1、护理查房护理查房 肝内胆管结肝内胆管结石石 2015-3-27 2015-3-27 林林利嫦利嫦Company Logo主要内容主要内容病例介绍病例介绍1肝内胆管结石的相关知识肝内胆管结石的相关知识2肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗3肝内胆管结石的护理肝内胆管结石的护理4Company Logo病例介绍病例介绍-一般资料一般资料床号：床号：1616床床 姓名：王利芬姓名：王利芬 性别：女性别：女 年龄：年龄：4343岁岁职业：农民职业：农民 入院时间：入院时间：2015-3-142015-3-14于于3-183-18转入我科，转入我科，当日行手术治疗。当日行手术治疗。诊断：诊断：1 1、胆
2、总管结石并胆管炎、胆总管结石并胆管炎 2 2、左肝内胆管结石、左肝内胆管结石病例介绍病例介绍-病情简介病情简介患者自诉无明显诱因下出现患者自诉无明显诱因下出现上腹部胀痛上腹部胀痛不适，呈持续不适，呈持续性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心呕吐数次，呕吐为胃内容物，不伴有黄疸。于呕吐数次，呕吐为胃内容物，不伴有黄疸。于3月月14日日入住我院皮肤病区，于入住我院皮肤病区，于18日转入我科当日行左肝外叶切日转入我科当日行左肝外叶切除术除术+胆总管切开取石胆总管切开取石+T管引流术。管引流术。入科时，患者神志清楚，体温入科时，患者神志清楚，体
3、温 36.236.2摄氏度摄氏度 脉搏脉搏 8484次次/分分 呼吸呼吸 2020次次/分分 血压血压 115/77mmHg115/77mmHg。腹部平坦，。腹部平坦，上上腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛阳性，伴反跳痛，肝区可腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛阳性，伴反跳痛，肝区可及叩击痛及叩击痛。Company Logo病例介绍病例介绍-既往病史既往病史无手术及输血史无手术及输血史无食物药物过敏无食物药物过敏史史否认高血压否认高血压否认糖尿病否认糖尿病否认冠心病否认冠心病否认肝炎、结核否认肝炎、结核既往史既往史Company Logo病例介绍病例介绍-辅助检查辅助检查胸片、心电图胸片、心电图B超检查超检查
4、CT检查检查1 1、胸片正常、胸片正常2 2、心电图正常、心电图正常胆总管扩张胆总管扩张胆总管多发结石胆总管多发结石肝内胆管扩张伴左肝内胆管扩张伴左肝内胆管结石肝内胆管结石左肝内胆管结石左肝内胆管结石胆总管多发结石胆总管多发结石病例介绍病例介绍-化验结果化验结果谷丙转氨酶谷丙转氨酶238 谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶180 谷草转氨酶谷草转氨酶158.4均高于正常均高于正常100-200个点个点白蛋白白蛋白24.6 总蛋白总蛋白48.2WBC12.6中性粒细胞比率中性粒细胞比率89.4%凝血四项无凝血四项无异常异常手术情况v患者于患者于2015-3-18在全麻下行左肝外叶切除在全麻下行左肝外叶切除
5、+胆胆总管切开取石总管切开取石+T管引流术管引流术v右上腹部斜形切口，长约右上腹部斜形切口，长约15cmv术中出血约术中出血约200mlv术后管道：术后管道：1、胃管、胃管 2、右颈内深静脉置管、右颈内深静脉置管 3、小、小网膜引流管网膜引流管 4、肝断面引流管、肝断面引流管 5、T管管 6、尿管、尿管病例介绍病例介绍-目前情况目前情况管道管道 患者神志清醒，能配合治疗，术后各引流管引流正常，目前尿患者神志清醒，能配合治疗，术后各引流管引流正常，目前尿管和胃肠减压管均已拔出。管和胃肠减压管均已拔出。药物治疗药物治疗 静脉药：抗炎、护胃、护肝、止血、化痰、补液。静脉药：抗炎、护胃、护肝、止血、化
6、痰、补液。基础治疗基础治疗 营养支持：全流质低脂饮食营养支持：全流质低脂饮食 基础护理：晨晚间护理、舒适体位、皮肤护理、口腔护理、拍基础护理：晨晚间护理、舒适体位、皮肤护理、口腔护理、拍背、尿道口护理背、尿道口护理Company Logo肝内胆管结石相关知识肝内胆管结石相关知识肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的护理肝内胆管结石的护理Add Your Text重点重点内容内容肝内胆管结石的概述肝内胆管结石的概述肝内胆管结石：肝内胆管结石：系指左右肝管汇合系指左右肝管汇合 部以上结石部以上结石。Company LogoCompany Logo炎症炎症结石形成的重结石形成的重要因素要
7、因素结石形成结石形成的必要条的必要条件件 营养不良营养不良胆道蛔虫胆道蛔虫Company Logo1234右后叶多见右后叶多见成人多见成人多见左肝叶左肝叶 右肝叶右肝叶女性女性 男性男性肝外胆管结石的临床表现v 1、腹痛、腹痛 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射痛可向右肩背部放射v 2寒战、高热寒战、高热v 3黄疸黄疸v 4、消化道症状、消化道症状 恶心呕吐、腹胀嗳气恶心呕吐、腹胀嗳气 肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石
8、相似。胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。肝区和患侧胸背部胀痛。肝内胆管结石的临床表现肝内胆管结石的临床表现v症状和体征：症状和体征：合并肝外胆管结石时合并肝外胆管结石时 ：与肝外胆管结石相似：与肝外胆管结石相似 未合并肝外胆管结石时：可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适未合并肝外胆管结石时：可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适静止型静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型梗阻型：表
9、现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸续胀痛、畏寒、发热、黄疸辅助检查辅助检查 术前应明确结石分布情况术前应明确结石分布情况,胆管系统病变胆管系统病变,肝实质的病变肝实质的病变 B B超是首选超是首选检查方法，可作为临床诊断
10、的线索，但不能作为检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查学检查 CTCT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与与B B超联合应用，一般提供可靠的依据超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCPMRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点道成像的优点E
11、RCP PTC 胆道直接显像（胆道直接显像（ERCPERCP、PTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引流管造影），为，为有创检查，可清晰显示有创检查，可清晰显示“胆管树胆管树”影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管炎的危险炎的危险 当前当前,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B超、超、CTCT和和/或或MRCPMRCP为为主，主，ERCPERCP和和/或或PTCPTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗v 外科治疗原则外科治疗原则v 去除病灶去除病灶v 取尽结石取尽结石v 矫正狭窄矫正狭窄 v 通畅胆流通畅胆流
12、v 防治复发防治复发肝内胆管结石的手术方法v1.1.肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术v2.2.肝部分切除术肝部分切除术v3.3.肝门部胆管狭窄修复重建术肝门部胆管狭窄修复重建术v4.4.原位肝脏移植术原位肝脏移植术 常需多术式联用常需多术式联用 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝外胆管联合肝胆管切开取石法 肝部分切除术肝部分切除术Company Logo病例介绍病例介绍-既往病史既往病史术后：术后：1、疼痛、疼痛2、体液不足、体液不足3、体温过高、体温过高4、营养失调、营养失调5、引流管引流失效的、引流管引流失效的可能可能6、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效7、跌落的
13、危险、跌落的危险/有皮有皮肤受损的可能肤受损的可能8、知识缺乏、知识缺乏9、潜在并发症、潜在并发症 术前术前1 1、疼痛、疼痛 腹痛腹痛2 2、有窒息的危险、有窒息的危险3 3、知识缺乏、知识缺乏/焦虑焦虑护理诊断护理诊断Company Logo潜在并发症潜在并发症胆瘘胆瘘出血（切口出血、腹腔内）出血（切口出血、腹腔内）管道逆行感染、尿路感管道逆行感染、尿路感染、染、下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成肺部感染、腹腔内感染肺部感染、腹腔内感染腹膜炎腹膜炎护理措施术前v 1、疼痛、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关v 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制护理目标：患者
14、疼痛减轻或得到控制v 护理措施：护理措施：1 1）取舒适体位，指导其节律呼吸）取舒适体位，指导其节律呼吸v 2 2）禁食）禁食v 3 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。v 4 4）控制感染）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药遵医嘱合理使用抗菌药v护理评价护理评价:患者疼痛减轻患者疼痛减轻v 2 2、有窒息的危险、有窒息的危险v 护理目标护理目标 患者未出现窒息的现象患者未出现窒息的现象v 护理措施护理措施 1 1）消除患者不安情绪，保持环境安静）消除患者不安情绪，保持环境安静 2 2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内）患
15、者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内 3 3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录 4 4）及时漱口）及时漱口 护理评价护理评价 患者未出现窒息的现象患者未出现窒息的现象 护理措施术前v 3 3、焦虑、焦虑/知识缺乏知识缺乏v 护理目标护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备前准备v 护理措施：护理措施：1 1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治疗和护理配合治疗
16、和护理 2 2）对患者引起焦虑的原因进行分析）对患者引起焦虑的原因进行分析 3 3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案 4 4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感v 护理评价护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备前准备护理措施术前Company Logo肝内胆管结石的术后护理肝内胆管结石的术后护理1关注病人主诉，关注病人主诉，及时询问有无及时询问有无不适症状。不适症状。2持续持续2424
17、小时心电小时心电监护，监测监护，监测T T、P P、BPBP、R R、SPO2SPO2，3维持有效的血容维持有效的血容量、监测尿量、量、监测尿量、CVP，观察各引，观察各引流管的引流情况流管的引流情况v 1 1、疼痛、疼痛v 护理目标：护理目标：疼痛缓解或减轻疼痛缓解或减轻v 护理措施：护理措施：v 1 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。v 2 2）禁食，胃肠减压）禁食，胃肠减压v 3 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并
18、观察其效果和不良反应。观察其效果和不良反应。v 4 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳出。咳出。v 护理评价；患者疼痛缓解，能耐受护理评价；患者疼痛缓解，能耐受术后护理术后护理v 2 2、体液不足、体液不足v 护理目标护理目标 患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常v 护理措施护理措施v 1 1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质v 2 2）遵医嘱测）遵医嘱测CVPCVP，根据血压和，根据血压和CVPCVP和尿量的情
19、况调整输液速度。和尿量的情况调整输液速度。v （3/223/22停止测停止测CVPCVP，3/23DC3/23DC计计2424尿量）尿量）v 护理评价护理评价 患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。术后护理术后护理v 3 3、体温过高、体温过高v 护理目标护理目标 患者体温降至正常患者体温降至正常v 护理措施：护理措施：v 1 1）遵医嘱予以物理降温）遵医嘱予以物理降温v 2 2）密切监测患者体温变化，注意发热类型。）密切监测患者体温变化，注意发热类型。v 3 3）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。v 4 4）遵
20、医嘱正确使用抗生素）遵医嘱正确使用抗生素v 5 5）补充营养和水分。）补充营养和水分。v 6)6)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。v 7 7）加强心理护理）加强心理护理v 护理评价：患者反复低热。护理评价：患者反复低热。术后护理术后护理v 4 4、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量v 护理目标：护理目标：患者体重无明显减轻患者体重无明显减轻v 护理措施：护理措施：v 1 1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。v 2 2）患者能进食流质时鼓
21、励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化v 3 3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。v 护理评价：患者目前体重无明显减轻护理评价：患者目前体重无明显减轻术后护理术后护理v 5 5、引流管失效的可能、引流管失效的可能v 护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内v 护理措施：护理措施：v 1 1）妥善固定各引流管）妥善固定各引流管v 2 2）密切观察患者的各引
22、流管引流的颜色、性质、量）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量v 3 3）严格交接班）严格交接班v 4 4）每日更换引流袋，严格无菌操作）每日更换引流袋，严格无菌操作v 护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内术后护理术后护理v 6 6清理呼吸道低效清理呼吸道低效v 护理目标：患者呼吸正常护理目标：患者呼吸正常v 护理措施：护理措施：v 1 1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法v 2 2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽v 3 3）遵医嘱予以雾化
23、、协助痰液及时排除）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除v 护理目标：患者呼吸正常护理目标：患者呼吸正常术后护理术后护理v 7 7、跌落、跌落/有皮肤受损的可能有皮肤受损的可能v 护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象v 护理措施：护理措施：v 1 1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者v 2 2）护士加强巡视）护士加强巡视v 3 3）严格交接班）严格交接班v 4)4)予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身v 5 5）保持床单位整洁干燥）保
24、持床单位整洁干燥v 6 6）协助患者翻身、行防褥护理）协助患者翻身、行防褥护理v 护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象术后护理术后护理v 8 8、知识缺乏、知识缺乏v 护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识v 护理措施护理措施v 1 1）告知患者及家属术后相关的护理知识）告知患者及家属术后相关的护理知识v 2 2）对患者留置）对患者留置T T管进行宣教管进行宣教v 护理评价护理评价 患者及家属基本掌握术后相关护理知识患者及家属基本掌握术后相关护理知识术后护理术后护理v 9 9、潜在并发症、潜在并发症v 一、出血一、出
25、血v 二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染）二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染）v 三、胆漏三、胆漏v 四、静脉血栓四、静脉血栓术后护理术后护理Company Logo术后护理术后护理出血出血感染感染胆漏胆漏静脉血栓静脉血栓1）每日行口腔护理、）每日行口腔护理、尿道口护理尿道口护理2）鼓励患者多做深呼）鼓励患者多做深呼吸，进行有效咳嗽，协吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化助患者拍背做雾化3）观察患者切口是否）观察患者切口是否有红肿热痛等现象有红肿热痛等现象4）观察患者腹部情况，）观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄是否有发烧、腹痛、黄疸以及
26、引流管堵塞等现疸以及引流管堵塞等现象象。上腹部疼痛、上腹部疼痛、腹胀、腹围增腹胀、腹围增大，压痛，反大，压痛，反跳痛、腹肌紧跳痛、腹肌紧张、心率增快、张、心率增快、血压下降、休血压下降、休克（保持引流克（保持引流通畅）通畅）鼓励患者早鼓励患者早期下床活动，期下床活动，准确使用止准确使用止血药，询问血药，询问患者下肢是患者下肢是否有酸胀、否有酸胀、疼痛等疼痛等监测生命体监测生命体征、腹部体征、腹部体征、尿量等，征、尿量等，保持输液通保持输液通畅，补充血畅，补充血容量，准确容量，准确使用止血药使用止血药健康指导健康指导v（1 1）T T管引流：妥善固定管引流：妥善固定T T管，活动时注意防折叠、扭
27、曲管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每周更换引流袋及脱落，每周更换引流袋2 2次，并注意无菌操作：如有胆次，并注意无菌操作：如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行T T管造影要管造影要遵医嘱进行遵医嘱进行v（2 2）饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分）饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分v（3 3）活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到）活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动。正常活动。v（4 4）复查：带）复查：带T T 管的患者术后一个月左右到科室复诊，管的患者术后一个月左右到科室复诊，行碘过敏试验，根据患者的情
28、况进行胆汁逆行造影和拔行碘过敏试验，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔出引流管。出引流管。Company Logov【特别关注特别关注】vT管的护理管的护理v胆道术后并发症的观察及处理胆道术后并发症的观察及处理v提问：提问：v1、T管引流的目的？管引流的目的？v2、胆漏的临床表现？、胆漏的临床表现？答案答案v T管引流的管引流的目的：目的：v 1、引流胆汁、降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染。、引流胆汁、降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染。v 2、防止发生胆道狭窄、防止发生胆道狭窄v 3、术后经、术后经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况v 4、术
29、后可通过局部窦道处理残余结石、术后可通过局部窦道处理残余结石v 胆漏的临床表现：胆漏的临床表现：v 1、上腹部疼痛、腹胀、腹围增大、上腹部疼痛、腹胀、腹围增大v 2、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张v 3、心率增快、血压下降、休克、心率增快、血压下降、休克新进展新进展v 胆石症治疗的微创化趋势胆石症治疗的微创化趋势v（1 1）腹腔镜胆囊切除术：国内外学者有人做到了单孔手术，能减少伤）腹腔镜胆囊切除术：国内外学者有人做到了单孔手术，能减少伤口瘢痕。口瘢痕。v（2 2）胆管结石治疗的微创化：肝外胆管结石符合单发胆总管结石，根）胆管结石治疗的微创化：肝外胆管结石符合单发胆总
30、管结石，根据直径大小，选择单纯的腹腔镜胆总管切开取石、据直径大小，选择单纯的腹腔镜胆总管切开取石、T T管引流术或加管引流术或加EST+EST+网篮取石、网篮取石、ENBDENBD、胆道镜等。、胆道镜等。v（3 3）三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石：（腹腔镜、胆道镜、十）三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石：（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）具体方法是现在十二指肠镜下行胰胆管造影（二指肠镜）具体方法是现在十二指肠镜下行胰胆管造影（ERCPERCP）,再行再行鼻胆管引流术（鼻胆管引流术（ENBD)ENBD)术，当天或间隔术，当天或间隔1-21-2天在腹腔镜下行胆总管切开、天在腹腔镜下行胆总管切开、胆
31、道镜取石、胆道镜取石、T T管引流术、胆囊切除术。如术中行胆总管一期缝合而不管引流术、胆囊切除术。如术中行胆总管一期缝合而不放置放置T T管。（创伤小、疼痛轻、手术瘢痕小等优点）。管。（创伤小、疼痛轻、手术瘢痕小等优点）。v加速康复的问题：加速康复的问题：v（1 1）术前肠道的准备：不行常规的肠道准备，以免因术前肠道准备导致脱水、术中术后）术前肠道的准备：不行常规的肠道准备，以免因术前肠道准备导致脱水、术中术后低血压、电解质和酸碱平衡失调、肠道水肿、肠道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘘等并低血压、电解质和酸碱平衡失调、肠道水肿、肠道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘘等并发症的发生，以及术后肠道功能恢
32、复的影响。发症的发生，以及术后肠道功能恢复的影响。v（2 2）术前禁食：长期的禁食禁水，会导致患者口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量）术前禁食：长期的禁食禁水，会导致患者口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量下降等，会增加术中术后输液量，更会引起术后胰岛素抵抗，加之胆道患者反复发作，肝下降等，会增加术中术后输液量，更会引起术后胰岛素抵抗，加之胆道患者反复发作，肝功能下降本身的糖原储备不足，术前过早禁食更容易发生低血糖。美国麻醉医师协会主张功能下降本身的糖原储备不足，术前过早禁食更容易发生低血糖。美国麻醉医师协会主张术前进食清流质直至麻醉前两小时，任何年龄的患者术前术前进食清流质直至麻醉前两小时
33、，任何年龄的患者术前2 2小时可以进食不含乙醇、含少小时可以进食不含乙醇、含少量糖的透明液体，麻醉前量糖的透明液体，麻醉前6 6小时不能进食固体食物。小时不能进食固体食物。v（3 3）术前放置胃管：有研究表明，手术后数小时，小肠的蠕动和吸收功能便恢复正常）术前放置胃管：有研究表明，手术后数小时，小肠的蠕动和吸收功能便恢复正常;胃胃管会降低食管下端的括约肌咋很难过里，使消化液反流，导致肺部并发症发生。此外安置管会降低食管下端的括约肌咋很难过里，使消化液反流，导致肺部并发症发生。此外安置胃管后患者会出现恶心、呕吐，喉部不适合疼痛。主张良性疾病胆道患者术前不放置胃管胃管后患者会出现恶心、呕吐，喉部不
34、适合疼痛。主张良性疾病胆道患者术前不放置胃管，如术中安置胃管则在术后立即或，如术中安置胃管则在术后立即或2424小时内拔掉。小时内拔掉。v（4 4）引流管的应用：尽量减少引流管的置入，因放置引流管后会引流出大量的含蛋白质）引流管的应用：尽量减少引流管的置入，因放置引流管后会引流出大量的含蛋白质的腹水。的腹水。v（5 5）术中补液和给氧：过多的补液可以增加组织水肿，延缓胃肠道功能的恢复，因此在）术中补液和给氧：过多的补液可以增加组织水肿，延缓胃肠道功能的恢复，因此在维持患者生命体征的情况下，限制术后液体的输入。术后长期给氧可以减少肝功能损害。维持患者生命体征的情况下，限制术后液体的输入。术后长期给氧可以减少肝功能损害。新进展新进展vT管早期夹管的问题：管早期夹管的问题：v长时间的胆汁外流，阻断了肝肠循环，造成大量的长时间的胆汁外流，阻断了肝肠循环，造成大量的体液、电解质、消化酶的丢失、会影响胃肠道功能体液、电解质、消化酶的丢失、会影响胃肠道功能的恢复，影响消化吸收。早期夹闭的恢复，影响消化吸收。早期夹闭T管、或抬高引管、或抬高引流管、减少胆汁流失。流管、减少胆汁流失。新进展新进展
