1、 恶性体腔积液的诊治恶性体腔积液分类胸腔积液腹腔积液心包积液恶性胸腔积液 定义(Malignant pleural effusion，MPE)恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤的常见并发症。原因病例数（）全部恶性积液1283(100)肺癌450(35)乳腺癌256(20)淋巴瘤和白血病256(20)原发瘤不明（腺癌）154(12)原发瘤不明（所有类型）95(7)生殖系肿瘤70(5)胃肠肿瘤90(7)泌尿系肿瘤66(5)其他39(3)病因发病机制n中央型胸水 肿瘤阻塞纵隔淋巴管、血管致胸水渗出增加、吸收减少。n外周型胸水肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛细血管
2、通透性增加；肿瘤阻塞脏层胸膜毛细血管及淋巴管致胸液吸收减少。壁层胸膜脏层胸膜临床表现症状：n积液500ml可出现呼吸困难、无法平卧以及心律失常等症状。体征：n听诊呼吸意减弱或消失n患侧语颤减弱或消失n叩诊浊音或实音检查手段影像学检查1.XRAY/CT 明确病情 疗效评估2.B超 穿刺定位n胸水检查血性：50%82.8%癌性胸水，增长迅速，抽而复生胸水肿瘤指标可与血清肿瘤指标同步升高细胞学检查：阳性率4090（65），特异性97%金标准金标准-细胞学诊断、明确病理（基因检测）细胞学诊断、明确病理（基因检测）n胸膜活检阳性率3975略低于细胞学；胸膜活检定位有盲目性且30仅侵犯脏层胸膜n胸腔镜诊断
3、率94De-Groot(1998)回顾总结1989-1993年间34例诊断不明胸水使用胸腔镜检查：结果：17(50%)恶性，6(18%)TB，11(32%)阴性。诊断方法诊断方法标志物敏感性(%)特异性(%)临床价值CEA5080CEA1012ng/ml多提示为腺癌胸水，临床价值较高胸水CEA升高常早于血液ADA6580提示TB性胸水，临床价值较高CA1993696胰腺癌、胆管癌的标记物，特异性较高CA12563较低卵巢及其他癌性胸水可升高NSE4581SCLC胸水特异性标志SCC6471鳞癌胸水标志物T亚群恶性胸水TB胸水肿瘤标志物检查CEA20ng/ml特异性92，CEA55ng/ml特异
4、性98项目结核性恶性发病年龄青壮年中老年症状结核中毒症状恶液质胸水增长速度慢快PPD+外观草黄色血性性质高度渗出低度渗出PH7.40葡萄糖3.34mmol/L（除重者）LDH500u/LADA100u/L45u/LCEA1025ug/L肿瘤系列细胞学检查70%癌细胞（）间皮细胞1%5%病原体偶可见 TB 菌胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织抗痨治疗有效无效干预原则1.控制症状2.降低负荷3.对症支持晚期肿瘤的处理晚期肿瘤的处理治疗策略n局部治疗+胸腔用药大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状控制胸水以达到缓解病情，提高生活质量的目的。n全身化疗化疗敏感的肿瘤包括乳腺癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的
5、胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗（积液量3月胸腔细管置管引流置管位置：B超定位，常用：侧胸壁第67肋间置管深度：胸腔内1015cm引流量一般1000ml/天引流不畅常见原因：n引流管胸腔内弯折1.血性/絮状胸水阻塞引流管处理方法：1.调整引流管长度、改变患者体位2.生理盐水定期冲管3.B超定位下抽取积液 拔管指征：引流量2000万u出现发热、寒战、胸痛Goldman199320IFN-2b5 0 0 0 750070流感样症状3例出现骨髓毒性干扰素治疗恶性胸水生物反应调节剂-短小棒状杆菌棒n引起较强烈的炎症反应n英国9个临床试验 总RR3290，与BLM相似nBecke
6、nham报道129例恶性胸水使用CP3.514g胸腔注入，RR76，主要副作用为疼痛43、恶心39、发热5恶性腹腔积液 定义(Malignant peritoneal effusion，MPE)恶性肿瘤引起的腹腔过量液体积聚，可以肿瘤侵犯腹膜引起也可是肿瘤阻塞淋巴管、静脉所致。病因n消化道肿瘤（胃肠道恶性肿瘤、胰腺癌、肝癌）n生殖系统肿瘤（卵巢癌、宫内膜癌）n其他：肉瘤、淋巴瘤等 发病机制n癌症侵犯腹膜引起毛细血管通透性增加n肿瘤压迫或血管、淋巴管栓塞n全身状态低下严重低蛋白血症临床表现症状：n积液1000ml可出现腹胀、呼吸困难以及心律失常等症状。体征：n移动性浊音n蛙腹n腹壁静脉曲张检查手
7、段影像学检查1.CT/MRI 明确病情 疗效评估2.B超 穿刺定位n腹水检查血性：30%75%癌性腹水，增长迅速，抽而复生腹水肿瘤指标可与血清肿瘤指标同步升高（CEA CA125 CA199）细胞学检查：阳性率4070（50），特异性90%Garrison(1986)报道腹水细胞学检查阳性率60 金标准金标准-细胞学诊断、明确病理（基因检测）细胞学诊断、明确病理（基因检测）诊断方法诊断方法干预原则1.控制症状2.降低负荷3.对症支持晚期肿瘤的处理晚期肿瘤的处理治疗策略n局部引流+腹腔用药1.腹腔积液抽取暂时缓解症状2.腹腔积液抽取过快、过多易并发低蛋白血症、低血压（腹压骤降）以及水、电解质紊乱
8、。n全身治疗化疗或放疗敏感的肿瘤包括部分卵巢恶性肿瘤、淋巴瘤可采取全身化疗和局部放疗；腹腔静脉分流（有条件开展）。n最佳支持1.静脉补充白蛋白（低蛋白血症常见）2.利尿剂酌情使用（门脉高压疗效较好）3.抗感染，纠正水、电解质紊乱腹腔积液抽取n单纯穿刺放液对缓解症状见效，但复发率高；n多次反复穿刺可能发生感染、水电解质失衡、蛋白丢失、穿刺部位种植等并发症；n目前采取细针置管引流（与胸腔积液抽取相似）腹腔内药物治疗n 大部分恶性腹水的发生与腹腔肿瘤的存在或残留有关，因此，腹腔化疗为主要的局部治疗（腹水治疗可参考一般腹腔化疗经验）n较多期临床研究表明铂类方案的腹腔化疗对卵巢癌有效且有一定的CR率，并
9、且可延长卵巢癌患者的生存，此外，铂类方案的腹腔化疗对胃肠道肿瘤、胰腺癌、乳腺癌、肺癌及肉瘤的腹水有效。恶性心包积液 定义(Malignant pericardial effusion，MPE)n恶性肿瘤引起的心包液体过度积聚；生理状态下心包腔有15-30ml淡黄色液体，起润滑作用。病因n肺癌 乳腺癌 白血病 淋巴瘤 恶性黑色素瘤最为常见，其次为胃肠道恶性肿瘤、肉瘤等。n尸检结果显示恶性肿瘤患者心脏和心包受侵率为5%-12%，约一半病变侵犯心包，三分之一侵犯心肌，余下者可心包、心肌同时受侵。临床表现（心包压塞）1.呼吸困难、端坐呼吸2.胸痛、声嘶、吞咽困难3.恶性心律失常、奇脉4.颈静脉怒张、肝
10、颈返流征阳性检查手段影像学检查1.CT/胸片 明确病情 疗效评估2.B超 快速判断、穿刺定位（最有意义）烧瓶心烧瓶心1.心包积液检查:抽取心包积液后做脱落细胞检查，一旦发现癌细胞，确诊。恶性心包液CEA水平升高，其敏感性高，可作为恶性心包积液常规辅助诊断手段。2.心包活检：较心包积液穿刺活检阳性率高，但对患者体质要求也高。诊断方法诊断方法金标准金标准-细胞学诊断细胞学诊断、明确病理（基因检测）、明确病理（基因检测）干预原则1.及时干预（心脏无小事）2.控制症状，降低负荷3.副反应的防治（心脏损伤、恶性心律失常）（心脏损伤、恶性心律失常）危重急症危重急症治疗策略n全身治疗 无症状或症状很轻，没有血流动力学异常，应对化疗敏感的恶性肿瘤，如淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌进行全身治疗。n心包腔置管引流+腔内给药在超声引导下，将中心静脉导管置入心包腔内，缓慢引流，待引流1/3后（首次100ml、后续500ml），通过导管向心包腔内注入化疗药物（顺铂）；慎用粘连性药物防止心包粘连！n心包放疗/心包手术n最佳支持1.卧床、吸氧2.慎用利尿剂啊猪尾导管猪尾导管内容小结n恶性体腔积液属于中晚期病变，预后较差；n治疗效果有限，极易复发且伴随患者机体情况持续恶化；n注意医源性损伤的防控。谢谢各位的宝贵时间
