头畸形u 胎儿脏器异常：如胎儿心脏结构缺陷胎儿脏器异常：如胎儿心脏结构缺陷u 其他：羊水过多或过少其他：羊水过多或过少u 单脐动脉：单脐动脉：MRIMRI对对胎儿畸形的诊断胎儿畸形的诊断MRIMRI检查检查 超快超快MRIMRI扫描技术：扫描技术：用于用于颈部肿瘤、畸胎瘤等颈部肿瘤、畸胎瘤等肿瘤的诊断肿瘤的诊断用于颅脑畸形及内脏畸形的诊断等用于颅脑畸形及内脏畸形的诊断等介入性产前诊断介入性产前诊断胎儿染色体异常的诊断，需要使用侵入性测试进胎儿染色体异常的诊断，需要使
37、用侵入性测试进行。行。入侵性测试必须由受过适当训练及有经验的人员入侵性测试必须由受过适当训练及有经验的人员进行进行产前诊断技术的发展产前诊断技术的发展19501950年代羊膜腔穿刺术首先应用于临床进行胎年代羊膜腔穿刺术首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿儿性别鉴定及胎儿RhRh溶血性疾病的诊断溶血性疾病的诊断19661966年年SteeleSteele和和BregBreg成功地进行了羊水细胞培成功地进行了羊水细胞培养及核型分析使羊穿广泛应用于染色体病和先天养及核型分析使羊穿广泛应用于染色体病和先天性代谢病的产前诊断性代谢病的产前诊断妊娠20-24周为最佳穿刺时期。与AFP相同，怀有DS 儿的孕
38、妇血清uE3水平较正常孕妇偏低（约25%）四联筛查:InhabinA+三联是造成儿童智力低下的最重要原因之一。1950年代羊膜腔穿刺术首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断妊娠20-24周为最佳穿刺时期。胎儿组织活检经宫颈途径（transcervicalCVS，TC-CVS)近期的研究重点已转移到孕妇血浆中的游离胎儿DNA（cell-free fetal DNA），以及利用实时定量PCR在男胎妊娠中量化母血中胎儿DNA。产前诊断技术的方法有哪些？（问答题）Rudnicka等分析了吸烟对中孕期母血清生化指标的影响,表明与不吸烟者相比,吸烟孕妇的AFP值升高5%,uE3值降低4%
39、,游离-HCG值降低20%,抑制素A值升高62%。1866 年Down 报道唐氏综合征胎儿脸部扁平及鼻发育不良及细小近期的研究重点已转移到孕妇血浆中的游离胎儿DNA（cell-free fetal DNA），以及利用实时定量PCR在男胎妊娠中量化母血中胎儿DNA。（四）抑制素A筛查法(Inhibit A)MRI对胎儿畸形的诊断MRI检查 超快MRI扫描技术：针尖触及脐带时，常能感到一点阻力，此时需采取“冲击式”但轻柔的手术穿刺，以便穿透脐带的胶质进入脐血管内，然后拔出针芯，连接注射器根据需要抽取需要量脐血。Brumfild等（2000）报道B超结合血清筛查可使18三体检出率提高至80%。二联筛
40、查:AFP+hCG(Free-hCG,-hCG)一般认为，妊娠20周左右取血量可达6-8ml，对胎儿循环无影响。产前诊断技术的发展产前诊断技术的发展19751975年鞍钢医院首先报道经宫颈盲吸法绒毛活检年鞍钢医院首先报道经宫颈盲吸法绒毛活检成功地进行了胎儿性别鉴定成功地进行了胎儿性别鉴定19831983年年SimoniSimoni应用绒毛组织成功进行了胎儿核型应用绒毛组织成功进行了胎儿核型分析使绒毛活检分析使绒毛活检(CVS)(CVS)得以较广泛地应用于临床得以较广泛地应用于临床19791979年年Rodeck Rodeck 和和CampellCampell首先应用胎儿镜技术首先应用胎儿镜技术
41、19831983年首先报道超声引导下经皮脐血管穿刺取血年首先报道超声引导下经皮脐血管穿刺取血技术技术介入性产前诊断技术介入性产前诊断技术羊膜腔穿刺术绒毛取材术经皮脐血管穿刺术胎儿组织活检胎儿镜一、羊膜腔穿刺术一、羊膜腔穿刺术最常用的介入性产前诊断方法最常用的介入性产前诊断方法传统的羊膜腔穿刺术传统的羊膜腔穿刺术时间：孕时间：孕15152222周周操作方法（1 1）超声引导超声引导下的羊膜下的羊膜腔穿刺术腔穿刺术操作方法（2 2）术前常规超声检查术前常规超声检查评估胎儿的数目和存活能力评估胎儿的数目和存活能力确认孕周确认孕周确定胎盘位置确定胎盘位置估计羊水量估计羊水量选择穿刺点选择穿刺点操作方法
42、（操作方法（3 3）最初的几毫升羊水可能含有来自血管、腹壁或子最初的几毫升羊水可能含有来自血管、腹壁或子宫肌层的母体细胞宫肌层的母体细胞最初的羊水应被废弃或用于甲胎蛋白检测。最初的羊水应被废弃或用于甲胎蛋白检测。在妊娠在妊娠17172020周进行的羊膜腔穿刺术，通常可以周进行的羊膜腔穿刺术，通常可以抽吸抽吸202030ml30ml羊水。羊水。标本必须明确标记并在室温下送到实验室。标本必须明确标记并在室温下送到实验室。羊膜腔穿刺术适应征羊膜腔穿刺术适应征 孕妇预产年龄大于等于孕妇预产年龄大于等于3535岁岁 孕妇曾生育过染色体异常患儿孕妇曾生育过染色体异常患儿 夫妇一方有染色体结构异常者夫妇一方
43、有染色体结构异常者 孕妇曾生育过单基因病患儿或遗传性代谢病患儿孕妇曾生育过单基因病患儿或遗传性代谢病患儿 21 21三体、三体、1818三体产前筛查高风险三体产前筛查高风险 其他需要抽取羊水标本检查的情况其他需要抽取羊水标本检查的情况穿刺并发症穿刺并发症母亲的风险：相当低母亲的风险：相当低1 1 有症状的羊膜炎低于有症状的羊膜炎低于1/10001/10002 2 一过性阴道点滴出血一过性阴道点滴出血 3 3 微小的羊水渗漏发生率微小的羊水渗漏发生率1 12 2，自限性，自限性 胎儿的风险：胎儿的风险：1 1 在实时超声引导下，穿刺针损伤胎儿的发生率在实时超声引导下，穿刺针损伤胎儿的发生率极低极
44、低2 2 流产的风险流产的风险3 3 实验室培养失败的风险：实验室培养失败的风险：0.1%0.1%二、绒毛取材术二、绒毛取材术经腹途径（transabdominalCVS，TA-CVS)经宫颈途径（transcervicalCVS，TC-CVS)TC-CVSTC-CVS的操作的操作TA-CVSTA-CVS的操作的操作 抑制素A+-HCG确诊诊断,一般需在孕中期约20 周左右进行引产等终止妊娠手术。与HCG相同，在怀有DS 儿的孕妇血清中Inhibin A 升高Rudnicka等分析了吸烟对中孕期母血清生化指标的影响,表明与不吸烟者相比,吸烟孕妇的AFP值升高5%,uE3值降低4%,游离-HCG
45、值降低20%,抑制素A值升高62%。1、胎儿颈部半透明组织厚度(nuchalt ranslucecy,N T)有资料显示Inhibin A 在DS儿母体血清水平为1.心内灶性回声的出现伴随母亲具有高危因素及血清生化检查和其他超声波检查异常,应考虑其胎儿具有染色体异常的危险性,在唐氏综合征胎儿的发生率为22.联合筛查:早孕筛查+B超+三联孕妇曾生育过染色体异常患儿影响全民族的整体素质的提高染色体核型分析确诊充分告知病情，是否继续妊娠由孕妇和家属决定产前诊断通常只针对某种高风险的出生1983年Simoni应用绒毛组织成功进行了胎儿核型分析使绒毛活检(CVS)得以较广泛地应用于临床介入性产前诊断可能
46、对母胎造成影响2 一过性阴道点滴出血游离胎儿DNA能否成为21三体症筛查的另一个母体血清标记，尚有待观察。DS患儿生活不能自理胎儿结构的大小异常：如小头畸形CVS的适应征时间：孕10周之后孕妇预产年龄大于等于35岁孕妇曾生育过染色体异常患儿夫妇一方有染色体结构异常者孕妇曾生育过单基因病患儿或先天性代谢病患儿21三体、18三体产前筛查高风险者其他需要抽取绒毛标本检查的情况CVSCVS禁忌征先兆流产先兆流产术前两次测量体温（腋温）高于术前两次测量体温（腋温）高于37.237.2有出血倾向有出血倾向(血小板血小板7070109/L,109/L,凝血功能检查凝血功能检查有异常有异常)有盆腔或宫腔感染征
47、象有盆腔或宫腔感染征象无医疗指征的胎儿性别鉴定无医疗指征的胎儿性别鉴定TC-CVSTC-CVS的绝对禁忌征：活动性宫颈或阴道病变的绝对禁忌征：活动性宫颈或阴道病变（如疱疹，淋病）（如疱疹，淋病）TC-CVSTC-CVS的相对禁忌征：阻塞宫颈管的平滑肌瘤，的相对禁忌征：阻塞宫颈管的平滑肌瘤，在近两周内有阴道流血，显著后倾后屈的子宫在近两周内有阴道流血，显著后倾后屈的子宫CVSCVS的操作的操作并发症并发症阴道流血阴道流血感染感染胎母输血胎母输血围产期并发症：围产期并发症：CVSCVS术后早产、低体重儿、围产死术后早产、低体重儿、围产死亡的发生率没有增加亡的发生率没有增加胎儿丢失：最受关注的并发症
48、。文献报道发生率胎儿丢失：最受关注的并发症。文献报道发生率不一，不一，0.30.35.45.4。在早期妊娠进行绒毛取样的。在早期妊娠进行绒毛取样的流产风险，与在中期妊娠进行羊膜腔穿刺相同。流产风险，与在中期妊娠进行羊膜腔穿刺相同。CVSCVS所致肢体发育缺陷（所致肢体发育缺陷（limb-reduction limb-reduction defectsdefects，LRDLRD）的报道受到密切关注：）的报道受到密切关注：三脐静脉穿刺三脐静脉穿刺胎血取样的适应征胎血取样的适应征快速胎儿核型分析快速胎儿核型分析胎儿血液系统疾病的评估胎儿血液系统疾病的评估胎儿宫内感染的诊断胎儿宫内感染的诊断胎儿的药
49、物治疗胎儿的药物治疗宫内输血治疗胎儿贫血宫内输血治疗胎儿贫血脐静脉穿刺操作注意事项脐静脉穿刺操作注意事项妊娠妊娠20-2420-24周为最佳穿刺时期。一般认为，妊娠周为最佳穿刺时期。一般认为，妊娠2020周左右取血量可达周左右取血量可达6-8ml6-8ml，对胎儿循环无影响。，对胎儿循环无影响。穿刺点可选择脐带根部或游离段。针尖触及脐带穿刺点可选择脐带根部或游离段。针尖触及脐带时，常能感到一点阻力，此时需采取时，常能感到一点阻力，此时需采取“冲击式冲击式”但轻柔的手术穿刺，以便穿透脐带的胶质进入脐但轻柔的手术穿刺，以便穿透脐带的胶质进入脐血管内，然后拔出针芯，连接注射器根据需要抽血管内，然后拔
50、出针芯，连接注射器根据需要抽取需要量脐血。拔针后立即观察脐带穿刺点有无取需要量脐血。拔针后立即观察脐带穿刺点有无渗血，并记录胎心情况。渗血，并记录胎心情况。胎儿镜检查 时间：孕时间：孕1720周周 直接观察胎儿外形直接观察胎儿外形 和体表结构和体表结构 宫内治疗宫内治疗 与之相关的流产率与之相关的流产率 为为3针尖触及脐带时，常能感到一点阻力，此时需采取“冲击式”但轻柔的手术穿刺，以便穿透脐带的胶质进入脐血管内，然后拔出针芯，连接注射器根据需要抽取需要量脐血。1950年代羊膜腔穿刺术首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断筛查阳性有进一步明确诊断方法二联筛查:AFP+hCG(F
