1、一二卒中的流行病学防治的历史和现状手术特点和麻醉管理病例分享目录CONTENTS0101第一部分卒中的流行病学卒中一般是指脑卒中，又称为中风、脑血管意外，目前在我国死亡原因中排名第一Mortality,morbidity,and risk factors in China and its provinces,19902017:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017.Lancet.2019 Sep 28;394(10204):1145-1158全球卒中发病风险最高的地方在东亚，东亚发病率最高的国家是中国，
2、居民卒中发病风险率达到了39.3%男性高于女性，中国男性卒中发病风险全球最高，超过了41%Global,Regional,and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke,1990 and 2016.N Engl J Med.2018 Dec 20;379(25):2429-24372016年，在全球1370万名新发卒中患者中，中国有551万，占比高达40%缺血性卒中(脑梗塞)占所有卒中患者的80%其中25-30%与颈动脉狭窄密切相关Global,regional,and national burden of stroke,1990-2016:a sy
3、stematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016.Lancet Neurol.2019 May;18(5):439-458.颈动脉狭窄诊治指南.中国血管外科杂志(电子版),2017,9(3):169-1750202第二部分防治的历史和现状成立脑卒中防治工程委员会，国家卫健委副主任领导成立国家卒中中心，建设地方卒中中心发布指导规范，包括中国颈动脉内膜剥脱术指导规范（2015版）中华医学会外科学分会血管外科学组发布了颈动脉狭窄诊治指南（2017版）中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组发布了中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识
4、（2016版）卒中发生率及致死率上升的主要原因包括老龄化、生存环境的改善以及不良的生活习惯等不良的生活习惯包括吸烟、饮酒、高钠摄入等，其中高钠摄入是很明确的危险因素Health effects of dietary risks in 195 countries,1990-2017:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017.Lancet.2019 May 11;393(10184):1958-1972.内科药物治疗颈动脉内膜切除术(CEA)颈动脉支架成形术(CAS)Eastcott医生为一例颈内动脉闭塞的T
5、IA患者实施了CEA手术，患者的症状显著缓解，引起了全世界关注美国开始大范围实施CEA手术，卒中的死亡率随之降低尸体解剖首次发现颈内动脉闭塞和脑卒中的相关性18561927195419531968大规模多中心的医学调查证实了CEA手术的有效性，并制定了相应的手术规范1998颅内血管造影证实了颈动脉狭 窄是脑卒中的颅外因素心脏外科医生DeBakey完成世界首例CEA手术国外 美国每年完成超过10万例国内 1983年，汪忠镐院士完成国内第一例CEA 2010年，全国每年完成约1000例 2017年，我国CEA基地医院数量增加至167家，实施手术达3768例 我院目前每年开展一百例以上0303第三部
6、分手术特点和麻醉管理手术目的 移除颈动脉分叉（最多见）或近端颈内动脉内的斑块手术方式 标准式、外翻式、补片式标准式有症状患者6个月内有卒中、一过性黑矇、TIA发作等绝对适应证 颈动脉狭窄度70%相对适应证 狭窄度50%69%，预期围术期死亡率6%无症状应谨慎，狭窄度70%，预期围术期死亡率小于3%颈内动脉系统椎-基底动脉系统通过Willis环形成潜在的交通Willis环变异率高，完整率仅20-25%，变异包括组成血管的缺如及发育不良，术前应评估，血管造影为评估金标准多为中老年男性吸烟史、饮酒史脑卒中病史高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等并发疾病颈动脉超声检查 首选，可以确定斑块的性质及长度、局
7、部狭窄的程度及颈动脉内的血流速度CT血管成像CTA 可多角度观察斑块的位置及形态，了解血管周围的骨性结构，可以同时明确颅内血管情况及有无其它伴发的动脉狭窄经颅多普勒TCD 可以明确颅内动脉流速和颅内灌注情况，提示是否合并颅内动脉狭窄及侧支代偿脑血管造影DSA 金标准，可以全面了解颈部及颅内循环的情况了解患者的基础动脉压，测量双侧上肢，取较高一侧作为血压测定部位。同时注意患者有无锁骨下动脉狭窄，有创动脉血压监测通道应建立在非狭窄侧了解目前患者的神经系统症状（在低血压和阻断时也可出现）了解患者的颈动脉狭窄程度及脑侧支循环情况了解患者的伴发疾病（高血压、糖尿病、肾病）及脏器功能局部麻醉采用颈丛阻滞，
8、方便术中随时评估脑缺血的耐受情况，需患者配合，紧张恐惧增加氧耗全身麻醉方便控制呼吸和循环，患者舒适，人工通气和麻醉药物可以增加脑血流，发挥脑保护作用近年的研究显示不同麻醉方式对预后无明显统计学差异，无特殊情况时，推荐全身麻醉对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护作用镇静药：咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚、右美托咪定镇痛药：舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼肌肉松弛药：顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵吸入麻醉药：七氟烷液体管理适当的血液稀释（HCT30%）避免血压剧烈波动，去甲肾、艾司洛尔等颈动脉阻断 超过基础血压的20%颈动脉开放 低于基础血压的20%脑保护降低脑代谢、保证脑供血浅全麻、冰帽、维持正常的Pa
9、CO2水平、保持体温、控制血糖术中阻断颈动脉 脑灌注不足术中开放颈动脉 脑过度灌注、斑块脱落致脑梗塞常规监测 ECG、SpO2、PetCO2、BIS、Ai、t等有创监测 ABP、CVP、SP等脑功能监测 神志监测、EEG、SEP、TCD、rSO2 等即颈内动脉反流压，是最早和最常用的指标，操作简单术者应用动脉套管针穿刺阻断处远心端的颈内动脉行SP测定。压力来自Willis环，相当于患侧颈内动脉灌注压，反映侧支循环的代偿情况，一般认为阻断后SP50mmHg表明侧支循环代偿不良，可考虑置入转流管有造成斑块脱落栓塞的风险，只能反映压力，不能反映血流情况仅适用于局部麻醉的患者，术中患者保持意识清醒合作
10、，脑缺血的症状表现为言语模糊、对侧手握力降低和意识水平下降意识状态是最佳的中枢神经功能监测指标，术中与病人交谈显得至为重要，在颈动脉阻断后随时评估患者神志情况，一旦患者出现脑缺血症状时应立即置入转流管EEG采用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之间的平衡。当出现局部缺血，皮层氧供低于阈值，脑电波活动的频率减慢，幅度降低，提示应采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压EEG易受麻醉药物、手术刺激、低温等因素干扰，给临床判断带来困难，且只能反映大脑皮质，无法检测深部结构SEP是指刺激肢体末端粗大感觉纤维，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位，可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能
11、，而这一区域正是CEA中阻断颈动脉最易累及的区域SEP与脑血流有良好的相关性，与EEG相比，有助于提高脑深部结构缺血的检出率以频率、时域、复杂度等多个指标为基础，采用多变量统计方法来对脑电波进行从清醒到最深程度麻醉的量化监护仪可同时显示脑电图、脑电频谱图等指标，综合判断麻醉深度TCD在CEA 中的应用较广术前血流动力学的评估、了解颅内侧支循环状态术中的操作技术是否导致神经功能损害、脑血流动力学的变化及栓子的脱落情况术后监测脑血流变化，判断是否发生脑过度灌注综合征连续非侵入性测量脑血流量，灵敏度高，能够检测脑循环中微栓子探头固定于手术侧颞窗处，探测大脑中动脉血流速度MCAV信号阻断颈动脉期间维持
12、MCAV 不低于基础值的60%，开放后不高于150%操作难度高，颞窗闭合及探头移位等原因可造成监测失败非侵入性、连续监测局部脑代谢情况，数值代表脑组织混合氧饱和度正常值可变性广，个体差异大，相对变化值更有意义推荐rSO2绝对值50%或相对值下降20%作为脑缺血和转流的阈值，接近缺血阈值时提升血压或增加血容量是阻断颈动脉期间改善脑灌注的措施。术中分离出颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉远端后，在颈总动脉近端及颈内动脉远端留置跨越手术区域上下两端的颈动脉转流管转流管需在斑块外正常动脉处置入，以免造成颈动脉夹层及斑块脱落放置转流管有增加脑栓塞的风险，因此不推荐常规应用存在下列情况建议放置转流管（1）对侧颈
13、内动脉完全闭塞（2）颈内动脉反流压50mmHg（3）术中不能耐受颈动脉阻断（4）术中经颅TCD检查显示大脑中动脉血流减少（5）通过术中脑电图或体感诱发脑电监测可能出现脑缺血（6）颅内WILLIS环代偿不全（7）既往有过大卒中死亡率1%左右，半数原因是心肌梗塞各种并发症5%左右脑血管意外 脑梗塞、脑栓塞、高灌注综合征CHS，多发于术中即刻及术后1天心血管意外 患者多伴发冠脉病变，围术期心肌梗塞风险局部并发症 神经损伤、血肿形成术后再狭窄 临床表现为严重的局限性头痛、局限性和(或)广泛性癫痫发作、术侧颅内出血或水肿，少见但后果严重（1%）原因可能是狭窄远端脑血管自动调节功能障碍、颈动脉窦压力感受器
14、功能障碍、自由基等作用颈动脉开放前控制血压，恢复颈动脉血流之后和术后预防性应用降压药物及脱水药物（如甘露醇等）减轻脑水肿乌司他丁、依达拉奉、右美托咪定等药物的预防性应用对于症状性患者，与内科治疗相比，CEA使重度狭窄患者2年同侧卒中率绝对危险度降低17%，相对危险度降低65%，使中度狭窄患者5年同侧卒中率绝对危险度降低6.5%，相对危险度降低29%NASCET（北美症状性颈动脉内膜切除术试验）对于无症状患者，与内科治疗相比，CEA使重度狭窄患者5年同侧卒中率和围术期卒中死亡率绝对危险度降低5.9%，相对危险度降低54%ACAS（无症状性颈动脉粥样硬化研究）0404第四部分病例分享患者，男，74
15、岁头晕5年，发现颈动脉狭窄2周入院高血压史，最高180/100mmHg，自服药物控制可，入院血压150/90mmHg糖尿病史，自服药物控制可否认冠心病、脑血管病史吸烟史、饮酒史颅脑动脉CTA 双侧颈内动脉虹吸部动脉硬化并管腔中度狭窄，右侧大脑前动脉纤细，右侧椎动脉V4段动脉硬化并管腔狭窄颈动脉CTA 颈动脉多发粥样硬化，左侧颈总动脉管腔中度狭窄，双侧颈内动脉起始部中度狭窄并左侧闭塞，右侧椎动脉起始部钙化斑块并管腔重度狭窄，近端未见显影颈部血管超声 双侧颈总动脉内-中膜增厚，左侧颈总动脉中重度狭窄（72%），左侧颈内动脉重度狭窄近于闭塞，管腔后缘探及少量血流信号，右侧颈内动脉开口处轻度狭窄（54
16、%），右侧椎动脉重度狭窄近于闭塞，椎间段探及少量血流信号心电图 窦性心律，多导联ST-T改变心脏超声 主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF62%肺功能 轻度阻塞性通气功能障碍血气分析 PaO2 80mmHg，PaCO2 39mmHg脑MRI 脑软化灶（左侧放射冠）血常规 HB124g/L，HCT37.4%血生化 GLU7.21mmol/L，K4.21mmol/L复合手术室内行左颈动脉内膜切除术+左颈动脉内支架置入术气管插管全身麻醉老年男性，神志清，发育可身高 163cm 体重 58kg BMI 22HR 66bpm 律齐BP 左上肢140/90mmHg 右上肢135/90mmHg神
17、经系统查体 神清语利，四肢活动良好，伸舌居中，肌力正常，无神经系统阳性体征常规禁饮食，入室后开放上肢静脉，建立桡动脉血压监测，连续监测ECG、SpO2、ABP、PetCO2、T、Ai麻醉诱导 舒芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵，气管插管机械通气麻醉维持 丙泊酚、右美托咪定、舒芬太尼、顺式阿曲库铵，Ai 4060，PetCO2 3540 mmHg，变温毯维持术中鼻咽温3637血管活性药物 去甲肾上腺素、硝酸异山梨酯、艾司洛尔术中补液采用目标导向液体治疗，血气分析调整电解质及血糖患者头高30度半坡卧位，肩下垫枕，头右偏，沿左颈部胸锁乳突肌内侧缘切口，游离颈总、颈外和颈内动脉，提升血压至160/90m
18、mHg，静注肝素50mg，分别阻断颈总、颈外和颈内动脉，沿长轴切开颈总及颈内动脉，切除颈总及颈内动脉内斑块，反复冲洗管腔去除血栓及内膜碎片，缝合血管，控制血压于120/80mmHg正常偏低水平，开放阻断，动脉搏动良好经右侧股动脉穿刺置管，将导管送至左侧颈总动脉，造影显示颈总动脉上段狭窄，置入支架后造影显示血流通畅术毕患者带气管导管送麻醉恢复室，清醒拔管后安返病房术后第一天 患者神清语利，生命体征平稳，切口疼痛轻，无出血及血肿，精神较术前改善，视物较术前清晰，头部略胀痛，无头疼头晕，无胸闷憋气，无恶心呕吐。给予抗感染、抗凝、抗血小板、激素、甘露醇等药物治疗术后第三天 患者无明显不适术后一周康复出院，继续服用阿司匹林等抗凝药物，定期复查
