1、如何做好骨科围手术期静脉血栓如何做好骨科围手术期静脉血栓和脑卒中管理和脑卒中管理山东省医学科学院（齐鲁医科大学）张道坤一、骨科手术中静脉血栓栓塞症一、骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTEVTE）的管理）的管理 VTE VTE形成因素形成因素（1 1）骨科大手术，特别是下肢骨科手术）骨科大手术，特别是下肢骨科手术 VTE VTE 风险非常高风险非常高（2 2）脊柱骨折和脊髓损伤，骨盆髋部和长骨骨折，多发性创伤）脊柱骨折和脊髓损伤，骨盆髋部和长骨骨折，多发性创伤（3 3）恶性肿瘤：恶性肿瘤患者）恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTEVTE的风险较非肿瘤患者高出的风险较非肿瘤患者高出2 2到到3 3倍倍 未进行抗
2、凝治疗的骨科大手术患者术后714天DVT发生率40%60%，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍 高达1.3%10%。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险 将持续至术后3个月。（4）高龄）高龄 许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。40岁以上患者VTE风 险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增 加1倍。（5）下肢静脉曲张）下肢静脉曲张 合并下肢静脉曲张患者往往伴有深静脉功能不全，是深静脉血 栓高危因素。（6）糖尿病）糖尿病 糖尿病患者往往合并外周血管病变，特别是双下肢（双小腿）。（7）高血压）高血压 高血压是诱发VTE的重要风险因素之一，因此要保证 患者血压 稳定
3、，根据高血压治疗指南来合理使用降压 药 物。术后适当使 用镇痛药，避免过度疼痛引起血压升高。VTEVTE形成因素形成因素（8）卧床制动）卧床制动1周以上，长期久坐久卧周以上，长期久坐久卧（9）肥胖、吸烟、饮酒）肥胖、吸烟、饮酒（10）冠心病、心功能不全、房颤患者）冠心病、心功能不全、房颤患者（11）长期口服避孕药、激素替代治疗）长期口服避孕药、激素替代治疗（12）脑血管病变）脑血管病变（13）既往）既往VTE（14）输血）输血（15）肝肾功能不全）肝肾功能不全（16）孕产妇）孕产妇（17）其他因素等。）其他因素等。VTEVTE形成因素形成因素二、骨科手术（二、骨科手术（VTE）预防指南进展）预
4、防指南进展中华医学会骨科学分会及中华骨科杂志于2015年5月启动“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南更新”项目，并最终撰写新版指南。新版指南与老版本指南相比，在基础预防、物理预防及药物预防上均做出一些调整。1、指南对于人工全髋关节置换术(THA)和人工全膝关节置换术(TKA)等创伤较大的骨科手术，因其可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，所以它们本身就是VTE的高风险因素。鉴于此，骨科医生在手术时更加小心，动作精细、操作迅速，可降低VTE的发生风险。2、指南推荐对骨科大手术患者要进行全面、综合(结合心血管、内分泌等科)的预防，扩展了骨科医生的知识面，深化了综合治疗(患者教育、物理预防，
5、药物预防以及相关科室的干预等)的观念。3、加强针对静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态者加强管理。创伤可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；整个围手术期血液保持高凝状态。二、骨科手术（二、骨科手术（VTE）预防指南进展）预防指南进展三、风险评估量表三、风险评估量表-Caprini风险评估指导临床更有实践性 推荐使用2010版Caprini血栓风险因素评估骨科大手术后的VTE风险。Caprini风险评估的VTE风险因素评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。骨科大手术患者评分
6、均在5分以上，属于极高危人群。四、四、VTE相关因素实验室检查相关因素实验室检查1、血栓弹力图（、血栓弹力图（thrombelastography，TEG）体外凝血功）体外凝血功能的能的监测手段，美国监测手段，美国FDA、中国、中国SFDA认证。认证。仪器：美国仪器：美国Hemoscope公司的公司的TEG 5000型血栓弹力图仪型血栓弹力图仪四、四、VTE相关因素实验室检查相关因素实验室检查2、D-二聚体（二聚体（D-D）由于）由于D-D在创伤、肿瘤、炎症在创伤、肿瘤、炎症、手术和妊娠等情况下均可增高，故其对手术和妊娠等情况下均可增高，故其对DVT诊断的特诊断的特异性不高，主要用于对异性不高
7、，主要用于对DVT的排除诊断的排除诊断 其含量若其含量若 2.0 mg/dl)注意通过询问患者日常生活状态，通过患者的日常活动能力和运动能力来评估发现潜在心脏风险，也可以通过患者如气短和胸痛这样的临床表现来评估潜在的心血管疾病。一、一、心脏功能评估管理心脏功能评估管理2、常规心电图检查和动态心电图检查、常规心电图检查和动态心电图检查常规心电图检查中会有7.0 42.7%的异常，但这些异常结果中需要进行干预的却不到10%。术前静息12导心电图仅适用于除了低风险的手术外的术前无症状的患者。心律异常者，完善动态心电图检查。一、一、心脏功能评估管理心脏功能评估管理3、心脏彩超（心脏、颈动脉、双下肢血管
8、）、心脏彩超（心脏、颈动脉、双下肢血管）对已知的存在冠心病、严重心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其他严重结构性心脏病的患者。不明原因的呼吸困难或是曾经有过心衰病史伴有呼吸窘迫的患者，应该用超声心动图来评估患者的右心室功能。年龄超过65岁或有心力衰竭、高胆固醇血症、心绞痛、心肌梗死或严重瓣膜病的患者。射血功能（EF）0.43。颈动脉粥样斑块，双下肢动静脉情况。一、一、心脏功能评估管理心脏功能评估管理4、实验室检查、实验室检查B型利钠肽 BNP诊断心力衰竭敏感且特异，BNP100pg/mL，心衰的可能性极小，其阴性预测值为90；BNP500pg/mL，心衰的可能性极大，其阳性预测值为90一、一
9、、心脏功能评估管理心脏功能评估管理1、呼吸睡眠暂停综合征、呼吸睡眠暂停综合征 注意该类患者的心脏功能。2 2、血气分析评估、血气分析评估3 3、肺功能检查、肺功能检查二、呼吸管理二、呼吸管理1、摆放体位时，应尽可能使其头部与心脏水平保持一致或更高。此外，患者头部应尽可能保持在中立前倾体位。2、颈椎病患者需要特别注意气道管理。颈椎疾病患者困难插管的发生率较高。三、三、体位和气道管理体位和气道管理脊柱手术术中需要维持高血压，尤其是严重脊髓压迫的颈椎手术。术中直接动脉测压检测，可以维持所需要的系统灌注压水平。轻度控制性降压的方法能够有效术野出血，可以改善手术视野四、四、血流动力学（血压）管理血流动力
10、学（血压）管理加大术中自体血回输技术在骨科、脑外科等科室应用力度，预期失血量达到血容量的10%-30的患者，无相关禁忌症者推荐自体血回输。（血液自体回输禁忌症：肿瘤、污染伤口、开放型外伤、胸腹腔手术、关节腔手术。）五、五、输血管理输血管理术中低体温可导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围手术期出血量显著增加、心血管事件增加、术后患者苏醒延迟、远期肿瘤复发率升高等风险，老年患者由于体温调节功能严重减退，术中极易发生低体温，术中体温监测应成为常规监测。通过压力暖风毯、液体加温仪等设备，维持术中体温不低于36。六、六、体温管理体温管理-术中体温保护术中体温保护1、急性疼痛服务、急性疼痛服务(Acute Pain Service，APS)2、多学科疼痛管理、多学科疼痛管理(Multi-Disciplinary Pain Management Team，pMDT)。3、无痛病房创建、无痛病房创建七、疼痛管理七、疼痛管理
