1、LOGOLOGO一例抗血小板药物一例抗血小板药物消化道损伤患者的消化道损伤患者的药学监护药学监护治治 疗疗 小小 结结Contents疾疾 病病 简简 介介药药 学学 监监 护护疾疾 病病 简简 介介心脑血管疾病是我国首位死亡原因心脑血管疾病是我国首位死亡原因疾疾 病病 简简 介介 目前小剂量阿司匹林（75325mg）广泛用于冠心病、脑血管病和外周动脉疾病的治疗。尤其对ACS的患者更强调双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）国内尚缺乏小剂量阿司匹林使用情况的大规模流行病学调查资料，因PCI而需要双抗的患者2005年登记数量为10万，2008年约为16万。疾疾 病病 简简 介介抗血小板药的副作用：消化道
2、损伤！抗血小板药的副作用：消化道损伤！疾疾 病病 简简 介介胃粘膜损伤胃粘膜损伤作用于胃黏膜的磷脂层破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放氯吡格雷氯吡格雷损伤消化道的作用机制损伤消化道的作用机制 抑制抑制ADPADP受体发挥抗血小板作用，受体发挥抗血小板作用，并不直接并不直接损伤消化道损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍了新血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍了新生血管生成，生血管生成，妨碍胃溃疡的愈合妨碍胃溃疡的愈合，包括小溃疡，包括小溃疡（胃糜烂、药物、（胃糜烂、药物、HpHp所致）的愈合。所
3、致）的愈合。疾疾 病病 简简 介介 1常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。2常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠膜样狭窄等。3.所致溃疡的特点：有用药史；老年女性多；多为无痛性；胃溃疡较十二指肠溃疡更多见；易发生出血穿孔。抗血小板药物消化道损伤的临床表现抗血小板药物消化道损伤的临床表现病病 情情 简简 介介患者基本信息患者基本信息 郑某，男，郑某，男，7171岁，已婚岁，已婚黑便黑便1 1周周主主 诉诉 病史：病史：患者于患者于1 1周前无明显诱因周前无明显诱因排柏油样成排柏油样成形黑便形黑便，2-32-3天排天排1 1次，
4、量约次，量约50ml/50ml/次，伴有次，伴有头晕、大汗，头晕、大汗，出现一次意识障碍出现一次意识障碍，偶有恶心，偶有恶心，无呕吐、呕血，无腹痛、腹胀，无反酸、烧无呕吐、呕血，无腹痛、腹胀，无反酸、烧心，患者心，患者未行胃镜检查未行胃镜检查，未系统治疗，今患，未系统治疗，今患者为进一步诊治来我院。者为进一步诊治来我院。病病 情情 简简 介介既往史既往史 冠心病病史冠心病病史3 3年，年，2012.122012.12于我院行于我院行PCIPCI术，术，术后一直服用阿司匹林、术后一直服用阿司匹林、氯吡格雷等药物氯吡格雷等药物，有高血压病史，有高血压病史1010余年，自服替米沙坦治疗，余年，自服替
5、米沙坦治疗，查查 体体查体：查体：T T：36.436.4，P:83P:83次次/分分，R:17R:17次次/分，分，BP:109/66mmHgBP:109/66mmHg，双，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。辅助检查辅助检查 我院急诊化验示我院急诊化验示WBC 7.2WBC 7.210109 9/L;GR/L;GR 71%;71%;HGB 68g/L;RBC 2.25HGB 68g/L;RBC 2.2510101212/L/L，便，便隐血隐血阳性。阳性。抗血小板药物引起的消化道出血抗血小板药物引起的消化道出血 病病 情情 简简 介介初始治疗药物方案初始治疗药物方案用药
6、目的用药目的药物名称药物名称用法用量用法用量抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌注射用埃索美拉唑钠注射用埃索美拉唑钠40mg 40mg 静脉续滴静脉续滴 1/1/日日保护胃黏膜保护胃黏膜磷酸铝凝胶磷酸铝凝胶20g 20g 口服口服 2/2/日日止血止血凝血酶冻干粉凝血酶冻干粉蒸馏水蒸馏水3000u 3000u 口服口服 1/1/日日50ml 50ml 口服口服 1/1/日日营养心肌营养心肌10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液胰岛素注射液胰岛素注射液氯化钾注射液氯化钾注射液250ml250ml5U 5U 静脉续滴静脉续滴 1/1/日日5ml5ml患者入院第二日行胃镜检查示：胃、十二指肠多发性患者入院第二日行
7、胃镜检查示：胃、十二指肠多发性溃疡溃疡组胺组胺H2H2受体拮抗剂：受体拮抗剂：组胺组胺H2H2受体拮抗剂选受体拮抗剂选择性竞争择性竞争H2H2受体，从而使壁细胞内受体，从而使壁细胞内cAMP7cAMP7产产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。效。质子泵抑制剂：质子泵抑制剂：胃酸分泌最后一步是壁细胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内与小管内K+交换，质子泵即交换，质子泵即H+，K+-ATP酶。质子泵酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的胃酸分泌。抑制剂可明显减少任何刺激激发的胃酸分泌。药药 学学 监监 护
8、护 米索前列醇：米索前列醇：抑制胃酸分泌，抑制胃酸分泌，刺激粘液和碳酸氢盐的分泌，促刺激粘液和碳酸氢盐的分泌，促进上皮细胞进上皮细胞DNADNA合成，增加粘膜血合成，增加粘膜血流，常用于预防流，常用于预防NSAIDsNSAIDs相关性溃相关性溃疡的预防。疡的预防。药药 学学 监监 护护1、PPI对抗阿司匹林相关溃疡高危人群的预防作用p显著降低应用6月后再出血率（4%vs.19%)New Eng J Med 2001p显著降低用阿司匹林1年后再出血率（2%vs.15%)New Eng J Med 20022、PPI可抑制胃酸分泌，使胃内PH值升高，当PH6时，能有效形成血小板聚集及血液凝固，从而
9、间接发挥止血作用。选择哪种抗溃疡药物？选择哪种抗溃疡药物？抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（国专家共识（2012版）版）PPI是最好、最常用是最好、最常用预防和治疗阿司匹林相关溃疡的药物预防和治疗阿司匹林相关溃疡的药物药药 学学 监监 护护PPIPPI制剂降低氯吡格雷的抗血小板活性制剂降低氯吡格雷的抗血小板活性氯吡格雷合用氯吡格雷合用PPI制剂制剂使氯吡格雷的作用降低使氯吡格雷的作用降低PPIPPI制剂抑制氯吡格雷代谢酶制剂抑制氯吡格雷代谢酶CYP2C19CYP2C19患者既往有冠心病史患者既往有冠心病史3 3年，年，2012.12PCI201
10、2.12PCI术后规术后规律口服律口服阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷。质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）第一代第一代奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑第二代第二代雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑我们该选择哪种我们该选择哪种PPIPPI进行抗溃疡治疗？进行抗溃疡治疗？药药 学学 监监 护护奥美拉唑奥美拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑血浆半衰期（血浆半衰期（h h）0.5-1.00.5-1.01.01.01-21-21.31.3达峰时间（达峰时间（h h）0.5-70.5-72.52.53.13.11-21-2生物利用度（生物利用度（%）35
11、/6035/607777525264/8964/89食物与生物利用度食物与生物利用度延迟吸收延迟吸收总量无影响总量无影响无影响无影响无影响无影响减小减小蛋白结合率（蛋白结合率（%）9595989894.8-97.594.8-97.59797主要代谢途径主要代谢途径CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19非酶非酶CYP3A4CYP3A4次要代谢途径次要代谢途径CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4(N/A)CYP3A4(N/A)CYP2C19CYP2C19肾清除（肾清除（%）72-8072-80808090908080药药 学学 监监 护护抗血小板药物消化道
12、损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012版）版）药药 学学 监监 护护抗血小抗血小板聚集，板聚集，预防支预防支架内再架内再狭窄狭窄损伤胃损伤胃肠粘膜，肠粘膜，引起消引起消化道出化道出血血药药 学学 监监 护护多种抗血小板联用发生消化道出血轻微出血严重出血危及生命持续消化道出血考虑减少药物种类和剂量继续双抗治疗停用所有抗凝和抗血小板药物20122012版抗血小板药物消化道损伤和治疗版抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识中国专家共识对植入支架后患者的建议对植入支架后患者的建议该患者入院后自述头晕、乏力，血常规示该患者入院后自述头晕、乏力，血常规示HG
13、B HGB 68g/L68g/L，RBC 2.25RBC 2.2510101212/L/L，红细胞压，红细胞压18.9%18.9%中中-重度贫血，输入红细胞重度贫血，输入红细胞2U2U。立即停用阿司匹林和氯吡格雷！立即停用阿司匹林和氯吡格雷！药药 学学 监监 护护患者入院给予抑酸、保胃、止血、输血治疗后，患者入院给予抑酸、保胃、止血、输血治疗后，未再出现未再出现黑便黑便，多次复查血常规，血红蛋白均维持在，多次复查血常规，血红蛋白均维持在90g/L90g/L，三次复，三次复查便常规，大便隐血均示阴性，查便常规，大便隐血均示阴性，提示消化道出血已停止提示消化道出血已停止。在溃疡治愈后在溃疡治愈后8
14、 8周可恢复抗血小板治疗。周可恢复抗血小板治疗。对于对于高危人群高危人群，建议在内镜下止血加持续静脉输注，建议在内镜下止血加持续静脉输注PPIPPI治疗，在治疗，在3 37d7d内没有发生再出血内没有发生再出血，可恢复可恢复抗血小板治疗，抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。20122012版抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识版抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识 高危人群高危人群：6565岁、有消化道溃疡或出血岁、有消化道溃疡或出血病史、合并病史、合并HpHp感染、联合抗血小板治疗或抗感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗，或联合使用凝
15、治疗，或联合使用NASIDsNASIDs、糖皮质激素类、糖皮质激素类药物治疗。药物治疗。入院治疗后入院治疗后6 6天内未再出血，恢复口服氯天内未再出血，恢复口服氯吡格雷片吡格雷片 75mg 1/75mg 1/日。日。待治疗两周后复查胃镜，溃疡愈合即可恢待治疗两周后复查胃镜，溃疡愈合即可恢复口服阿司匹林肠溶片复口服阿司匹林肠溶片 100mg 1/100mg 1/日日药药 学学 监监 护护出院后对于需要长期口服抗血小出院后对于需要长期口服抗血小板药物的患者，如何预防消化性板药物的患者，如何预防消化性溃疡的复发呢？溃疡的复发呢？患者入院第十二日，一般状况良好，生命体征平患者入院第十二日，一般状况良好
16、，生命体征平稳，未再出现便血，建议患者复查胃镜后出院，稳，未再出现便血，建议患者复查胃镜后出院，但患者要求出院于当地医院巩固治疗，遂准予出但患者要求出院于当地医院巩固治疗，遂准予出院。院。不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗。不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗。推荐阿司匹林联用推荐阿司匹林联用PPIPPI预防消化性溃疡复预防消化性溃疡复发。发。推荐阿司匹林联用推荐阿司匹林联用PPI3PPI3个月，之后可个月，之后可按需治疗（即间断给药或腹部不适时给药）按需治疗（即间断给药或腹部不适时给药）或改用受体拮抗剂米索前列醇预防。或改用受体拮抗剂米索前列醇预防。注意有无黑便，定期行粪便潜血及血常规注意有无黑便，定期行粪便潜血及血常规检查。检查。2012版抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识版抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 治治 疗疗 小小 结结 抗血小板药物消化道损伤疾病简介抗血小板药物消化道损伤疾病简介 抗溃疡药物的选择抗溃疡药物的选择 抗血小板药物的使用抗血小板药物的使用 预防抗血小板药物消化道损伤的复发预防抗血小板药物消化道损伤的复发LOGOLOGO
