1、.1 风湿科常用评估工具风湿科常用评估工具 及使用方法及使用方法.2 风湿科常用风湿科常用评估工具评估工具 肌力及活动能力的评估肌力及活动能力的评估 关节活动度的评估关节活动度的评估 疼痛的评估疼痛的评估 生活自理能力生活自理能力(barthel(barthel指数）评估指数）评估 Braden Braden压疮危险因素评估压疮危险因素评估 跌倒风险评估跌倒风险评估 吞咽困难评估吞咽困难评估.3肌力的评估肌力的评估 肌力是指肌肉做主动运动时的最大收缩力，对肌力的评定是肢体运动功能检查的最基本的方法之一，用以评价神经肌肉功能损害的范围和程度。肌力评定的方法有传统的手法测试、等长测试、等张测试及等
2、速测试。临床常用手法肌力测试。.4肌力测试方法肌力测试方法 肌力测试操作的一般程序是先将肢体放置到适当姿势，以便当待测的肌肉收缩时，能使远端肢体在垂直面上自下而上运动，然后令试者尽量用力收缩被测肌肉，使远端肢体对抗自身重力做全幅度运动，如能完成，说明肌力在3级或3级以上。应用测试者的另一只手在运动关节的远端施加阻力，根据受试者能克服的阻力的大小判定肌力为4或5级。.5肌力分级标准肌力分级标准 根据肌力的情况，将肌力分为以下0-5级：0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级 肢体能在床上平行移动，但不能抬起。3级 肢体可以抬起，但不能抵抗阻力。4级 肢体能做对抗外界
3、阻力的运动，但肌力减弱。5级 肌力正常。.6活动能力分度 0度：完全能独立，可自由活动。1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）2度：需要他人的帮助，监护和教育。3度：既需要有人帮助也需要设备和器械。4度：完全不能独立，不能参加活动。.7关节活动度的评估关节活动度的评估 关节活动度又称关节活动范围（ROM），是指关节活动时经过的角度。具体而言是指关节的移动骨在靠近或远离固定骨的运动过程中，移动骨所达到的新位置与起始位置之间的夹角。关节活动度评定是指运用一定的工具测量特定体位下关节的最大活动范围，从而对关节的功能做出判断。.8 主动关节活动度主动关节活动度（AROMAROM）被动关节活动度被动关
4、节活动度（P PROMROM）关节活动度关节活动度 分类分类.9人体主要关节活动度测量方法人体主要关节活动度测量方法 四肢：肩关节屈曲、伸展 外展、内收 水平外展、水平内收 内旋、外旋 肘关节屈曲、伸展 前臂旋前、旋后 腕关节掌屈、背伸 桡偏、尺偏 拇指掌指关节屈曲 指骨间关节屈曲 手指掌指关节屈曲 近端指骨间关节屈曲 远端指骨间关节屈曲.10人体主要关节活动度测量方法人体主要关节活动度测量方法 脊柱：颈屈曲、伸展 侧屈 旋转 躯干屈曲、伸展 侧屈 旋转.11.12肘关节、腕关节.13髋关节.14颈、躯干.15正常关节活动度.16结果分析1.主动关节活动度、被动关节活动度均减小。各种关节本身的
5、疾病和关节周围的软组织粘连、肌肉痉挛、皮肤瘢痕挛缩、骨折等。2.主动关节活动度减少、被动关节活动度正常。周围神经和肌肉损伤导致的主动肌肌力下降，以及损伤所致肌腱断裂等。3.关节活动度增大。周围神经病损所致的肌肉弛缓性瘫痪、关节支持韧带松弛、关节骨质破坏等。.17疼痛的评估 疼痛是一种令人苦恼和痛苦的感受，它既是一种临床症状，也是造成患者功能障碍的重要原因之一，因此对疼痛做出“定量”或“定性”的评估有助于治疗方案的制定及治疗效果的评价。.18疼痛评估方法视觉类似评分视觉类似评分法法 面部表情面部表情评分法评分法数字等级数字等级评分法评分法 单维度单维度评估量表评估量表 直观模拟评分表 VAS直观
6、模拟评分表 VAS直观模拟评分表 VAS.19视觉类似评分表 VAS 视觉类似评分法视觉类似评分法 要求病人在横线上做记号或在标尺上定位要求病人在横线上做记号或在标尺上定位 记录记录 W o rs t P a inIm a g in a b leN o P a inW o rs t P a inIm a g in a b leN o P a in.20THANK YOUSUCCESS.21数字等级评分法 NRS 数字评分法数字评分法 水平标尺和垂直标尺水平标尺和垂直标尺 .22语言等级评分法(VRS)语言疼痛描述量表语言疼痛描述量表 无疼痛无疼痛轻微疼痛轻微疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛
7、剧烈剧烈疼痛疼痛无法忍受无法忍受0 2 4 6 0 2 4 6 8 108 10 无痛轻微疼痛中度疼痛中重度痛无法忍受剧烈疼痛.23面部表情评估法(FPS)WongBakerWongBaker面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服；更很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭。多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭。.24直观性疼痛量表“长海痛尺长海痛尺”是将是将NRSNRS和和VRSVRS相结合，用相结合，用VRSVRS对对NRSNRS的刻度进行解释、限定，综合利用上述两的刻度进行解释、限定，综合利用上述两者的优点，既有比较精确的者
8、的优点，既有比较精确的010010的刻度来评的刻度来评分，又有病人易于理解的文字描述，护士对分，又有病人易于理解的文字描述，护士对病人进行宣教也相对较容易，从而保证了评病人进行宣教也相对较容易，从而保证了评估结果不会出现较大偏差。估结果不会出现较大偏差。.25日常生活活动能力（ADL）的评估BarthelBarthel指数评定在指数评定在2020世纪世纪5050年代中期由年代中期由Florence Florence MahoneyMahoney和和Dorothy BarthelDorothy Barthel设计设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常方法。并应用于临床，是国际康复医疗机构常方法。
9、BIBI通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等1010项日常活动的独立程度进行打分以划分项日常活动的独立程度进行打分以划分ADLADL功能功能等级。等级。.26Barthel指数评定 序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食 105 0 2洗澡503修饰504穿衣 105 05控制大便 105 06控制小便 105 07如厕 105 08床椅转移 15 10 5 09平地行走 15 10 5 010上下楼梯 100 0总分：注：根据患者的实际情况，在每
10、个项目对应得分上划 .27BarthelBarthel指数评分为指数评分为0 0100100分，将日常生活活动能力分，将日常生活活动能力分成无需依赖、轻度依赖、中度依赖、重度依赖分成无需依赖、轻度依赖、中度依赖、重度依赖100100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，助，6060分为轻度依赖，能独立完成部分日常活动，需要部分帮分为轻度依赖，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；助；60604141分为中度依赖，需要极大的帮助方能完成日常生活活分为中度依赖，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；动；4040分为重度依赖，大部分日常生活
11、活动不能完成或需他人分为重度依赖，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。服侍。.28Braden压疮危险因素评分 感觉 营养 组织灌注状态 年龄 体重 体温 精神心理因素 压力剪切力 摩擦力潮湿外源性内源性.29【结果判断】该表总分23分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分12分，为压疮发生高度危险；1314分为中度危险；1516分为轻度危险；年龄70岁者分值提升为1517分为轻度危险。.30评价标准 感觉：1、完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。2、非常受限：对疼痛有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或痛觉能力受损1/2体表面
12、积。3、轻微受损：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或有12个肢体感受疼痛或不适能力受损。4、未受损：对指令性语言有反应，无感觉受损。潮湿：1、持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。2、潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。.31患者入院2h内进行压疮危险因素评估（使用Braden评分表）1314分者每三天评分1次1516分者每周评分1次12分及已有压疮发生者每日评分1次评分17分者暂无压疮风险悬挂标识翻身1次/24h酌情全身及局部减压护患沟通悬挂标识翻身1次/2h全身及局部减压护患沟通并签字压疮预防知识宣教、继续观察悬挂标识翻身1次/12h全身及
13、局部减压护患沟通并签字压疮预报或上报病情变化及时评估每次评估结果和护理措施及时记录在住院患者压疮危险因素评估表Braden压疮危险因素评估.32跌倒危险因素评估内容内容项目项目危险因素危险因素危险评估年龄大于65小于5岁既往史有跌倒史有坠床史晕厥低血压意识状态烦躁谵妄嗜睡昏迷身体状况借助器械肢体残缺偏瘫关节僵硬、疼痛使用药物镇静安眠药降压药降糖药其他高危药物排泄便秘腹泻、尿频自理能力沟通障碍顺应性差活动力下降需帮助评估总分.33跌倒的预防措施 告知病人及家属病人有跌倒的危险，必要时行沟通。告知家属24小时陪护，尤其在患者活动锻炼时，应有人陪伴，如离开请与值班护士联系。告知病人及家属药物作用的注
14、意事项。穿合适的鞋子，以免绊倒。告知患者改变体位时宜慢，避免突然改变体位，引起体位性低血压。指导患者使用病房及卫生间扶手。在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌。适当使用床栏、约束带、助行器。避免地面积水、湿滑、光线明亮。及时锁上病床及轮椅的轮轴.34吞咽困难评估 吞咽困难评价标准来自日本康复学界，分为0-10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示吞咽正常。疗效判定标准：大于等于9分：基本痊愈；提高6-8分：明显好转；提高3-5分：好转；1-2分：无效。.35吞咽困难评价标准分数分数评价内容评价内容1不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3可进食摄食训练，但仍不
15、能经口进食4在安慰中可以少量进食，但需静脉营养51-2种食物经口进食，需部分静脉营养63种食物可经口进食，需部分静脉营养73种食物可经口进食，不需静脉营养8除特别难咽的食物外，均可经口进食9可经口进食，但须临床观察指导10正常摄食吞咽能力.36洼田饮水试验 患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）：能顺利地1次将水咽下 2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）:能1次咽下，但有呛咳 4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下.37 评价标准评价标准:正常：1级，5秒之内 可疑：1级，5秒以上或2级 异常：3-5级 疗效判定标准：疗效判定标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级 无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上.38 谢谢 谢谢.39THANK YOUSUCCESS
