1、查房目的1、该患者现主要存在哪些护理问题？2、怎样制定有效的护理措施？3、脑外伤后出现并发症的相关知识病例简介基本资料:患者 ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。当时患者带有胸腔闭式引流管，留置空肠管以及尿管。患者气管切开。入院诊断颅脑外伤性意识障碍颅底骨折及肋骨骨折弥漫性轴索损伤肺部感染及胸腔积液双侧胸腔引流术后贫血现病史：患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍，口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤，肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持治疗后。入院时患者昏迷，痰多。既往史：既往体健，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性病史，否
2、认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术、输血及药物过敏史，预防接种按计划进行体格检查 T：37.5C，P：120次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：110/70mmHg患者神志昏迷，全身皮肤多处瘀斑，左右侧腋前线与第患者神志昏迷，全身皮肤多处瘀斑，左右侧腋前线与第1112肋交肋交点处各有一根胸腔壁式引流管。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大点处各有一根胸腔壁式引流管。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均为等圆，直径均为2.5mm，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌张，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌张力正常，各种试验均为阳性。力正常，各种试验均为阳性。辅助检查（一）：入院行全身
3、CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，（二）:腹部B超：胆泥淤积左肾结石。入院后的治疗情况 1：入院后，由于患者神志障碍，躁动厉害，予以约束上肢，固定好各路引流管，上全套心电监护，气管切开的全套护理，面罩吸氧。遵医嘱予以消炎，促醒，止血，护脑，护胃，营养神经等对症治疗。2：患者由于双肺感染，全身管道众多，导致反复发烧，最高可达39.3C 心率偏快。双肺呼吸音粗，右下肺少许湿性罗音，痰液引流为血性痰液，嘱加强口腔护理，改用哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗。入院后的治疗情况 3：4月8号，查看患者神志清醒，仍有高热，遵医嘱改用头孢哌酮舒巴坦
4、3.0g Q8h静滴。4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。患者出现黑便，遵医嘱予以禁食，磷酸铝凝胶20g每日三次空肠管鼻饲，奥美拉唑肠溶片20mg每日一次空肠管鼻饲，生长抑素针3mg加入生理盐水250ml组Q12静滴，查血常规结果显示：红细胞计数为2.32，静脉输入同型浓缩红细胞2u，输血后无明显不良反应。5:4月21日，患者通过积极抑酸护胃止血治疗后，无明显性活动出血象征，予以停用生长抑素。6:4月24日患者胸部CT较前相比双下肺感染有所吸收，原右侧部分包裹性积液也基本吸收，痰液也较前有所减少，予以试堵管三天，无呛咳，于 4月27日拔除气管插管。护理问题1.感染：与气管切开、胸
5、腔引流管有关；2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及采取半坐位及腹泻有关3.营养低于机体需要量：与长期空肠管鼻饲、贫血，胃出血需禁食有关4.有窒息的危险：痰液多粘稠，无法自主咳出，气切口易被异物堵塞有关。5.疼痛：与全身多处骨折，气管切开吸痰有关6潜在并发症：休克，溶血，通过血液传播的相关疾有关。患者出现黑便，遵医嘱予以禁食，磷酸铝凝胶20g每日三次空肠管鼻饲，奥美拉唑肠溶片20mg每日一次空肠管鼻饲，生长抑素针3mg加入生理盐水250ml组Q12静滴，查血常规结果显示：红细胞计数为2.头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.ID号
6、：患者因外伤15天后4月2号入院。（一）：入院行全身CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，1、该患者现主要存在哪些护理问题？患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍，口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤，肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持治疗后。ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。有窒息的危险：痰液多粘稠，无法自主咳出，气切口易被异物堵塞有关。1、该患者现主要存在哪些护理问题？5mm，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌张力正常，各种试验均为阳性。有皮肤完整性受损的危险：与长期
7、卧床及采取半坐位及腹泻有关4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。1、保持管道的密闭和无菌。患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍，口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤，肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持治疗后。5mm，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌张力正常，各种试验均为阳性。遵医嘱予以消炎，促醒，止血，护脑，护胃，营养神经等对症治疗。ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封入院后的治疗情况气道护理1.遵医嘱予以雾化吸入Q8h，24小时持续气管内滴
8、药湿化气道，协助并指导家属Q2h为患者翻身拍背，促进痰液排出，及时更换气管切开敷料，保持创面干燥，预防感染。2.保持呼吸道通畅，按需清理呼吸道，观察并记录痰液色、量及性质皮肤护理1.予以垫气垫床，每两小时翻身一次，翻身角度应小于60度，避免受压、预防压疮的发生。翻身时注意患者骨折部位，防止加重骨折损伤。2.协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床单位的清洁。3.保持会阴部清洁（不可予以擦拭易破皮、应予以按压），胸腔壁式引流管的护理1、保持管道的密闭和无菌。2、体位 清醒的病人胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。3、维持引流通畅。4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，
9、下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状消化道出血的护理1 严密观察生命体征 对血压的观察.2 观察呕血、便血性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭3 观察尿量 尿量可反映
10、全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24 h出入量。.4 观察神志、四肢情况.5 及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。6 加强基础护理 体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食7用药指导 严格遵医嘱用药8 对症护理 发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。病例简介基本资料:患者 ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。当时患者带有胸腔闭式引流管，留置空肠管以及尿
11、管。患者气管切开。现病史：患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍，口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤，肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持治疗后。入院时患者昏迷，痰多。5mm，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌张力正常，各种试验均为阳性。入院时患者昏迷，痰多。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。8 对症护理 发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。1、该患者现主要存在哪些护理问题？6潜在并发症：休克，溶血，通过血液
12、传播的相关疾有关。（一）：入院行全身CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，入院时患者昏迷，痰多。5C，P：120次/分，R：20次/分，BP：当时患者带有胸腔闭式引流管，留置空肠管以及尿管。1、该患者现主要存在哪些护理问题？予以垫气垫床，每两小时翻身一次，翻身角度应小于60度，避免受压、预防压疮的发生。ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。入院时患者昏迷，痰多。1、保持管道的密闭和无菌。6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。入院时患者昏迷，痰多。6:4月24日患
13、者胸部CT较前相比双下肺感染有所吸收，原右侧部分包裹性积液也基本吸收，痰液也较前有所减少，予以试堵管三天，无呛咳，于 4月27日拔除气管插管。4 观察神志、四肢情况遵医嘱予以消炎，促醒，止血，护脑，护胃，营养神经等对症治疗。2、体位 清醒的病人胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。有窒息的危险：痰液多粘稠，无法自主咳出，气切口易被异物堵塞有关。感染：与气管切开、胸腔引流管有关；2 观察呕血、便血性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭1、该患者现主要存在哪些护理问题？营养低于机体需要量：与长期空肠管鼻饲、贫血，胃出血需禁食有
14、关5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录7用药指导 严格遵医嘱用药遵医嘱予以消炎，促醒，止血，护脑，护胃，营养神经等对症治疗。遵医嘱予以消炎，促醒，止血，护脑，护胃，营养神经等对症治疗。入院时患者昏迷，痰多。ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录2、体位 清醒的病人胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。1、该患者现主要存在哪些护理问题？1、保持管道的密闭和无菌。2 观察呕血、便血性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭患者神志昏迷，全身皮肤多处瘀斑，左右侧腋前线与第11
15、12肋交点处各有一根胸腔壁式引流管。ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。遵医嘱予以消炎，促醒，止血，护脑，护胃，营养神经等对症治疗。翻身时注意患者骨折部位，防止加重骨折损伤。2 观察呕血、便血性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床单位的清洁。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状5mm，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌张力正常，各种试验均为阳性。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状1、保持管道的密闭和无菌。6、脱管处理 若引流管从胸腔
16、滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。2、怎样制定有效的护理措施？4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.（一）：入院行全身CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。1、该患者现主要存在哪些护理问题？当时患者带有胸腔闭式引流管，留置空肠管以及尿管。1、该患者现主要存在哪些护理问题？4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封有窒息的危险：痰液多粘稠，无法
17、自主咳出，气切口易被异物堵塞有关。4 观察神志、四肢情况当时患者带有胸腔闭式引流管，留置空肠管以及尿管。4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录2 观察呕血、便血性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。2、怎样制定有效的护理措施？4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录2、体位 清醒的病人胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。5C，P：120次/分，R：20次/分，BP：入院
18、时患者昏迷，痰多。5mm，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌张力正常，各种试验均为阳性。感染：与气管切开、胸腔引流管有关；患者出现黑便，遵医嘱予以禁食，磷酸铝凝胶20g每日三次空肠管鼻饲，奥美拉唑肠溶片20mg每日一次空肠管鼻饲，生长抑素针3mg加入生理盐水250ml组Q12静滴，查血常规结果显示：红细胞计数为2.6:4月24日患者胸部CT较前相比双下肺感染有所吸收，原右侧部分包裹性积液也基本吸收，痰液也较前有所减少，予以试堵管三天，无呛咳，于 4月27日拔除气管插管。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.既往体健，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“
19、结核”等传染病史，否认手术、输血及药物过敏史，预防接种按计划进行头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及采取半坐位及腹泻有关协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床单位的清洁。ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状（二）:腹部B超：胆泥淤积左肾结石。感染：与气管切开、胸腔引流管有关；4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。保持会
20、阴部清洁（不可予以擦拭易破皮、应予以按压），有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及采取半坐位及腹泻有关ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.有窒息的危险：痰液多粘稠，无法自主咳出，气切口易被异物堵塞有关。1、该患者现主要存在哪些护理问题？5C，P：120次/分，R：20次/分，BP：4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。入院时患者昏迷，痰多。4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床单位的清洁。患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍，口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度
21、颅脑外伤，肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持治疗后。疼痛：与全身多处骨折，气管切开吸痰有关4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。1、该患者现主要存在哪些护理问题？ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。基本资料:患者患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍，口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤，肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持治疗后。协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床单位的清洁。当时患者带有胸腔闭式引流管，留置空肠管以及尿管。1、该患者现主要存在哪些护理
22、问题？1、保持管道的密闭和无菌。1、保持管道的密闭和无菌。遵医嘱予以消炎，促醒，止血，护脑，护胃，营养神经等对症治疗。遵医嘱予以消炎，促醒，止血，护脑，护胃，营养神经等对症治疗。营养低于机体需要量：与长期空肠管鼻饲、贫血，胃出血需禁食有关（一）：入院行全身CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，5C，P：120次/分，R：20次/分，BP：4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。4：4月15日，拔除尿管，协助医生拔除胸腔引流管。5C，P：120次/分，R：20次/分，BP：5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范
23、围，并准确记录6 加强基础护理 体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；1、该患者现主要存在哪些护理问题？ID号：患者因外伤15天后4月2号入院。体格检查 T：37.5C，P：120次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：110/70mmHg患者神志昏迷，全身皮肤多处瘀斑，左右侧腋前线与第患者神志昏迷，全身皮肤多处瘀斑，左右侧腋前线与第1112肋交肋交点处各有一根胸腔壁式引流管。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大点处各有一根胸腔壁式引流管。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均为等圆，直径均为2.5mm，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌张，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌张力正常，各种试验均为阳性。力正常，各种试验均为阳性。
