1、精品医学1导管相关血流感染导管相关血流感染诊断与预防诊断与预防 无锡市第二人民医院无锡市第二人民医院 普外科普外科 范桂娣范桂娣精品医学2思思 考？考？案例案例1 1 ICU患者住院后发生导管相关血流感染，医生责备厂家，说是产品质量不好，导致相关感染！案例案例2 2 ICU患者，68岁，胃癌术后6天，出现高热、寒战 患者手术时留置了中心静脉导管，无其他侵入性导管 问：血培养前后的处理对策，确诊前导管是否拔除（拔管指征）？如何明确诊断？明确诊断后的处理？案例案例3 3 某ICU确诊病人CIBSI，病情发生变化，休克，后期导致 死亡，产生的费用谁出？精品医学3流行病学资料美国每年有超过500万例中
2、心静脉导管使用，每1000个中心静脉导管中约有2.7例CRBSI发生。国际医院感染控制联盟（INICC）2010年的数据统计显示，发展中国家ICU的 CRBSI发病率是美国ICU的3倍多，而两者中心静脉导管使用数量却相当。近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.1-10.2，但这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏CRBSI发病率的大型研究数据。精品医学4危 害每发生1例CRBSI平均增加ICU留住时间2.4d，总住院时间7.45d。每发生1例CRBSI增加住院费用11971美元。CRBSI可能导致患者住院时间显著延长及病死率增加等严重后果。精品医学5美国联邦医疗保险与医疗救助服务
3、中心（Center for Medicare&Medicaid ServiceCenter for Medicare&Medicaid Service）20082008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMSCMS将不再支付给医院相关费用将不再支付给医院相关费用1.1.手术留下异物手术留下异物 2.2.空气栓塞空气栓塞 3.3.配血不合配血不合 4.4.插管相关尿路感染插管相关尿路感染 5.5.褥疮褥疮 6.6.血管内导管相关感染（医院获得性）血管内导管相关感染（医院获得性）7.7.手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状
4、动脉搭桥术后的纵隔炎 8.8.医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性的影响 精品医学6导管相关血流感染导管相关血流感染 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内；患者出现菌血症或真菌血症；并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现；除血管导管外没有其他明确的染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream I
5、nfection,简称CRBSI）精品医学71在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；2身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；3外在的微生物污染导管接口，导致细菌在管内繁殖，引起感染。感染途径感染途径 影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互作用及导管材料等。作用及导管材料等。精品医学8病原体种类病原体种类革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌如表皮葡萄球菌、凝如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠金黄色葡萄球菌、肠球菌）球菌）主要主要其次其次如铜绿假单胞菌、嗜如铜
6、绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）（如念珠菌）革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌真菌真菌精品医学9导管相关血流感染导管相关血流感染CRBSI CRBSI 在我国存在大量漏诊在我国存在大量漏诊!如何诊断如何诊断 精品医学10导管培养诊断导管培养诊断 当临床怀疑患者出现CRBSI，标准的处理是把导管拔除，并进行导管半定量或定量细菌培养。半定量培养结果15cfu 或定量培养结果1000cfu 合并出现局部和全身感染症状，即可确诊。精品医学11血培养送检指征血培养送检指征 国际标准 下列三项中的一项 怀疑亚急性心内膜炎 体温39.4 留置深静脉 下
7、列项目中的2项以上 体温为38.3-39.3，年龄65y 寒战 收缩压低于90mmHg 白细胞计数1.8万/mm3 肌酐 2.0 mg/d L 精品医学12CLSICLSI指南：血培养的原则和流程指南：血培养的原则和流程 血培养的数量血培养的数量 研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。精品医学13血培养诊
8、断血培养诊断 同时于中心导管及外周静脉抽血作定量血培养。中心导管血培养结果的菌落数大于外周静脉血培养结果的菌落数的5倍或以上，或中心导管血培养结果呈阳性的时间比外周静脉血培养结果呈阳性的时间早2h或以上，即可确诊。精品医学14CRBSICRBSI的诊断标准的诊断标准 导管导管外周静脉外周静脉条件条件结果判断结果判断CRBSICRBSI可能可能 导管较外周报阳快导管较外周报阳快120120分钟分钟 CRBSI CRBSI 导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5 5倍倍 不能确定不能确定 非非CRBSICRBSI中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）保留导管情况：采取至少2套血培养，
9、其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。精品医学15常见类型的诊断常见类型的诊断导管相关性血流感染导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，认为是CR-BSICR-BSI的间接证据的间接证据 精品医学16CRBSICRBSI的诊断标准的诊断标准 导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉结果判断结果判断CRBSICRBSI可能可能
10、培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为他感染的证据则提示可能为CRBSICRBSI 导管定植菌导管定植菌 非非CRBSICRBSI中心静脉导管CRBSI病原学诊断（不保留导管情况）不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。精品医学17CRBSICRBSI明显减少！明显减少！有效的干预措施有效的干预措施可以使精品医学18危险因素导管置入术前的长期住院长时间放置导管插入位点出现大量微生物定值颈内静脉
11、插管成人股静脉插管中性粒细胞减少症早产儿ICU护患比例较少全胃肠外营养不合格的导管护理（例如，过多的操作）输注血液制品（儿童）精品医学19集束干预策略（Bundle of Care）是近年ICU 专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。中心静脉导管集束干预策略（Central Line Bundle，CLB）就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。精品医学20集束化干预的概念“bundle捆绑式方法具有循证基础的方法用最优化组合的干预最大程度获益或减少危害实践证明：集束化干预比单用某一项措施更为
12、有效。是能够改善患者预后的一系列循证措施取长补短，把循证证据和临床管理融合在一起。精品医学2120112011年美国年美国CDCCDC指南指南 CRBSICRBSI预防中，加入维护的预防中，加入维护的Bundle Bundle Insertion bundles Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤 每日评估,尽早拔除尽早拔除 Maintenance bundle Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精或酒精，酒精，15m15m）使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICUICU
13、）导管类型选择至关重要导管类型选择至关重要 精品医学22导管类型与感染发生率导管类型与感染发生率 外周静脉导管 外周动脉导管 中心静脉导管CVC CVC 中心动脉导管即肺动脉插管 经外周静脉插至中心静脉的导管PICCs PICCs 有隧道的中心静脉导管 全植入式血管内装置TIDs TIDs 精品医学23选择最理想的置管位置选择最理想的置管位置 研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。精品医学24PICCPI
14、CC置管操作置管操作 PICC静脉选择 主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择 精品医学25贵要静脉 PICC插管的首选，直、粗、静脉瓣少，为最直和最短的途径。90%的PICC放置于此。肘正中静脉 PICC的次选，位置表浅，血管行走直观，但分支个体差异较大静脉瓣较多。头静脉 PICC第三选择，前粗后细，并高低起伏，进入腋静脉有较大角度，引起推进导管困难，容易发生导管异位。PICCPICC穿刺静脉的选择穿刺静脉的选择 精品医学26超声引导穿刺血管超声评估选择最优的静脉进行穿刺血管超声评估选择最优的静脉进行穿刺精品医学27导管尖端实时定位保持导管尖端适宜的位置保持导管尖端适
15、宜的位置精品医学28正确的冲封管技术 SASS 生理盐水A 给药S 生理盐水 SASHS 生理盐水A 给药S 生理盐水H 稀释肝素液脉冲冲管正压封管 确保导管的通畅 精品医学29Turbulent FlowLaminar Flow脉冲：推一下停一下,在导管内造成小漩涡正确的冲封管技术精品医学30手卫生预防手卫生预防CRBSICRBSI效果研究效果研究对医务人员进行手卫生教育，强调在管道维护过程中手卫生的重要性 结果 手卫生的依从性由59.1%上升至65%，实行手卫生措施的正确率由干预前的22.5%上升至干预后的42.6%（P0.001）导管相关血流感染的感染率由干预前1000导管日的3.9下降
16、至干预后的1.0（P0.001）导管相关感染的平均天数由干预前的9天（7-16）下降至干预后的6.5（3-19）天 精品医学31酒精类手消毒液是卫生保健的标准酒精类手消毒液是卫生保健的标准 洗手洗手 已经属于过去的行为了已经属于过去的行为了 (手部有可见脏物时除外手部有可见脏物时除外)精品医学32手卫生手卫生手手 掌掌 容易产生遗漏 手手 背背 精品医学33七步洗手法七步洗手法精品医学34WHO关于手卫生（洗手或手消毒）六个指征1、接触病人前后 2、摘除手套后 3、进行侵入性操作前 4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷 料后 5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位 6、直接接触
17、接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后正确的手部卫生或消毒能有效减少正确的手部卫生或消毒能有效减少CRBSICRBSI。精品医学35 精品医学36精品医学37佩戴口罩的注意事项佩戴口罩前后都必须清洁双手 要让口罩紧贴面部 口罩有颜色的一面向外 系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部 口罩应完全覆盖口鼻和下巴 把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 精品医学38PPEPPE依从性至关重要依从性至关重要 医务人员使用PPE的依从性较低，调查显示，使用PPE的依从性从高到低分别为手套（83%-98%）、护目镜（9%-52%）、隔离衣（38%）、口罩（10%），仅5%的医
18、务人员在接触可疑的传染性物质时常规使用PPE。而Gershon等研究显示，锐器伤的发生率与执行标准预防的依从性低有明显的相关性（OR=1.72，P=.019;95%CI:1.09-2.71）。因此，需要通过教育、培训等手段不断提高医务人员使用PPE的依从性。精品医学39最大无菌屏障最大无菌屏障 研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI 感染率可高达6倍。精品医学40改进流程改进流程 中央导管插入套装中央导管插入套装 精品医学41葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液 -持久抑菌持久抑菌,7,7天长效实验天长效实验 葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液在洁净空气中暴露
19、7天后，对于绿脓杆菌、大肠杆菌以及金黄色葡萄球菌的杀灭率均大于5Log，对于白色念珠菌的杀灭率大于4Log，具有长效抑菌效果。2%2%洗必泰消毒洗必泰消毒精品医学42 20%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。精品医学43 CHGCHG和碘伏的临床和经济效益和碘伏的临床和经济效益Chaiyakunapruk对血管导管插管部位使用CHG与碘伏进行了成本效果评估 使用洗必泰可使导管所致血流感染发病率下降1.6%，死亡率下降0.23%，而且平均每导管使用人次可节约113美元。医疗机构血管导管部位护理使用CHG
20、替代目前的常用消毒剂是改善患者安全的一种简单且具有成本-效益的方法。而目前我国内洗必泰50ml的成本不足碘伏的1.5倍。精品医学44患者清洁患者清洁 使用使用2%2%氯己定每日清洁皮肤氯己定每日清洁皮肤1 1次以减少次以减少CRBSICRBSI。（。（类）类）洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植（MRSAMRSA、VREVRE、鲍曼等）、鲍曼等）减少交叉感染 降低CRBSICRBSI的发生率的发生率 减少抗生素的使用 精品医学45CHG用于病人沐浴 ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000。精
21、品医学46每日评估是否需要保留导管每日评估是否需要保留导管指南中导管维护规定指南中导管维护规定 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注2424小时小时内更换输液管（内更换输液管（BB类）类）使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%70%酒精）酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（AA类）类）在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接头，因为后者可增加感染风险。（类）一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。换系统其它部件（包括输液管、连
22、续冲洗装置和冲洗液）。（B类）类）每日评估，是否需要继续使用静脉导管，减少留置时间，减少接触病菌的几率。每日评估，是否需要继续使用静脉导管，减少留置时间，减少接触病菌的几率。精品医学47 如何选择和评估如何选择和评估输液接头的使用效果输液接头的使用效果 危重症患者使用药物较多,且药物多单独配制输注,从而在中心静脉管道上连接了较多的三通,三通的连接显著增加了感染发生机会。精品医学48一款理想的中长期输液接头一款理想的中长期输液接头 具备九个特征输液接头的表面的密封隔膜要光滑 密封隔膜和外壳之间严密的密封，无缝隙 笔直的液体路径 最小的腔内容积 内部构造简单 对于夹紧导管上的夹子没有特殊要求 透明
23、的外壳便于观察和确保冲洗效果 将血液回流的可能最小化 只需生理盐水冲洗 精品医学49精品医学50 导管接口污染导管接口污染 CRBSI CRBSI的重要原因的重要原因 精品医学51未消毒 用力摩擦5秒 用力摩擦10秒 用力摩擦15秒 用力擦拭注射接口！精品医学52导管接头消毒导管接头消毒 确保15的擦拭消毒 选择能够彻底消除污染隐患的输液接头 在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通 精品医学53敷料选择及更换敷料选择及更换覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜 临床上可按需要选择敷料种类。透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液。精品医学5
24、4导管感染及细菌定植与覆膜关系 覆膜含洗必泰及更换时间的影响 对于短期CVC置管，至少每7天更换透明敷料。除非在儿科患者导管脱出的风险超过更换敷料的益处（B类）精品医学55导管固定导管固定目前习惯的固定方式：缝合和胶带目前习惯的固定方式：缝合和胶带精品医学56导管固定装置导管固定装置 缝合材料和缝合材料和导管微小移动导管微小移动 会直接或间接的导致感染会直接或间接的导致感染 缝合缝合 微小移位微小移位 导管来回移动导管来回移动 导管相关性感导管相关性感(CRBSI)(CRBSI)研究显示，用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心静脉导管CRBSI 发生率更低。精品医学57中心静脉导管上的思
25、乐扣中心静脉导管上的思乐扣 精品医学58抗生素的使用抗生素的使用抗生素可分系统性（静脉或口服）及局部性（软膏）应用，研究显示，系统性应用抗生素系统性应用抗生素不能保证减少CRBSI。而把抗菌软膏（如聚维酮碘）涂于导管穿刺位置，可预防并减少CRBSI，但念珠菌感染的风险却会增加。不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSICRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。（而常规全身预防性应用抗菌药物。（BB）精品医学59抗菌药/消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素
26、/利福平包裹的CVC 利福平/米诺霉素 精品医学60抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here
27、 to add your text.Click here to add your text.精品医学61冲管装置的选择 Single dose containers are preferred Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器推荐独立包装容器 独立包装容器，例如独立包装容器，例如10ml10ml不含防腐剂的生不含防腐剂的生理盐水理盐水 预冲式注射装置预冲式注射装置 精品医学62手工配制补液的危险 1.1.受微生物污染的危险因素受微生物污染的危险因素 配制环境 操作的时间 缺少标准的无菌操作步骤 未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒 2.2.
28、职业暴露职业暴露 3.3.精品医学63安瓿瓶的损伤率较高安瓿瓶的损伤率较高 据统计，4040张床位的外科病区，一个治疗护士每天要掰安张床位的外科病区，一个治疗护士每天要掰安瓿约瓿约310-350310-350只只 精品医学64Worthington Worthington 研究研究手工配制导管冲洗液造成的污染手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症可引起导管相关性败血症 近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%8%的冲洗液的冲洗液被污染。被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗
29、液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0%vs.2%0%vs.2%。结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。的微生物污染以及继发菌血症的发生。精品医学65结 论不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大差别很大 无菌操作技术：44%44%的护士未使用的护士未使用 一次性手套：仅33%33%的护士佩戴了的护士佩戴了 手卫生：仅23%23%的护士的护士 安瓿瓶外部消毒：没有任何护士 精品医学66 患者的感染是由污染所致 精品医学67第四代补液系统 即配型粉即配型粉-液双室袋产品及其配制方法液双室袋产
30、品及其配制方法 精品医学68教育、培训与人员配备教育、培训与人员配备 1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（B）精品医学69导管相关血流感染CRBSI CRBSI 一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染 精品医学70如果我们不能管理错误，如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！那么错误就会管理我们！CRBSI 零风险、零感染、零宽容！精品医学71谢 谢 聆 听THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
