1、病情介绍入院查体专科检查定义病因分类临床表现治疗原则诊断 措施宣教预防评价临床资料临床资料护理护理疾病简析疾病简析临床资料病情介绍（1）4床，李仕蓉，女，60岁，住院号：YB26898，于2013-12-16 10:40入院。神智清楚,精神差，疼痛面容，查体温36.5,脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压133/69mmHg。因“反复发作便后肛门撕裂性疼痛，伴滴血1周”入院。患者既往有便秘史，2-3天/次，排便费力,疼痛;有“子宫切除术、高血压”病史,无药物过敏史。辅助检查：血常规（-）尿常规（-）HBVAg(-)抗-Hcv（-）RPR（-），心电图正常，肝胆彩超提示（中度）脂肪肝、肝囊肿（肝
2、右叶约18*17mm)，肛门直肠镜检提示肛裂、混合痔、肛乳头肥大。患者职业是教师，性格随和，家庭关系和睦，经济状况良好。专科检查：肛诊KC位：12点可见一梭形皮肤裂，深达基层，色淡红，触痛明显，入肛约7cm未及占位性病变，指套无血染。病情介绍（2）v v201312-16 14：00 患者拟于17号在骶麻下行肛裂纵切横缝术，术前做普鲁卡因及头孢哌酮1.125g的皮试，测血压130/89mmhg，心率70次/分，呼吸20次/分，术前麻醉师谈话，并嘱患者术前当晚12点以后禁食禁水，给予心理护理，保证充足的睡眠。v患者于2013-12-17 11：00 在骶麻下行肛裂纵切横缝术，手术顺利，于12:2
3、0返回病房，神智清楚，术后查体温36.3,脉搏64次/分呼吸18次/分，血压123/53mmHg。嘱病人取舒适卧位，给予饮食指导，嘱患者适当饮食稀饭蒸鸡蛋等。疼痛评分：0v14:00 巡视病房，患者未述不适。疼痛评分：1v16:00 疼痛评分：3 因麻醉药效降低，分散注意力，按压合谷；患者述排尿困难，适量饮糖水，用热敷小腹、听流水声诱导排尿无效后，告知医生，遵医嘱给予新斯的明120mg口服后，16:30排出淡黄澄清色尿液200ml。排尿后疼痛稍缓解。v18:00患者诉伤口疼痛，疼痛评分：4 给予患者心理护理。嘱患者亲属为其分散注意力，听音乐，聊天。v20:00患者仍诉伤口疼痛，疼痛评分：5 肛
4、门填塞过多的纱布，嘱其适当松开纱布，给予心理护理。纱布不能拉出，避免出血。v夜间间断入睡。病情介绍（4）v2013-12-18 术后第一日：患者大便未排，嘱患者多食蔬菜水果。为缓解疼痛指导患者坐浴换药治疗，告之患者将2袋中药熏洗兑入同等量的温开水中坐浴20分钟后，给予换药及辅以微波治疗，告之微波治疗的目的是消炎消肿止血，取得患者配合。换药后疼痛减轻，评分：2v2013-12-19 术后第二日：患者大便已排。给予微波及饮食指导。v2013-12-2023 患者养成每日定时排便的习惯，坚持换药及微波治疗。v2013-12-24 术后第七日：患者行拆线术。嘱患者拆线当日减少活动，暂停微波治疗。术前
5、术后疾病解析肛裂是指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的小溃疡;是一种常见的肛管疾病，多见于中、青年。肛裂三联症：乳头肥大、前哨痔和肛管裂口。肛裂四联症：肛乳头肥大、前哨痔、肛裂和肛隐窝脓肿。肛裂五联症：肛裂、前哨痔、肛隐窝炎、乳头肥大和皮下瘘定义：疾病解析病因：导致肛裂的原因有很多，但直接原因大多是由于慢性便秘、粪便干引起肛管及其皮肤层的损伤。1:感染：大量临床和病理观察显示，肛裂多伴有肛隐窝炎，肛乳头炎和皮下潜行性瘘管，说明肛裂是感染后形成的皮下溃疡，而肛门腺感染是引起肛裂的根本原因。2:外伤：干硬粗大粪便擦伤，妇女分娩时撕裂肛管，肛门手术后引起肛管狭窄或伤口感染及各种肛门外伤，都可
6、以引起肛管裂开，裂开创面一旦感染，形成久不愈合的溃疡则成裂开。3：解剖因素：肛门外括约肌从尾骨起始，分左右两部分包围肛管，在肛管前又会合在一起，与会阴部肌肉连结。由于肌群在前后分开处留有一定空隙，相对说不如两侧坚强；排便时因直肠走行向下向前，肛管走行向下向后，形成一较大角度，所以肛管后方所承受压力较大，此处最易被撕裂。临床上肛裂发生在后正中（6点位）最多，前正中（12点位）次之的原因就在于此。4：肛门内括约肌痉挛的因素：由于肛管部位的慢性刺激，使肛门括约肌处于痉挛的状态，粘膜肌层和肌管皮肤弹性减弱，紧张力增强，致肌管皮肤撕裂。分类：1.急、慢性分类法 （1）急性肛裂：指肛管皮肤新鲜裂口，无乳头
7、肥大和哨痔。（2）慢性肛裂：指肛管陈旧裂口。2.早、晚期分类法 （1）早期肛裂：裂口新鲜，尚未形成慢性溃疡，疼痛较轻者。（2）陈旧肛裂：裂口已呈梭形溃疡，同时有哨痔、肛窦炎或肛乳头肥大，并有周期性疼痛者。3.四分类（1）一期 初发肛裂：即新鲜肛裂或早期肛裂。肛管皮肤浅表损伤，创口周围组织基本正常。（2）二期 单纯肛裂：肛管已形成溃疡性裂口，但尚无合并症，无肛乳头肥大，哨痔及皮下瘘。（3）三期 三联肛裂：裂口呈陈旧性溃疡，合并肛乳头肥大及哨痔。（4）四期 五联肛裂：裂口呈陈旧性溃疡，合并肛乳头肥大、哨痔、皮下瘘和肛隐窝炎。疾病解析症状：（1）疼痛：是肛裂的主要症状。特点是开始排便即疼痛，排便后有
8、一短暂疼痛减轻的间歇期，接着又出现更加剧烈的持续疼痛，可长达数小时至1日，形成所谓“肛裂疼痛周期”。肛裂的排便时疼痛一般认为是创伤性疼痛，便后持续疼痛是内括约肌痉挛所致，直至括约肌疲劳，疼痛才会缓解。（2）出血：由于粪便损伤创面所致。一般血量不多，为鲜血点滴而下或手纸带血。（3）便秘：多为直肠型便秘。患者因恐惧排便剧痛，都有意推迟排便时间，减少排便次数，使粪便在直肠内停留时间延长，水分被完全吸收，大便越发干硬，一旦排便就会更加使裂口加深，疼痛加重。肛裂引起疼痛特点：怕痛忍便便干更疼的恶性循环。（4）肛门发痒：肛裂溃疡面和皮下瘘的分泌物，可刺激肛缘皮肤引起肛门湿疹和肛门瘙痒，自觉肛门经常潮湿不适
9、。（5）全身症状：剧痛可影响休息，加重精神负担，甚至引起神经衰竭。疾病解析 鉴别诊断1：肛门皲裂2：肛管损伤3：克隆病4：溃疡性大肠炎5：结核6：梅毒7：尖锐湿疣 肛门皲裂是最易与肛裂相混淆的一种病，皲裂发生在肛腺和肛管处皮肤的浅表开裂，裂口可发生在肛管的任何部位，多呈浅表，局限于皮下，不涉及到肌层，且裂口几处同时存在，不用牵开肛门即可见到。此表现多发生于肛门皮肤病，譬如湿疹、皮炎及肛门瘙痒症等。排便时虽有疼痛，但没有持续性痉挛性剧痛，可有手纸带血，局部常可见到丘疹、角质化和增生等皮肤病变。而肛裂多12个裂口，在肛管处发生，持续性剧痛，常可深达肌层。在治疗方面，肛门皲裂多由皮肤病引起，所以，以
10、外用药物治疗为主，而肛裂则以手术治疗为主。2.手术治疗非手术治疗a.服用通便药物b.局部坐浴c.扩肛疗法a.肛门扩张术b.肛裂纵切横缝术c.内括约肌切开术d.肛裂切除植皮术 治疗原则 软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛缓解疼痛，促进创面愈合。扩肛疗法肛裂纵切横缝术 术前、后护理术前护理给予心理护理，解除思想顾虑。完善相关检查，做普鲁卡因及消炎药皮试。饮食指导，术前晚半流质，术日晨禁食禁水。肠道准备，术前清洁灌肠。术前排尽大便后用温水清洗肛门，更换宽松衣裤，肌注术前镇静针，等待手术。术前测T,P,R,BP.如有异常通知医生及时处理。术后护理 记录病人回房时间，测T,P,R,BP。指导患者
11、取舒适卧位。立即饮用含糖饮料补充体力，当日进食半流质，第一天软食，第二天普食，以高蛋白，高纤维素，高维生素饮食为主，保持大便通畅，禁烟酒及辛辣刺激性食物。术后可能有肛门疼痛，伤口出血，呕吐，尿潴留等情况，一旦发现遵医嘱对症处理。术后用五天抗生素及止血药预防伤口感染及出血。止痛。消炎可用双氯栓，肛泰栓等塞肛。术后24小时尽量不排大便，养成每日晨便的习惯，每日便后用清水清洗肛门，给予坐浴及换药指导。伤口护理：a.便后及时清洁创面，指导患者掌握坐浴方法，使用中药制剂坐浴后再行换药处理。b.辅以微波或臭氧治疗以促进伤口愈合。c.排便前可在肛门处涂抹软膏保护创面，有利于排便顺利。术后一周开始练习提肛，尽
12、快恢复肛门功能。护理诊断术前：1.焦虑与恐惧 与担心手术是成功有关 2.知识缺乏 与疾病相关知识有关术后：1.疼痛 与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌痉挛有关 2.便秘 与病人惧怕疼痛有关 3.潜在并发症 切口出血、尿潴留、大便失禁等 护理措施术前护理措施：1.主动热情与其交谈，关心了解患者心理，给患者以关心、理解和安慰。讲述疾病与情绪的内在联系，使病人保持最佳精神状况，以利于疾病的康复。2.让患者与术后患者交流，消除紧张焦虑情绪。3.介绍需要患者及家属配合的事项。4.做好各项术前准备及检查的目的宣教 5.告知可能发生的并发症及预防措施。6.告知治疗方法。评价：患者对手术有信心，情绪稳定；患者对
13、疾病相关知识了解，能配合治疗术后护理措施1.有效缓解疼痛：a.保持肛门卫生：便后用中药熏洗坐浴，松弛肛门括约肌，改善局部血液循环，缓解疼痛，促进愈合。b.镇痛：疼痛明显者，可遵医嘱服用镇痛药物，如曲马多。2.保持大便通常：a.调理饮食：多饮水；增加膳食中蔬菜、水果及粗纤维食物摄入，少食或忌食辛辣刺激饮食，以促进肠蠕动，防止便秘。b.养成良好的排便习惯：指导病人养成每天定时排便的习惯，进行适当的户外锻炼。c.服用缓泻剂：乳果糖、聚乙二醇4000散术后护理措施3.术后常见并发症：a.切口出血：多发生于术后1-7天，常见原因多为术后便秘，猛烈咳嗽等致创面裂开、出血。预防措施包括保持大便通畅，防止便秘
14、，预防感冒等，一旦发现切口大量渗血，应压迫止血，通知医生。b.尿潴留:多由术后早期神经反射引起。鼓励病人术后尽早自行排尿，必要时导尿。c.排便失禁：多由于术中不慎切断肛管直肠环所致。应密切观察患者排便情况。若仅为肛门括约肌松弛，可于术后3天指导病人进行提肛运动。做好皮肤护理，预防压疮形成。评价：患者疼痛减轻；大便通畅；无此并发症发生。换药护理u引导患者配合，让患者了解换药的目的以及意义，说明患者对切口愈合的重要性，使患者对操作者的信赖，并积极配合。u要做到态度和蔼可亲，操作时轻柔细语，语言通俗易懂，切不可表现厌烦，出现惊奇的表情和声音，加重患者心理负担。u注意换药时的手法，避免从伤口处上纱条。
15、预防保持大便通常，干硬粪便形成后不要用力排出，应用温盐水灌肠或开塞露注入肛门内润滑排便。及时治疗肛隐窝炎，防止感染后形成溃疡和皮下瘘。扩张和肛门镜检查时忌粗猛用力，损伤肛管。及时治疗克隆病、溃疡性大肠炎等，防止并发肛裂。健康教育1 养成良好的排便习惯，每天定时排便，避免大便秘结或腹泻，可口服乳果糖。2 饮食中应富含纤维素食物，不吃辛辣刺激食品，不饮酒，不吸烟。3 保持大便通畅，排便时不用力过猛，不要养成排便时看书、看报的习惯。4 注意肛门清洁、干燥，便后用温水清洗，必要时用坐浴，每次15-20分钟，水温保持在40-50度。护理评价 通过本次护理查房，护士长带领责任护士及各班护士到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，患者对责任护士及各班护士反应良好，对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位，也希望大家在今后的护理工作中不断学习相关知识，应用于临床，落实优质护理。
