1、Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越
2、来越受到临床医生的重视床医生的重视2010年年CHINET监测不动杆菌在临床标本监测不动杆菌在临床标本中的分布（中的分布（%）标本种类标本种类总株数总株数不动杆菌属（不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液标本尿液标本9533254 (2.7)200 (2.1、78.7)血液血液5648220（3.9）191 （3.4、86.8）脑脊液脑脊液+无菌体液无菌体液2410180（7.2）168 （6.7、93.3）伤口脓液伤口脓液2489180（7.2）168 （6.7、93.3）合计合计47850
3、5523（11.5）4949（10.3、87.8）PUBMED近近10年发表的关于鲍曼不动年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为杆菌的学术文献数量为2069篇，其中后篇，其中后5年与前年与前5年相比，增长年相比，增长近近3倍倍国内国内CNKI学术趋势和学术趋势和万方数据对于鲍曼不动万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度杆菌的关注度逐年逐年增加增加现代医院感染现代医院感染最重要的问题是最重要的问题是MDROv多重耐药菌感染，导致：多重耐药菌感染，导致：病死率增加病死率增加 医疗花费增加医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题医疗质量和患者安全问题v多重耐药菌感染的预防，有赖于：多重耐药菌感染的预防，有赖
4、于：感染控制感染控制 抗菌药物控制抗菌药物控制不动杆菌是不发酵糖的不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌革兰阴性球杆菌至少分为至少分为1616个基因种：个基因种：鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（A baumaniiA baumanii）醋酸钙不动杆菌（醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicusA calcoacelicus）溶血性不动杆菌（溶血性不动杆菌（A haemolyticusA haemolyticus）约翰逊不动杆菌（约翰逊不动杆菌（A johnoniiA johnonii）洛菲不动杆菌（洛菲不动杆菌（A lwoffiiA lwoffii）琼氏不动杆菌（琼氏不动杆菌（A juniiA j
5、unii）耐放射性不动杆菌（耐放射性不动杆菌（A radioresistensA radioresistens）Company LOGO 鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种、未命名的基因种3 3、13TU13TU表型十分表型十分接近，所以把它们统称为接近，所以把它们统称为鲍曼复合鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。醋酸钙不动杆菌。临床标本中分离到的不动杆菌绝临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为大数为鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌，其它菌种引其它菌种引起的感染比较少见。起的感染比较少见。8强大的环境生存能力v 不动杆菌为不发酵糖的不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性革兰阴性 球杆菌、
6、球杆菌、广泛分布于水、土壤、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面医院环境和人体皮肤表面v 20-3020-30环境下生长良好，环境下生长良好，抵抗力强，抵抗力强，在干燥的物体表面在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活鲍曼不动杆菌可存活2525天，天，远远超过其他革兰阴性杆菌远远超过其他革兰阴性杆菌 不动杆菌属为不动杆菌属为G-非发酵菌，非发酵菌，至今已发现至今已发现33种不同的不动种不同的不动杆菌属基因型杆菌属基因型 鲍曼不动杆菌为最常见的基鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占因型，占90%以上，同时也以上，同时也是最常见的耐药基因型是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和
7、鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行感染的流行不动杆菌属中不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋窝腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎
8、肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染腹膜炎腹膜炎皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染健康护理工作者健康护理工作者经手传染经手传染医疗器械医疗器械呼吸机呼吸机听诊器听诊器监护仪监护仪静脉泵静脉泵支气管镜支气管镜血压表套袖等血压表套袖等医院环境医院环境床垫、床头框架床垫、床头框架枕头枕头窗帘窗帘洗涤槽洗涤槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等电脑键盘等1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植 正常菌群在宿主细胞上定居、生
9、长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植道和伤口等部位定植3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951 制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌
10、感染提供合理与规范的诊疗策略共识目的及意义共识目的及意义一一概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义二二流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制三三感染病原学诊断感染病原学诊断四四感染治疗感染治疗1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则2.治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物3.不动杆菌感染的抗菌药物选择4.联合抗菌治疗五五主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治1.肺炎2.血流感染3.颅内感染4.4.4.腹腔感染腹腔感染腹腔感染5.5.5.泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染6.6.6.皮肤软组织感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染7.7.7.其他其他其他六六鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆
11、菌感染防控1010vMDR、XDR、PDRAB进行定义？进行定义？第一部分：共识目的和意义第一部分：共识目的和意义MDR：多重耐药：多重耐药是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗
12、生素。XDR：广泛耐药：广泛耐药 是指仅对是指仅对12种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌或多粘菌素）敏感的菌株。株。PDR：全耐药：全耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株的菌株。XDRPDRMDR3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药仅仅1-2种药物种药物敏感敏感全耐药全耐药包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 当地能提供的药物当地能提供的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在
13、抗菌活性的药物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122具抗假单胞菌和不动杆菌具抗假单胞菌和不动杆菌512类药类药物物v抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素v抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素v含有含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西舒巴坦、氨苄西林林/舒巴坦）舒巴坦）v氟喹诺酮类抗菌药物氟喹诺酮类抗菌药物v氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素v四环素四环素v替加环素替加环素v多黏菌素多黏菌素 第二部分、流行病学、耐药状况及主要第
14、二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制耐药机制（1）革兰阴性细菌构成（革兰阴性细菌构成（190,613株）株）19卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果细菌耐药监测结果大肠杆菌 肺炎 鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 ICU中分离情况中分离情况20卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果细菌耐药监测结果2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2
15、006;6(5):289-2952.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率检出率(%)菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等汪复等
16、.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表)鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter
17、baumannii:a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases.2010;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例第二部分、流行病学、耐药状况及主要第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制耐药机制（2）v头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为舒巴坦耐药率最低为30.7%v米诺环素次之为米诺环素次之为31.2%v亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在在50%以上以上耐药状况耐药状况2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮细菌
18、耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009
19、年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)耐药率耐药率(%)第二部分、流行病学、耐药状况及主要第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制耐药机制（3）20102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2005-2
20、010年上海年上海XX医院医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年年 2007年年 2008年年 2009年年 2005年年68.1%2010年年鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：v 1、产生抗菌药物灭活酶：、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是内酰胺酶：最主要的是D组的组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（）、头孢菌素酶（AmpC）和）和B类的金属类的金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各
21、种修内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；v 2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，诺酮类药物耐药，armA等等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；抗生素耐药；v 3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示
22、13，其富含外排泵基因，外，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。第三部分：感染病原学诊断第三部分：感染病原学诊断v鲍曼不动杆菌是条件致病菌鲍曼不动杆菌是条件致病菌 v感染或定植，临床很难区分感染或定植，临床很难区分v规范标本送检规范标本送检v菌株特性及目前鉴定现状菌株特性及目前鉴定现状v药敏的建议药敏的建议Dijkshoorn L等在等在Nature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此鲍曼不动杆菌易感人
23、群也如此3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951l鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重l一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率l有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组照组l争议依旧争议依旧l仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的仅仅根据不动杆菌培养阳
24、性而采取治疗措施是不正确的l不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951第四部分：感染治疗原则（第四部分：感染治疗原则（1）v根据药敏试验结果根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50或以上，经验选用抗菌药物困难或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物v联合用药联合用药 特别是对于特别是对于XDRAB或或PDRAB感染常需联合用药感染常需
25、联合用药v通常需用较大剂量通常需用较大剂量 v疗程常需较长疗程常需较长 v肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整适当调整v混合感染，结合临床兼顾其他细菌混合感染，结合临床兼顾其他细菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌药物名称药物名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感鲍曼不动杆菌感染
26、的治疗染的治疗 鲍曼不动杆菌存在对碳鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株青霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦的合剂的合剂 舒巴坦为舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性菌活性 含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林如氨苄西林/舒巴舒巴坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鲍曼可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗不动杆菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮西林或头孢哌酮并不能并不能增强舒巴坦的抗菌活性增强舒巴坦的抗菌活性 近年来，鲍曼不动杆
27、菌近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐对舒巴坦的耐药性也逐渐增加渐增加1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339药物名称药物名称优点优点缺点缺点利福平利福平 利福平在体内或体外均对鲍曼不动利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性杆菌具有很好的抗菌活性 在实验模型中，利福平单药或联合在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对其他抗菌药物对MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效 由于利福平可能由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药
28、性药物的耐药性，因此在临床使用中，利，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗福平一般不作为单药治疗多粘菌素多粘菌素E 多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强抗菌活性最强 多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染实验模型对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想的疗效并不理想 临床研究也显示，多粘菌素临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关的肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素 替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素多粘菌素E菌株具有很好的抗
29、菌活菌株具有很好的抗菌活性性 替加环素广泛分布于人体各组织和体液替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致，导致血清中的药物浓度较低血清中的药物浓度较低 目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的感染的临床研究有限临床研究有限，对于重度肺部感，对于重度肺部感染患者，染患者，常规给药剂量可能疗效不佳常规给药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339药物名称药物名称给药剂量给药剂量给药途径给药途径亚胺培南亚胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美罗培南美罗培南50
30、0mg q8h 1h q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次给药次给药1-3百万单位百万单位 q8h IV吸入吸入替加环素替加环素首次给药首次给药100mg,随后随后50mg q12hIV2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):7984第四部分：感染治疗药物（第四部分：感染治疗药物（2）v舒巴坦及含舒巴坦的合剂舒巴坦及含舒巴坦的合剂v 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦舒巴坦、舒巴坦v 1）头孢哌
31、酮）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮（头孢哌酮2.0g舒巴坦舒巴坦1.0g）q8h或或q6h，静脉滴注。对于严重感染者，静脉滴注。对于严重感染者(如如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。2）氨苄西林）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。与其他抗菌药物联合。3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感引起的感染
32、。染。百分比百分比头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦治疗舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达临床有效率可达70%石岩：协和石岩：协和ICU数据，数据，未发表未发表对对ICU的的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究v亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南v可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗联合治疗XDR或或PDRAB感染感染v亚胺培南和美罗培南的剂量常需亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或或1.0g q6h，静脉滴
33、注，静脉滴注v中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至至2.0 q8hv对于敏感性下降的菌株（对于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），），通过增加给药次数、加大给药通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度，可使血药浓度高于高于MIC的时间（的时间（TMIC）延长）延长v部分感染病例有效部分感染病例有效v但目前尚缺乏大规模临床研究但目前尚缺乏大规模临床研究相似的有效率相似的有效率失败率更低失败率更低死亡率更低死亡率更低CI
34、D 2002;34:142530 多粘菌素类多粘菌素类 为多粘菌素为多粘菌素B及多粘菌素及多粘菌素E（colistin，黏菌素，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用于。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。感染的治疗。国际上推荐的多粘菌素国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天或每天200万万U400万万U（100万万U相当于多粘菌素相当于多粘菌素E甲磺酸盐甲磺酸盐80mg），），分分24次静滴。次静滴。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要
35、注高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物v替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各有一定抗菌活性。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加
36、趋势，常需根据药敏结果选用常需根据药敏结果选用 血药浓度、脑脊液浓度低血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性，常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎v美国美国FDA批准批准米诺环素米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗杆菌感染的治疗v给药方案为米诺环素给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注静脉滴注v国内可使用口服片剂或国内可使用口服片剂或多西环素多西环素针剂针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染v
37、与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染v国外推荐剂量国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星阿米卡星或异帕米星每天每天1520mg/kg，国内常用，国内常用0.6g每天一次静脉滴注每天一次静脉滴注给药给药v对于严重感染且肾功能正常者，可加量至对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药每天一次给药 v用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度监测血药浓度 v 喹诺酮类抗菌药物如喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星v 第三及第四代头孢菌素如第三及第四代
38、头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟头孢他啶、头孢吡肟v 其他其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦v 但耐药率高，应根据药敏结果选用但耐药率高，应根据药敏结果选用v 体外及动物体内研究显示，体外及动物体内研究显示，利福平利福平与其他抗菌药联合对与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐常规用于鲍曼不动杆，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗菌感染的治疗 第四部分：感染治疗药物选择（第四部分：感染治疗药物选择（3）v非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据药敏结果选用可根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗
39、菌药物。内酰胺类抗生素等抗菌药物。vMDRAB感染：感染：根据药敏选用根据药敏选用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、氨苄氨苄西林西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。vXDRAB感染：感染：采用两药联合方案，甚至三药联采用两药联合方案，甚至三药联合方案。合方案。v 两药联合用药方案有：两药联合用药方案有：v 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘
40、菌素E、氨基糖、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；v 以多粘菌素以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；v 以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。v三药联合方案有：三药联合方案有：v含舒巴坦的复合制剂（或
41、舒巴坦）多西环素含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。素或妥布霉素等。v上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦多舒巴坦多西环素（静滴）西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；v另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。时
42、合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。vPDRAB感染感染：v常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量
43、、增参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。第五部分：主要感染类型与诊治第五部分：主要感染类型与诊治 CAP和和VAP 血流感染血流感染 术后和外伤后颅内感染术后和外伤后颅内感染 腹腔感染腹腔感染 泌尿系统感染泌尿系统感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 其他感染其他感染第六部分：院内感染防控第六部分：院内感染防控 v加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。动杆菌的产生。v阻断鲍曼不动杆菌的传播途径阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化手卫生强化手卫生 实施接触隔离
44、实施接触隔离 加强环境清洁与消毒加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查必要时进行耐药菌筛查 v严格遵守无菌操作和感染控制规范严格遵守无菌操作和感染控制规范 v长时间住院长时间住院v入住监护室入住监护室v接受机械通气接受机械通气v侵入性操作侵入性操作v抗菌药物暴露抗菌药物暴露v严重基础疾病严重基础疾病 Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 2023-1-23Dr.HU Bijie55 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防
45、感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施对感染控制措施的描述对感染控制措施的描述谢谢！谢谢！
