1、主动脉夹层的护理查房心外科 王亚婵病例介绍病例介绍主动脉夹层主动脉夹层护理诊断护理诊断护理措施护理措施出院指导出院指导病例简介n 患者患者岳桂花，岳桂花，女性女性,64,64岁岁,主因主因“左上肢麻木、酸困左上肢麻木、酸困2 2天，胸部酸困天，胸部酸困1 1天天。”于于2016-09-102016-09-10入院。入院。n 现病史现病史:患者患者2 2天前无明显诱因出现左上肢麻木、酸困，无心悸，无黑天前无明显诱因出现左上肢麻木、酸困，无心悸，无黑曚，眩晕，无恶心，呕吐，无胸痛、胸闷，患者就诊于当地医院，考曚，眩晕，无恶心，呕吐，无胸痛、胸闷，患者就诊于当地医院，考虑上肢动脉栓塞，建议上级医院治
2、疗。途中呕吐一次，后出现胸部酸虑上肢动脉栓塞，建议上级医院治疗。途中呕吐一次，后出现胸部酸困，持续不缓解，无心悸，无黑曚，眩晕，就诊于我院急诊科，查困，持续不缓解，无心悸，无黑曚，眩晕，就诊于我院急诊科，查CTCT提示主动脉夹层。现患者为进一步诊治，转入我科。提示主动脉夹层。现患者为进一步诊治，转入我科。n 既往史既往史:高血压病史高血压病史5 5余年余余年余。n 辅助检查辅助检查:2016-9-10:2016-9-10我院心脏彩超示：主动脉硬化，升主动脉增宽，我院心脏彩超示：主动脉硬化，升主动脉增宽，EF=66%EF=66%。上肢彩超示：左上肢锁骨下动脉、尺动脉完全血栓形成，左。上肢彩超示：
3、左上肢锁骨下动脉、尺动脉完全血栓形成，左上肢腋、肱、桡动脉不完全血栓形成（急性），右上肢动脉及双上肢上肢腋、肱、桡动脉不完全血栓形成（急性），右上肢动脉及双上肢深静脉未见异常。深静脉未见异常。CTCT示：锁骨下动脉远段、左侧肱动脉近段节段性重示：锁骨下动脉远段、左侧肱动脉近段节段性重度狭窄度狭窄，双侧胸腔少量积液。双侧胸腔少量积液。主动脉夹层（。主动脉夹层（DeBakey IDeBakey I型型 ），左），左肾动脉开口受累，左侧锁骨下动脉开口受累。肾动脉开口受累，左侧锁骨下动脉开口受累。n 诊断诊断 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 左上肢动脉栓塞左上肢动脉栓塞 高血压病高血压病3 3级（极高危
4、组）级（极高危组）n 诊疗经过诊疗经过:入院后予以对症降压、降心率治疗入院后予以对症降压、降心率治疗。于于2016-9-202016-9-20在全麻及在全麻及体外循环下行升主动脉置换术体外循环下行升主动脉置换术+Sun+Sun氏术，术后转氏术，术后转ICUICU。n 于于2016-10-82016-10-8转入我科继续治疗转入我科继续治疗n 2016-10-11 2016-10-11 患者外出行头颅患者外出行头颅CTCT检查时突发血氧饱和度下降，呼之不检查时突发血氧饱和度下降，呼之不应，立即停止检查返回病房应，立即停止检查返回病房。呼吸会诊建议予以尼可刹米兴奋呼吸肌呼吸会诊建议予以尼可刹米兴奋
5、呼吸肌，同时予以氨茶碱扩张支气管，平喘，抗感染诊疗。，同时予以氨茶碱扩张支气管，平喘，抗感染诊疗。n 2016-10-13 2016-10-13 胸部胸部B B超示双侧胸腔积液。行左侧胸腔闭式引流术超示双侧胸腔积液。行左侧胸腔闭式引流术。n 2016-10-19 2016-10-19 胸部胸部B B超示右侧胸腔积液。行右侧胸腔闭式引流术超示右侧胸腔积液。行右侧胸腔闭式引流术。n 患者诉气促，平卧加重，坐起患者诉气促，平卧加重，坐起或侧卧或侧卧好转，咳痰可，精神欠佳，食欲好转，咳痰可，精神欠佳，食欲欠佳，无发热欠佳，无发热。概念n 主动脉夹层：主动脉夹层：指主动脉腔内的血液通过内膜的破口指主动脉
6、腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。简称主动脉夹层。胸主动脉腹主动脉 主动脉夹层主动脉夹层主动脉假腔真腔 误诊为：心肌梗死 脑溢血 急腹症发病率发病率u主动脉夹层，是较常见也是最复杂、最危险的主动脉夹层，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年心血管疾病之一，其发病率为每年50-100
7、人人/10万人群，呈上升趋势。万人群，呈上升趋势。u 本病多急剧发病，多数病例在起病后数小时至本病多急剧发病，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，起病数天内死亡，起病24小时内每小时死亡率为小时内每小时死亡率为1%2%。65%75%病人在急性期病人在急性期(2周内周内)死死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为为5070岁，男性发病率较女性为高，男女之岁，男性发病率较女性为高，男女之比为比为23:1。主动脉夹层的发病机制一、主动脉内膜的退行性变，内膜撕裂后高压血流进入中层二、中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高导致内膜撕裂三、内膜撕裂
8、口好发于主动脉应力最强部位易患因素 主动脉夹层 高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化囊性中层坏死囊性中层坏死促使促使导致导致其他：严重主动其他：严重主动脉外伤、大脉外伤、大动脉炎、妊动脉炎、妊娠末期、心娠末期、心血管诊疗技血管诊疗技术术 结缔组织遗传缺结缔组织遗传缺陷性疾病陷性疾病:马凡马凡综合、先天性综合、先天性主动脉缩窄主动脉缩窄粥样斑块内腔破裂粥样斑块内腔破裂分型 根据病变部位和扩展范围将本病分为三型根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 （De BakeyDe Bakey分型）：分型）：I I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓
9、，直至腹主动脉，此型最为常见；直至腹主动脉，此型最为常见；II II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；或主动脉弓；IIIIII型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为及范围又分为IIIaIIIa，IIIbIIIb。IIIIIIa a型：夹层累及胸主动脉。型：夹层累及胸主动脉。IIIbIIIb型：夹层累及腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。型：夹层累及腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。I I型型 II II型型 IIIIII型型主动脉夹层的病理主动脉
10、夹层的病理n 主动脉夹层早期中层囊性坏死处主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、局灶性破坏、出血出血形成血肿形成血肿逐渐将中层撕开逐渐将中层撕开向内、外及向内、外及两侧延伸两侧延伸局灶性夹层血肿。局灶性夹层血肿。n 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜扩展
11、形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。相对缓解。临床表现体征疼痛伴有昏疼痛伴有昏厥、呕血或厥、呕血或便血者便血者不明原因腰不明原因腰腹痛，伴有腹痛，伴有波动性包块波动性包块伴有心脏、伴有心脏、胸、背、腹胸、背、腹部血管杂音部血管杂音胸背部撕裂胸背部撕裂样疼痛样疼痛伴休克样表伴休克样表现但血压不现但血压不低低四肢动脉搏四肢动脉搏动或血压不动或血压不对称等情况对称等情况药物难缓解药物难缓解，无心梗心，无心梗心电图和肺栓电图和肺栓塞征象塞征象主动脉夹层分离发生主动脉夹层分离发生血管内超声血管内超声CT、MR
12、I主动脉造影主动脉造影能确定病变部位与能确定病变部位与AD分离范围分离范围快速、准确、简便快速、准确、简便诊断诊断AD金标准金标准是确诊的首要可靠的方法是确诊的首要可靠的方法超声心动图超声心动图DebakeyIII型型 主动脉夹层腔内主动脉夹层腔内隔绝术隔绝术 1.止痛止痛3.补充血容量补充血容量2.降压降压1.Debakey型人工型人工血管置换术改良支血管置换术改良支架象鼻手术架象鼻手术A型患者型患者2.ebakey型行升型行升主动脉人工血管置换主动脉人工血管置换术术术前护理诊断n 疼痛疼痛n 知识缺乏知识缺乏n 有感染的危险有感染的危险 与长期绝对卧床有关与长期绝对卧床有关n 潜在并发症潜
13、在并发症？n 焦虑焦虑n 生活自理缺陷生活自理缺陷n 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱n 有便秘的的危险有便秘的的危险n 有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险术后护理诊断n 气体交换受损气体交换受损n 清理呼吸道无效清理呼吸道无效n 活动无耐力活动无耐力n 疼痛疼痛n 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量n 有感染的危险有感染的危险n 潜在并发症潜在并发症 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸衰竭呼吸衰竭n 焦虑焦虑术前护理措施n 遵医嘱给予降压遵医嘱给予降压 镇静药物，完善术前准备镇静药物，完善术前准备n 测四肢血压，以未受累血管的一侧肢体为真实血压测四肢血压，以未受累血管的一侧肢体为真实血压n 绝
14、对卧床休息，根据病情取合适体位，保持病室环境安静绝对卧床休息，根据病情取合适体位，保持病室环境安静n 采取有效方法镇痛采取有效方法镇痛n 饮食指导，保持大便通畅，勿用力排便饮食指导，保持大便通畅，勿用力排便n 做好心理疏导及相关知识宣教做好心理疏导及相关知识宣教术后护理措施n 心电监护心电监护n 准确记录出入量，观察病情变化准确记录出入量，观察病情变化n 吸氧吸氧n 引流管的护理引流管的护理n 遵医嘱给药，补钾，呼吸兴奋剂遵医嘱给药，补钾，呼吸兴奋剂n 雾化吸入护理，体疗拍背，翻身，必要时吸痰雾化吸入护理，体疗拍背，翻身，必要时吸痰n 教会有效咳嗽的方法教会有效咳嗽的方法n 心理护理心理护理n
15、 基础护理基础护理n 饮食指导饮食指导n 皮肤护理皮肤护理n 肢体功能锻炼肢体功能锻炼与夹层分离有关与夹层分离有关1.绝对卧床休息，绝对卧床休息，保持安静保持安静 2.给氧给氧3.心理护理心理护理4.止痛止痛长期卧床有关长期卧床有关1.指导合理进食指导合理进食2.给予乳果糖，从给予乳果糖，从蓉通便液口服蓉通便液口服3 适当给予开塞露适当给予开塞露缓泻缓泻2.有便秘的危险有便秘的危险1.疼痛疼痛该病人大便通畅该病人大便通畅血压控制后，疼痛缓解血压控制后，疼痛缓解3.3.潜在并发症潜在并发症与夹层撕裂范围及程度有关与夹层撕裂范围及程度有关1.1.缺血性休克缺血性休克2.2.心脏压塞至猝死心脏压塞至
16、猝死3.3.急性肾衰急性肾衰4.4.脑血管意外脑血管意外5.5.急性急性左心衰左心衰未出现上述并发未出现上述并发症症与夹层撕裂范围及程度有关与夹层撕裂范围及程度有关1.缺血性休克缺血性休克2.心脏压塞至心脏压塞至猝死猝死3.急性肾衰急性肾衰4.脑血管意外脑血管意外5.急性左心衰急性左心衰 与剧烈疼痛伴濒死感有关与剧烈疼痛伴濒死感有关与长期卧床有关与长期卧床有关1.定时帮助其更换定时帮助其更换卧位，按摩骨突卧位，按摩骨突处处2.供给营养，增强供给营养，增强抵抗力抵抗力3.必要时予气垫床必要时予气垫床5.恐惧恐惧6.有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险4.潜在并发症潜在并发症该病人乐观，配合治疗该病人
17、乐观，配合治疗心理疏导，指导病心理疏导，指导病人及家属正确对待人及家属正确对待自己病情自己病情皮肤完好无损皮肤完好无损未出现上述并发症未出现上述并发症 护理措施n 患者于患者于2015年年5月月13日在全麻低温体外循环下行日在全麻低温体外循环下行“升主动脉人工血管置换术升主动脉人工血管置换术+主动脉弓置换术主动脉弓置换术+降降主动脉远端支架植入象鼻术主动脉远端支架植入象鼻术”，术后转往，术后转往ICU。于于2015年年5月月21日由日由ICU转入我科恢复室。转入我科恢复室。n（3 3）、肾功能的观察）、肾功能的观察 常规留置尿管，每小时记录一次常规留置尿管，每小时记录一次尿量，尿量，1ml/k
18、g/h1ml/kg/h表示循环良好。如果由于血容量减少、表示循环良好。如果由于血容量减少、血压低引起的尿少，可以及时补充血容量。当血容量充足，血压低引起的尿少，可以及时补充血容量。当血容量充足，任尿少时可以静脉给予利尿剂，给予患者间断托拉塞米任尿少时可以静脉给予利尿剂，给予患者间断托拉塞米10mg10mg静推。静推。n （4 4）、）、引流液的观察引流液的观察 观察病人引流液中是否有血凝块，观察病人引流液中是否有血凝块，通过监测通过监测ACTACT值了解患者的凝血机制情况。根据结果遵医嘱值了解患者的凝血机制情况。根据结果遵医嘱给予鱼精蛋白、新鲜血浆、血小板，增加血浆中的凝血因给予鱼精蛋白、新鲜
19、血浆、血小板，增加血浆中的凝血因子。或给予止血药物，防止渗血。每小时挤捏引流管，放子。或给予止血药物，防止渗血。每小时挤捏引流管，放置妥当，避免弯曲、打折。置妥当，避免弯曲、打折。24h24h引流液少于引流液少于50ml50ml，方可拔管。，方可拔管。出院指导出院指导谢谢大家！谢谢大家！护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框
20、架,PBL与病程相与病程相结合结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重
21、症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教、由护士长或护理部组织的教学查房学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危重、大手术疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房、由带教老师组织的教学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病例为主以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程以病人为中心的护理程序查房序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为
22、框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的以检查护生解决实际问题的能力。能力。以护理质量为中心的评以护理质量为中心的评价性查房价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心的操以护理技术为中心的操作性查房作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压有一定难度的护
23、理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管以护理管理为中心的管理性查房：理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房
24、以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础
25、（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论
26、（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）n（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料求，并告知相关人员）、查
27、阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一
28、般为1小时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问解决护理问题题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学教学目标目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施
29、程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）n 2、床边查房：、床边查房：n 入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房房其他病人其他病人的反应的反应教学查房的程序（查房实施程序）n护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（体功能、专科情况等（结
30、合目标，有重结合目标，有重点点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师应结合本次查指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行房目标及病人实际情况，进行现场指导现场指导、操作示教、操作示教等等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果果4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等答病人提出的疑问等5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢病人用物归位，整理床单位向病
31、人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）n 讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意
32、：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问
33、题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。教师起指导作用。1 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2
34、、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题发现问题，提出问题和解决问题的方法的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。的印象。3、提问与答
35、疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题条理性、逻辑性和对重点问题的的准确准确把握，本身就是很好的启发。把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作1.呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的点评学生在查房中的表现表现，提出，提出改进改进的意见。的意见。3.根据需要，根据需要，提出问题和布置提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身
36、的老师通过自身的仪表仪表，语言语言和与和与病人沟通病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和人道主义和“以人为本以人为本”的人文教育，塑造学生的的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织
37、病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：pr
38、imary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic f
39、ever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组
40、织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗
41、原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性
42、反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病
43、的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流
44、行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病
45、的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎
46、、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎 起病缓缓缓急骤不定 首发 PIP*、MCP腕膝、髋、踝膝、腰、DIP*大拇趾手关节或其它部位 痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定 肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数 畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见 演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：注：*PIP：近端指间关
47、节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA
48、谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、
49、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习
50、惯性自发性流产有关。（三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往的降低往往伴有往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现出现补体水平降低者少见。补体水平降低者少见。X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中
