1、高血压脑出血研究进展高血压脑出血研究进展内 容 高血压脑出血的病理生理研究 高血压脑出血血肿周围继发损害机制研究 高血压脑出血治疗新概念高血压脑出血的病理生理特点病理生理特点及相关因素 高血压引起脑内血管变化 高血压引起微小动脉痉挛 高血压引起脑内小动脉改变 脑动脉结构较薄弱 高血压常伴有严重动脉粥样硬化 高血压脑出血和缺血两种病理过程可同时或相继发生高血压引起脑血管变化 脑部动脉随着年龄、动脉粥样硬化和高血压的变化，变得曲屈、锯齿状、延长呈螺旋状。在上述病变的基础上，在慢性高血压时，小动脉上便可间断发生直径约1mm的微动脉瘤，这种动脉瘤是经薄弱的中层膨出的内膜。有人认为是小的夹层血肿，也有人
2、认为是动脉瘤。最常见的是纤维样坏死，由于持续的高血压使其突出或内膜破裂，导致动脉瘤或微细的夹层分离，便引起出血、水肿、再出血、再水肿。高血压引起微小动脉痉挛 引起痉挛的关键因素是再持续不变的慢性高血压过程中，平均动脉压（舒张压加13脉压）和血压增高的速度。如平均动脉压迅速增高，可引起血管自动调节过强或不足，当血压超过自动调节范围的上限2026.7kPa(150-200mmHg),而且持续时间较长，则可导致弥散性血管痉挛，使进入微循环的血流量减少，引起毛细血管和神经元缺血，液体漏出至细胞外间隙，发生脑水肿。同时毛细血管由于缺血缺氧可导致发生破裂（点状出血）和组织坏死（缺血性微梗死），若病变广泛则
3、可引起脑出血或大片脑血肿。高血压引起脑内小动脉改变 高血压持续时间久，可使脑内小动脉玻璃样变或纤维样坏死加速和加重。这些病变使脑动脉管壁内发育最完好的内膜受到消弱。因而高血压可促使这种被消弱的小动脉内膜破裂，形成夹层动脉瘤，引起脑出血。脑动脉结构较薄弱 脑动脉的外层和中层，在结构上比较比其他脏器的结构要薄弱，这可能是脑出血比其他内脏出血多的一个原因。高血压常伴有严重动脉粥样硬化 这一病理特点可以设想大块脑出血不过是一种广泛的出血性梗塞，或者是由于通过软化区的动脉因失去“支持”而出血。也有人认为，在大块脑出血时所发生的梗死，可能是由于中央动脉血栓形成所致或是脑血管痉挛所致。再者，在脑血中附近常见
4、到或管有扭曲和组织坏死，这也支持出血性脑梗死的说法，但尚无证据表明这些变化是发生在脑出血之前。高血压脑出血和脑缺血可同时或相继发生 越来越多的临床资料表明，脑出血和缺血有相同的病理基础。有研究表明脑梗死继发脑出血占1842，脑梗死由于栓子溶解，侧支循环开放，转变为出血性梗死者约占5171；而非栓塞性梗死也有2021转变为出血性梗死。其发病机制是脑水肿明显时，压迫病灶周围小血管，使管腔闭塞，内皮细胞受损伤，当水肿消退，侧支循环恢复后，受压的小动脉再灌流，血液便从受损的血管渗出，成为出血性梗死。高血压脑出血和脑缺血可同时或相继发生 当脑出血时，血肿周围脑组织受压，加之出血后破裂血管远端腔内压降低以
5、及缺血、缺氧易形成血栓，而脑梗死时，由于栓子自然溶解，栓子由大变小，脱落并向前移，使梗死血管再通，因梗死出血管壁缺血、缺氧、坏死、扩张、渗透性增高、血液渗出而产生出血性梗死。高血压脑出血和脑缺血可同时或相继发生 高血压脑出血和脑梗塞患者24小时内尸体解剖发现：1、血肿和梗死灶相连，既脑实质内血肿的附近有相连的脑梗死并伴有局限性蛛网膜下腔出血 2、血肿和梗死灶分布于不同的部位，为各自独存的多发性病变 3、不同时期脑出血和脑梗死是两种不同性质的病变，不仅可出现在首次发作，也可见于恢复期和后遗症期，甚至是再发的病例。临床上当不能用一种性质的病灶来解释其临床表现 时，应考虑到可能脑出血和脑梗死同时存在
6、。高血压脑出血和脑缺血可同时或相继发生 4、血压与病变大小及性质明显相关，65以下的患者，当动脉压处于早期阶段，一旦血压突然升高，当引起脑出血，且血肿较大，易破入脑室，而梗死灶较小。65岁以上患者，动脉硬化处于后期阶段，发病时血压不太高或趋于正常，此时主要发生缺血性脑梗死。高血压脑出血和脑缺血可同时或相继发生说明：以往不论临床诊断还是病理诊断，均按传统的卒中分类，仅作出主要的一种诊断，对脑出血和脑梗死两种病变共存时不加以考虑，故临床诊断较少。出血性脑血管病血流动力学改变 当血管壁有共同的解剖缺陷条件下,哪里的动压力增高,哪里的血管壁便易于向腔外扩张，扩张了的血管腔，内截面积扩大，该出的血流动压
7、力更加增高，这就形成了因果循环。当血压骤然升高，可使血管破裂出血。为什么前外侧中央动脉和前、后交通动脉容易发生出血性病变呢？出血性脑血管病血流动力学改变 前外侧中央动脉是一组细小的基底节区供血动脉，它从大脑中动脉主干上直接发出，分支的基底部几乎呈直角状。大脑中动脉的血液流速较前外侧中央动脉快，这便产生了动压力顺差，而力的作用集中在流速改变的地方，这正是前外侧中央动脉自大脑中动脉发出的基底部。同时加上血管比较薄弱，所以容易出血。出血性脑血管病血流动力学改变 前、后交通动脉是连接双侧大脑前动脉、颈内动脉和大脑后动脉之间的交通动脉，其分支方向也几乎呈直角，交通动脉导管腔也较细小，因接口较多，故其血流
8、速度较慢，产生动压力顺差明显，所以此区的动脉瘤比较常见。在高血压以及其它因素作用下，动脉瘤破裂即引起蛛网膜下腔出血。高血压脑出血继续出血及其影响因素 高血压脑出血一直被认为是很短时间内的活动性出血，临床上病情加重是由于脑水肿等因素所致。随着CT的广泛应用发现发病后一段时间内还存在继续出血和血肿增大的现象。高血压脑出血继续出血及其影响因素 脑出血继续出血CT观察和标准 脑出血继续出血的发生的时间和发生率 脑出血继续出血与病情的关系脑出血继续出血CT观察和标准 脑出血继续出血与再出血不同，再出血指一次出血完全停止后再一次出血，为两次行为；而继续出血指一次出血不断发展直至停止的过程，是一次行为。是否
9、存在继续出血是以CT上显示血肿扩大来判断的，其计量标准为血肿体积较前增大超过33，相应的CT血肿直径扩大10或绝对值增加20ml。脑出血继续出血CT观察和标准 Roc曲线分析法，取切点作为血肿扩大的辨别值，结果敏感度为94，特异性为95.8，故将CT片上血肿扩张定义为：V2-V1=12.5cm3或V2/V11.4（V2为CT扫描第二次体积，V1为第一次体积。脑出血继续出血的发生时间和发生率 原来认为高血压脑出血只是极短时间内的活动性出血，时间为2030分钟。通过CT连续动态扫描发现血肿有继续扩大的现象。但对脑出血后继续出血的时间仍用争议。脑出血继续出血的发生时间和发生率 Herbatein给脑
10、出血后12小时和45小时的患者注射Cr放射性同位素标记的红细胞，患者死后尸检血肿未发现放射性同位素，因此提出脑出血后25小时，很少发生活动性出血。近年来发现脑出血后一段时间内仍有活动相继续出血，它是一个动态过程，是一个连续的概念。临床上对继续出血发生的时间、发病率、从发病到首次CT扫描的时间间隔（Interval of onset to first CT，IOFC）三者的关系进行了研究。时间、发病率及IOFC的关系 Fujusu对107例豆状核出血的病人，首次CT扫描在发病后6小时内，再次CT扫描在24小时以内，20.6的患者有继续出血 Yukihiko发现继续出血的时间与IOFC有关，首次C
11、T扫描越早，继续出血的发病率越高，反之降低，同时发现6小时以内大多数出血已稳定。Sejie观察204例脑出血患者首次CT扫描在发病后6小时以内，继续出血的发病率为83，624小时为17，2448小时未发现继续出血。脑出血继续出血与病情的关系 以往认为几乎所有的继续出血与血压持续升高有关。Yukihiko发现入院后收缩压与继续出血无直接关系。国内褚晓凡发现脑出血的血肿扩大组与非血肿扩大组平均动脉压无差异，说明血压升高与继续出血无相关性。近来发现血肿形态不规则的患者继续出血的发生率是规则者的2倍，且血肿体积越大，血肿增大的可能性越大。脑出血继续出血与病情的关系 长期饮酒者继续出血比例大大增高。可能
12、因为大量长期饮酒后肝功能损害，导致凝血系统尤其是血小板功能损害所致。有严重肝功能损害的患者继续出血的发生率（29.1%）是肝功正常者（10.8）的3倍。脑血流量的变化 正常生理状态下，当脑血流灌注压（灌注压平均动脉压平均静脉压）在一定范围内波动时，可通过脑血流的自动调节维持脑部供应。脑出血发生时由于颅内压迅速增高，脑血流自动调节功能受损，引起脑微循环及代谢的变化，其中最主要的是rCBF明显减少。同时血细胞分解释放5HT、肾上腺素等代谢产物，并进入血肿周围的脑组织，引起血管收缩，rCBF进一步减少，发生脑缺血，脑缺血进一步加重脑水肿，形成恶性循环。红细胞变形性的变化 近来研究发现脑出血患者红细胞
13、变形性降低可导致脑组织缺血缺氧。其发病机理可能是由于脑出血后血肿及颅内压增高，使脑组织缺血缺氧，ATP生成减少，乳酸大量堆积，PH值降低，PH值降低使细胞膜对水的通透性增加，引起脑水肿，细胞膜表面积体积下将，红细胞变形力降低。脑出血后分解释放过量活性物质，使细胞内钙浓度升高，当钙浓度达到正常浓度45倍时，红细胞有90变形能力消失，形态变为棘形，内部粘度增高，膜的流动性降低。红细胞变形性的变化 脑出血后红细胞内钙超载和ATP生成减少，可引起红细胞内界面ATP-Ca2依赖性溶胶凝胶状态的变化，以及膜4，5二磷酸酯酰肌醇和磷酯酰肌醇比值下降，红细胞内膜层与外膜层比例降低，钾和水分外流，红细胞皱缩，红
14、细胞变形能力下降。另外，脑出血后可产生大量自由基，加强了红细胞的脂质过氧化作用，引起红细胞变形能力下降。红细胞变形性的变化 红细胞变形能力降低使血粘稠度增高和增加毛细血管的逆转半径，致使脑组织的血流灌注降低，加重脑组织缺血缺氧，进一步使红细胞变形能力下降，二者互为因果，形成恶性循环，从而影响脑出血的预后。因此临床上对脑出血的患者应采取有力措施来改变红细胞的变形能力，以及提高脑组织血流量，对改善脑出血预后有重要意义。神经内分泌的变化 急性脑血管病后不久即可出现下丘脑垂体肾上腺素皮质轴功能紊乱，导致ACTH和皮质醇水平增高，其中以脑出血和蛛网膜下腔出血最为明显。儿茶酚胺、泌乳素、生长激素、促黄体生
15、成素分泌活跃，不仅可以抑制免疫应答，而且可使脑血管乃至全身各重要脏器血管痉挛，加剧缺血缺氧，后者又反馈促进皮质醇和儿茶酚胺分泌，形成恶性循环，使全身各个脏器血管持续收缩，最终导致多脏器衰竭。ACTH分泌异常原因 下丘脑B区受刺激，ACTH分泌增加 下丘脑损害导致反馈机制紊乱 脑血肿使脑底部中线结构相对侧移位，使垂体柄及门脉血管牵拉损害，产生垂体前叶梗死，引起垂体分泌细胞的激素溢于血液，使其浓度升高。出血后机体处于应激状态，使下丘脑分泌增加。脑出血时，多巴胺、去甲肾上腺素、5HT紊乱，导致垂体激素分泌异常心钠素的变化 急性脑出血血浆心钠素水平升高 脑出血意识障碍的重症患者，血浆心钠素水平明显升高
16、，提示血浆心钠素与病情和预后有关。脑室内投入心钠素，可以抑制脑脊液生成。抑制试验性脑水肿时脑组织中水钠的增加，其机制可能与对抗抗利尿激素、血管紧张素1对血脑屏障的作用有关，这对脑出血后脑水肿的防治有重要意义。胰高血糖素、皮质醇和c-肽的变化 脑出血急性期和恢复期血糖均高于对照组 胰高血糖素、皮质醇和c-肽水平增高，以皮质醇明显。血糖升高病情加重，脑部病变范围增大。高血糖可使血粘度增高，血流慢，促进无氧代谢，酸性产物增多，脑组织酸中毒，病灶扩大。血糖高可使ATP的再生障碍，钠泵功能受损，细胞内水肿。因此急性脑出血合并血糖升高时，应给予胰岛素积极治疗，避免应用含糖液体，尤其是高渗糖液体和皮质醇类药
17、物。其他内分泌变化 脑出血时T3、T4降低，TSH增高 T3、T4、TSH可以作为判断病情和预后的指标之一 脑出血后生长抑素和血管活性肠肽升高，可以作为判断病情和预后的指标之一高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制 约有 1/3的脑出血患者在发病后一段时间内仍出现进行性中枢神经功能恶化,提示除血肿引起的急性神经组织损害外,还存在有血肿周边组织的继发性损害 脑出血后早期及以后的神经功能恶化均被认为是血肿周围脑组织的继发性损伤高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制 研究表明研究表明,脑出血后血肿周围存在一个组织损伤脑出血后血肿周围存在一个组织损伤和水肿形成进行性加重
18、的区域和水肿形成进行性加重的区域,该区域内的病理该区域内的病理改变在一定时间内是可逆性的改变在一定时间内是可逆性的,如果能在此时间如果能在此时间窗内给予适当的治疗措施窗内给予适当的治疗措施,可使受损组织恢复功可使受损组织恢复功能能,此区域称血肿周边半影区或半暗带（水肿此区域称血肿周边半影区或半暗带（水肿带）。带）。高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制血肿周围病变随着病程延长逐步加重血肿周围病变随着病程延长逐步加重,这这种继发性的损害种继发性的损害,存在一个从局部水肿、存在一个从局部水肿、缺血到坏死的动态过程缺血到坏死的动态过程.研究认为产生这研究认为产生这种
19、继发病变的机制可能与以下几方面有种继发病变的机制可能与以下几方面有关关:v血肿占位压迫造成微循环障碍血肿占位压迫造成微循环障碍;v血液成分及活性物质释放；血液成分及活性物质释放；v脑血流自动调节障碍脑血流自动调节障碍;v再灌注期无再流现象。再灌注期无再流现象。高血压脑出血血肿周围继发损害及其机制脑出血血肿周围局部脑血流量的改变脑出血血肿周围局部脑血流量的改变 目前研究认为急性脑出血后血肿周边和远隔部目前研究认为急性脑出血后血肿周边和远隔部位可出现不同程度的局部脑血流量下降位可出现不同程度的局部脑血流量下降,下降程下降程度可能与血肿的大小、部位及出血时间有关；度可能与血肿的大小、部位及出血时间有
20、关；脑出血血肿周围局部脑血流量的改变脑出血血肿周围局部脑血流量的改变 大鼠脑出血模型血肿周围均有不同程度的大鼠脑出血模型血肿周围均有不同程度的 r CBF下降下降,而且随着血肿量由而且随着血肿量由 2 5l增加到增加到 1 0 0l,脑脑血流量逐渐下降血流量逐渐下降,且下降程度与血肿大小相关。且下降程度与血肿大小相关。而且而且CBF下降和血肿形成时间有关下降和血肿形成时间有关,脑出血脑出血 1 h后后,出血侧脑血流量下降至正常的出血侧脑血流量下降至正常的 50%,到到 4h后恢复后恢复正常。正常。48h后后,出血侧脑血流量再次下降至出血侧脑血流量再次下降至48%。脑出血血肿周围局部脑血流量的改
21、变脑出血血肿周围局部脑血流量的改变 研究一：对急性脑出血病人进行动态研究一：对急性脑出血病人进行动态CT、SPECT研究发现研究发现,急性期急性期(平均平均 1 8h)血肿周边灌注缺损血肿周边灌注缺损量平均为量平均为 1 4.0 ml(1 6.7 2 1.2 ml),亚急性期亚急性期(平均平均 72 h)血肿周边灌注缺损量平均为血肿周边灌注缺损量平均为 6.3ml(2 9ml),灌注缺损量下降灌注缺损量下降 55%,且急性期血且急性期血肿周边灌注缺损量与血肿体积呈正相关肿周边灌注缺损量与血肿体积呈正相关(r=0.3 6)。脑出血血肿周围局部脑血流量的改变脑出血血肿周围局部脑血流量的改变 研究二
22、：对急性脑出血患者研究二：对急性脑出血患者平均平均(1 7.8 1 0.2)h与正常人对照进行与正常人对照进行 PET研究发现研究发现,患者的患者的 r CBF与正常人相比有显著下降与正常人相比有显著下降(3 3.2 1 4)ml/(1 0 0 g min)vs(50.0 1 0.9)ml/(1 0 0 g min)脑出血血肿周围继发损害脑出血血肿周围继发损害vs炎症反应炎症反应 研究发现脑出血后研究发现脑出血后 6 1 2 h,血肿周围出现中性血肿周围出现中性粒细胞浸润粒细胞浸润,48 72 h达到高峰达到高峰,人类的中性粒人类的中性粒细胞浸润发生在脑出血后细胞浸润发生在脑出血后 5 72
23、h 渗出的中性粒细胞能够释放各种细胞因子渗出的中性粒细胞能够释放各种细胞因子,如肿如肿瘤坏死因子瘤坏死因子(TNF-)、白细胞介素、白细胞介素 6(IL-6)、干、干扰素扰素(IFN-)及氧自由基等及氧自由基等,加重脑损伤加重脑损伤;同时也同时也可以阻塞微血管可以阻塞微血管,引起局灶性缺血引起局灶性缺血脑出血血肿周围继发损害脑出血血肿周围继发损害vsvs脑水肿脑水肿 CT/MRI等影像学资料表明等影像学资料表明,脑出血脑出血(ICH)后后1 h可可发生脑水肿发生脑水肿,2 4h开始明显开始明显,3 5d脑水肿达高峰脑水肿达高峰,此时脑水肿可是血肿大小的此时脑水肿可是血肿大小的 2 4倍？倍？脑
24、出血后水肿是间质性脑水肿、血管原性脑水脑出血后水肿是间质性脑水肿、血管原性脑水肿和细胞毒性脑水肿的共同结果肿和细胞毒性脑水肿的共同结果,脑出血后脑水脑出血后脑水肿的形成在不同的阶段有不同的机制。肿的形成在不同的阶段有不同的机制。脑出血血肿周围继发损害脑出血血肿周围继发损害vsvs脑水肿脑水肿 血肿内血浆蛋白的渗出在超早期（血肿内血浆蛋白的渗出在超早期（3h）脑水肿）脑水肿中的作用中的作用-脑出血超早期脑出血超早期 CT显示的病灶周围低显示的病灶周围低密度区主要是凝血块回缩血浆渗出所致密度区主要是凝血块回缩血浆渗出所致 凝血酶在早期脑水肿中的作用凝血酶在早期脑水肿中的作用-临床资料表明临床资料表
25、明,脑出血后血凝块释放凝血酶的时间大约持续脑出血后血凝块释放凝血酶的时间大约持续 2周周左右左右,凝血酶早期凝血酶早期(出血出血 2 4h以内以内)可能是通过直可能是通过直接细胞毒性作用接细胞毒性作用,后期则是对血脑屏障破坏形成后期则是对血脑屏障破坏形成脑水肿脑水肿脑出血血肿周围继发损害脑出血血肿周围继发损害vsvs脑水肿脑水肿 红细胞溶解及释放的血红蛋白在红细胞溶解及释放的血红蛋白在迟发性脑水肿的作用迟发性脑水肿的作用-红细胞大红细胞大量溶解与补体系统的激活有关量溶解与补体系统的激活有关,补体系统激活后形成膜攻击复合补体系统激活后形成膜攻击复合体从而导致细胞溶解和炎症反应体从而导致细胞溶解和
26、炎症反应,引起脑水肿引起脑水肿脑出血血肿周围继发损害脑出血血肿周围继发损害vsvs脑水肿脑水肿 脑出血后脑水肿的形成可能涉及以下几个阶段脑出血后脑水肿的形成可能涉及以下几个阶段:v第一阶段第一阶段(开始几小时开始几小时)血肿内血浆蛋白的渗出以及血肿内血浆蛋白的渗出以及血凝块的回缩作用血凝块的回缩作用；v第二阶段第二阶段(第第 1天天)凝血过程产生的凝血酶的作用凝血过程产生的凝血酶的作用；v第三阶段第三阶段(第第 3天天),补体系统激活导致红细胞的溶解补体系统激活导致红细胞的溶解,血红蛋白及其代谢产物的作用血红蛋白及其代谢产物的作用脑出血血肿周围继发损害脑出血血肿周围继发损害vsvs细胞凋亡细胞
27、凋亡 脑出血后脑出血后,血液经由破裂的血管进入脑实质血液经由破裂的血管进入脑实质,通通过机械性破坏及缺血、炎症、水肿、细胞毒性过机械性破坏及缺血、炎症、水肿、细胞毒性等造成的继发性损害启动凋亡瀑布。等造成的继发性损害启动凋亡瀑布。研究表明细胞凋亡机制不仅参与了出血性脑损研究表明细胞凋亡机制不仅参与了出血性脑损伤伤,而且作用时间长而且作用时间长,损伤范围也较广。损伤范围也较广。继发缺血在高血压脑出血血肿周围继发损害中的作用继发缺血在高血压脑出血血肿周围继发损害中的作用 缺血本身及继发产生的兴奋性氨基酸与缺血再缺血本身及继发产生的兴奋性氨基酸与缺血再灌注共同导致组织损伤灌注共同导致组织损伤,进一步
28、加重脑水肿进一步加重脑水肿。但也有人认为但也有人认为,脑出血后血肿周围区域血流改变脑出血后血肿周围区域血流改变的程度和持续时间不足以引起组织的缺血性损的程度和持续时间不足以引起组织的缺血性损伤。伤。缺血因素如何在临床中证实？SPECT PET fMR（PW，DW）Xe-CT PCTPW-CBVPW-CBVPW-MTT高血压脑出血治疗新概念高血压脑出血的治疗现状Evidence-based management of Intracerebral Hemorrhage Conclusion There is no medical treatment which has been proven by
29、 a randomized trial to improve patient outcome after ICH.No randomized trial has demonstrated benefit of surgery in patients with ICH.Conclusion There is currently few RCT which have adequately evaluated the potential benefit of medical and surgical intervention for ICH.The I-STITCH trial should provide valuable insight into the efficacy of craniotomy and surgical evacuation of intracerebral hematoma.如何干预缺血因素对脑出血血肿周围导致的继发损害？降低颅压降低颅压 血压管理（血压管理（optimal BP）增加灌注？增加灌注？缺血保护缺血保护
