1、高血压的诊治与再认识 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况：总体上升：估计目前患者超过总体上升：估计目前患者超过1亿人！亿人！皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴
2、留高血压预后取决于病因&是否及时治疗临床很少用单一一种药。血压急骤升高导致一过性急性全脑功能病因及发病机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。血管床液体外渗出现昏迷&频发抽搐提示预后不良图 左图显示右顶枕叶异常信号,右图显示2周后病灶消失郑虚竹 主编 高血压降压策略 四川省人民医院 2006受体阻断药（哌唑嗪等）理想血压 120 脑间质压 血管床液体外渗 迅速出现脑水肿&ICP 血压骤升导致小动脉痉挛,病情加重 病因&病理n 病理-弥漫性脑水肿+脑外观苍白+脑回变平脑沟变浅脑室变小脑重量增加+脑小动脉玻璃样变性+脑实质微梗死&斑点状出血等 病
3、因&病理 发病年龄与病因有关,常见人群:急性肾小球肾炎-儿童&青年慢性肾小球肾炎-青少年&成年子痫-年轻妇女恶性高血压:3050岁(舒张压140mmHg以上)儿童孕妇产后妇女Bp突升至180/120mmHg 即可发病 临床表现2.起病急骤,病情进展迅速,历时1248h,短则数分钟 ICP增高征象&抽搐发作 头痛呕吐黑矇烦躁反应迟钝意识模糊 嗜睡失语偏瘫或感觉障碍等,昏迷&呼吸 循环衰竭可死亡 眼底见级高血压眼底改变 视乳头水肿 视网膜出血 及时降压治疗,症状在数分钟至数日完全 消失,不遗留后遗症 临床表现3.CT:脑水肿弥漫性脑白质密度降低,脑室变小n MRI:显示脑水肿敏感,T1WI低信号,
4、T2WI高信号 顶枕叶水肿对高血压脑病具有特征性 临床表现图 左图显示右顶枕叶异常信号,右图显示2周后病灶消失v 原发性或继发性高血压病史 血压骤升(舒张压140mmHg)v 颅内压增高痫性发作短暂局灶性神经体征 眼底高血压视网膜病变v CT或MRI显示特征性顶枕叶水肿v 降压治疗后症状体征迅速消失诊断&鉴别诊断1.诊断 癫痫及其他原因所致脑病,如代谢性中毒性 或感染性脑病鉴别2.高血压性脑出血动脉瘤性SAH鉴别n 鉴别根据Y临床特征,CT显示弥漫性脑水肿Y脑出血SAH可见高密度病灶诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断表8-7 高血压脑病与高血压危象的鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 高血压脑病与高血压危
5、象均为高血压 特殊临床表现,血压都急剧升高1.卧床监护,保持呼吸道通畅 数min1h使舒张压降至110mmHg(高血压患者)或90mmHg以下(血压正常者)降压勿过快过低,可诱发心肌梗死或脑梗死治疗n 常用 硝普钠50mg加入5%葡萄糖液500ml i.v滴注 滴速1ml/min 调整滴速&用量使血压维持适宜水平 降压迅速稳定,无不良反应,理化性质不稳定 配制后须在12h内使用治疗硝酸甘油25mg加于5%葡萄糖500ml i.v滴注 根据血压调节滴速 作用迅速,监护较硝普钠简单,副作用少 适宜合并冠心病心肌供血不足&心功能不全者治疗利血平12mg i.m注射,12次/d,1.53h 起效 适于
6、降血压后维持用药治疗降压后可用口服降压药维持 如钙通道拮抗剂硝苯地平(nifedipine,心痛定)1020mg含服,3次/d,2030min起效,1.52h降压明显 治疗2.降颅压&减轻脑水肿+20%甘露醇250ml,快速i.v滴注,1次/68h 心肾功能不全者慎用+也可用速尿40mg,i.v注射+10血清白蛋白50ml,i.v滴注+地塞米松1020mg,i.v 滴注治疗3.严重抽搐首选安定1020mg,缓慢i.v注射 之后(成人)苯巴比妥0.2g,i.m 10%水合氯醛30ml灌肠,6h交替用 控制发作12d后改用苯妥英钠或卡马西平口服,维持23个月以防复发治疗 预后取决于病因&是否及时治疗 紧急处理多可化险为夷,预后良好 出现昏迷&频发抽搐提示预后不良 预后
