1、湘潭市中心医院湘潭市中心医院 付林付林一、危重病人管理一、危重病人管理 会会 诊诊1.团队建设团队建设2.成员素质成员素质3.急诊诊断急诊诊断4.危急值危急值5.重症治疗重症治疗6.特殊医患关系特殊医患关系 7.美国收入美国收入ICUICU病人病人400400万人万人/年，我国年，我国378378万人万人/年，美国人口为我国的年，美国人口为我国的1/41/4。我国。我国ICUICU常规设床常规设床3-5%3-5%，按三甲最高要求为，按三甲最高要求为8%8%，可见仍有巨大缺口，按现代综合医院的，可见仍有巨大缺口，按现代综合医院的需要，应为需要，应为20-30%20-30%。我市综合医院都建了我市
2、综合医院都建了ICUICU病房，但发展病房，但发展不平衡。缺综合素质高的学科带头人。不平衡。缺综合素质高的学科带头人。重症医学科收治病人现状重症医学科收治病人现状 （一）会诊一）会诊会诊级别：会诊级别：高级别会诊：省级、卫生部专家。高级别会诊：省级、卫生部专家。院内会诊：业务院长、医务科长、护理部院内会诊：业务院长、医务科长、护理部主任、本科室主任、护士长、重症医学科主任、本科室主任、护士长、重症医学科主任、相关专业主任、放射科主任、临床主任、相关专业主任、放射科主任、临床药学主任等。药学主任等。（一）会诊一）会诊会诊总结：业务院长综合各专科专家意见会诊总结：业务院长综合各专科专家意见，对该疾
3、病有明确诊断、治疗措施和预后，对该疾病有明确诊断、治疗措施和预后判断。判断。科主任：科主任：1 1、根据会诊意见实施治疗方案、根据会诊意见实施治疗方案，每小时、数小时或每天进行评估，若未，每小时、数小时或每天进行评估，若未达到预期效果或出现新问题要及时调整或达到预期效果或出现新问题要及时调整或修正原方案。修正原方案。2 2、根据病情变化及时向业、根据病情变化及时向业务院长或医务科长报告。务院长或医务科长报告。（一）会诊一）会诊成立特医特护小组：由临床经验丰富的医成立特医特护小组：由临床经验丰富的医生、护士承担。必须时刻掌握、记录病人生、护士承担。必须时刻掌握、记录病人病情发展和变化，观察治疗效
4、果。以便上病情发展和变化，观察治疗效果。以便上级医师及时评估、调整或修正治疗方案。级医师及时评估、调整或修正治疗方案。（二）团队建设二）团队建设团队：全科医、护人员。团队：全科医、护人员。精英组：精英组：5 5人组（人组（2 2名医护、名医护、3 3名护士）名护士）（二）团队建设二）团队建设团队组成：团队组成：管理者（核心人）、专科医师、专科护管理者（核心人）、专科医师、专科护士、实验室检验师、呼吸治疗师、营养治士、实验室检验师、呼吸治疗师、营养治疗师、药师、康复治疗师组成。疗师、药师、康复治疗师组成。制定共同的奋斗目标、团结协助、合理制定共同的奋斗目标、团结协助、合理分工、科学培训考核。分工
5、、科学培训考核。（二）团队建设二）团队建设团队实力：团队实力：一位病人的抢救成功不能真正体现一一位病人的抢救成功不能真正体现一个医院的水平，个医院的水平，整个团队在任何时候都能整个团队在任何时候都能够达到同样的水平才是实力，够达到同样的水平才是实力，才是硬道理才是硬道理。（三）成员素质三）成员素质知识：知识：基础知识、专科知识、临床指南、基础知识、专科知识、临床指南、各种理论培训各种理论培训技能：技能：ICU 10ICU 10大技术大技术模拟抢救：模拟抢救：大多数医院缺乏。模拟抢救靠大多数医院缺乏。模拟抢救靠听课是无法解决的，一定要通过模拟真实听课是无法解决的，一定要通过模拟真实的事件反复演练
6、才可以达到。的事件反复演练才可以达到。（三）成员素质三）成员素质 职业倦怠：职业倦怠：没有工作热情、玩世不恭、抱怨、个人成就没有工作热情、玩世不恭、抱怨、个人成就感不高。主要是压力因素造成：繁重的医疗感不高。主要是压力因素造成：繁重的医疗任务、超长的工作时间以及热情疲劳。任务、超长的工作时间以及热情疲劳。ICUICU医生和急救护士排名第一、妇产科医生医生和急救护士排名第一、妇产科医生排第三。排第三。结果：调离岗位、改行、辞职甚至自杀结果：调离岗位、改行、辞职甚至自杀解决办法：努力提高待遇，制定个人进步目解决办法：努力提高待遇，制定个人进步目标标 （四）急诊诊断四）急诊诊断 10-20%10-2
7、0%来急诊科就诊的患者是真正存在紧来急诊科就诊的患者是真正存在紧急问题，但必须假设每一位来急诊的患者都存急问题，但必须假设每一位来急诊的患者都存在紧急情况，威胁生命的问题在哪？在紧急情况，威胁生命的问题在哪？头痛、高血压头痛、高血压 急性脑血管病急性脑血管病 胸痛胸痛 急性心梗、主动脉夹层急性心梗、主动脉夹层 腹痛腹痛 胃肠穿孔、急性胰腺炎、宫外孕（女性胃肠穿孔、急性胰腺炎、宫外孕（女性）（四）急诊诊断四）急诊诊断 妇产科医生能否借鉴呢？妇产科医生能否借鉴呢？产科发热产科发热 脓毒症脓毒症 产科呼吸困难产科呼吸困难 肺栓塞肺栓塞 产科出血产科出血 休克、休克、DICDIC等等 （五）危急值五）
8、危急值 项目低于此值高于此值患者检验值单位钾3.06.0mmol/L钙1.53.5mmol/L葡萄糖2.827.8mmol/L血气分析PH7.000PH7.000 即检 即报白细胞计数2.030.0109/L血小板计数30109/L凝血酶原时间30秒（s）部分活化凝血活酶100秒（s）国际标准比值4.00 （六）重症治疗六）重症治疗 ICUICU：严格按照治疗原则、临床路径、治疗严格按照治疗原则、临床路径、治疗指南指南 病理产科：病理产科：处理原发病、综合治疗、各个处理原发病、综合治疗、各个击破。击破。1 1、产科出血：首先处理产科问题，注意是否、产科出血：首先处理产科问题，注意是否彻底，同时
9、给予输血、液体复苏，防止休克彻底，同时给予输血、液体复苏，防止休克及及DICDIC。2 2、产科感染：首先处理产科问题，感染引发、产科感染：首先处理产科问题，感染引发脓毒症者采取降阶梯治疗，选择强有力的抗脓毒症者采取降阶梯治疗，选择强有力的抗生素（如泰能或美平），防止感染性休克、生素（如泰能或美平），防止感染性休克、DICDIC、急性肾衰导致、急性肾衰导致MODS.MODS.（七）特殊医患关系（七）特殊医患关系小小 结结1、会诊有时效性：其解决的是疾病已经发会诊有时效性：其解决的是疾病已经发生并产生损害部分，不代表以后或将来，生并产生损害部分，不代表以后或将来，如把一次的会诊指导全局，那结局是
10、可怕如把一次的会诊指导全局，那结局是可怕的！的！2 2、团队建设是取得胜利之本。、团队建设是取得胜利之本。3 3、精英组关键时刻发挥作用，我市产科精、精英组关键时刻发挥作用，我市产科精英组为最好证明。英组为最好证明。二、产科重症感染二、产科重症感染 指南制订背景指南制订背景1.流行病学流行病学2.相关概念相关概念3.指南的主要建议指南的主要建议4.拯救脓毒症运动（拯救脓毒症运动（SSC)SSC):拟通过系列活动拟通过系列活动，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注度，以及编写临床处理指南等活
11、动，力争度，以及编写临床处理指南等活动，力争达到达到5 5年内使严重脓毒症和感染性休克的年内使严重脓毒症和感染性休克的病死率至少降低病死率至少降低25%25%。在近年来新出现的临床证据基础上，通过在近年来新出现的临床证据基础上，通过对对20042004及及20082008指南成功经验的总结，于指南成功经验的总结，于20122012年年初发表了指南的更新版。年年初发表了指南的更新版。（一）（一）指南制订背景指南制订背景（二）流行病学（二）流行病学 严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增高的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其
12、呈现逐年增高的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有中至少有1/41/4的患者最终不治而死亡，因此，对人类的健康的患者最终不治而死亡，因此，对人类的健康构成了重大威胁。构成了重大威胁。产科感染产科感染 产科因素：死胎产科因素：死胎 产科合并感染：尿路感染、肺炎、阑尾炎、急性胰腺炎等产科合并感染：尿路感染、肺炎、阑尾炎、急性胰腺炎等。（三）相关概念（三）相关概念SIRS诊断：体温体温38or38or3636 心率心率9090次次/分分 呼吸呼吸2020次次/分或分或PCOPCO2 24.25Kpa4.25Kpa 白细胞计数白细胞计数121210109 9/L/L或者或者4 410109 9
13、/L/L 或者不成熟的中性粒细胞数或者不成熟的中性粒细胞数10%10%具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS（三）相关概念（三）相关概念 脓毒症：脓毒症：由于微生物或其他病原体侵入人由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的体而诱发的过度激烈全身炎症反应，过度激烈全身炎症反应，并并对组织具有损伤的病理生理过程及一组对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现。临床表现。若感染导致了急性器官功能若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症；障碍，则为严重脓毒症；严重脓毒症：严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良或组织灌注不良 组织灌注不
14、良：组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或脓毒性休克、乳酸升高或少尿少尿 脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血充分液体复苏后仍持续低血压压Sepsis Syndrome死亡率死亡率（四）主要建议（四）主要建议 1、复苏复苏（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个，在复苏的第一个6小时，复苏小时，复苏目标为：目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或或SvO265%；（2）血乳酸）血乳酸4mmol/L是组织低灌
15、注的表现，应尽快通是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使并通过输注红细胞悬液使HCT达到达到30%，以及（或）给，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复），以利于达到复苏目标。苏目标。（四）主要建议（四）主要建议 2、诊断诊断（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于分钟内完
16、成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间管留置时间36030休克出现到第一次抗生素应用的时间休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）（小时）100806040200病死率病死率(%)301h 122334455669 912 12242436 36030休克出现到第一次抗生素应用的时间休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）（小时）100806040200病死率病死率(%)301h 122334455669 912 12242436 36030休克出现到第一次抗生素应用的时间休克出现到第一次抗生素
17、应用的时间（小时）（小时）100806040200病死率病死率(%)301h 122334455669 912 12242436 36Marin H.Kollef,Lee E.Morrow,Michael S.Niederman,et al.Chest 2006;129;1210-1218肖永红肖永红.王进等王进等.天津科学技术出版社天津科学技术出版社.2008:24-27大肠埃希菌大肠埃希菌(n=20987)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(n=10533)阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌(n=4157)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(n=13720)鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(n=7613)碳青霉烯碳青霉烯99.59
18、9.198.864.375.3氨苄西林氨苄西林/舒舒巴坦巴坦26.344.315.6哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦81.270.263.767.541.0头孢呋辛头孢呋辛34.549.725.5头孢曲松头孢曲松39.252.932.9头孢他啶头孢他啶74.372.053.663.938.8头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦80.378.169.558.467.6头孢吡肟头孢吡肟61.373.767.964.443.0卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告年度报告(敏感率敏感率%)0225,000150,00075,00025,000 5,00
19、01,00015,00079818385898791939597992001 No.of Cases of sepsis*+*+Martin et al.NEJM(2003)348;1546-1554225,000150,00075,000革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌真菌真菌*+碳青霉烯的特点碳青霉烯的特点所有碳青霉烯类的共性是所有碳青霉烯类的共性是：广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（+、-和厌氧菌）；和厌氧菌）；迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL、AmpCAmpC、SSPLSSPL）的水）的水
20、 解作用高度稳定；解作用高度稳定；对嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药；对嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；肠杆菌发生耐药性选择的危险极小；肠杆菌发生耐药性选择的危险极小；接种反应极小；接种反应极小；临床疗效很好；临床疗效很好；安全性和耐受性很好。安全性和耐受性很好。（四）主要建议（四）主要建议 4、液体治疗、液体治疗（1）首选晶体液进行液体复苏；）首选晶体液进行液体复苏；（2）可加用白蛋白进行液体复苏；）可加用白蛋白进行液体复苏；（3）建议不用）建议不用MW200和和/或取代基或取代基0.4的羟乙基淀粉的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量）
21、初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第晶体液，至少在第4-6个个小时内补充小时内补充30ml/kg液体量；液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。、动脉压及心率的变化。（四）主要建议（四）主要建议 5、血管活性药物、血管活性药物（1）首选去甲肾上腺素；）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下）多巴胺，仅
22、限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。或心率慢的患者。正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。加用多巴酚丁胺。（四）主要建议（四）主要建议 6、皮质醇激素、皮质醇激素（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。日静脉持续输注。（2）不建议使用）不建议使用ACTH刺激试验来
23、判断感染性休克患者的皮刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。（四）主要建议（四）主要建议 7、血制品的输注、血制品的输注（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血心肌缺血(或其他相关心
24、脏病或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；蛋白；（5）不建议使用）不建议使用EPO作为
25、严重脓毒症贫血患者的治疗策略。作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。（四）主要建议（四）主要建议 8、感染引起、感染引起ARDS的机械通气的机械通气（1）建议对）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压患者机械通气时的平台压30cmH2O；（3）建议）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时
26、，应根据）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整调整PEEP水平；水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；（四）主要建议（四）主要建议 8、感染引起、感染引起ARDS的机械通气的机械通气（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数）建议对采用肺复张后仍氧合指数180mg/dL时，使用胰岛素进时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间；之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测
27、一次血糖；监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。（四）主要建议（四）主要建议 11、肾脏替代、肾脏替代（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；患者；（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；（四）主要建议（四）主要建议 12、深静脉血栓的预防、
28、深静脉血栓的预防（1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用低分子肝时，推荐使用低分子肝素；素；（2）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；预防；（3）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械血功能障碍、活动性出血、近期脑出血
29、，使用充气性机械装置治疗。装置治疗。（四）主要建议（四）主要建议 13、应激性溃疡预防、应激性溃疡预防（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或或H2RA预防应激性溃疡出血，首选预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非而非 H2RA。（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。性溃疡出血。（四）主要建议（四）主要建议 14、确立治疗目标、确立治疗目标（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。相关事宜。小结小结1、产科重症感染为四大重要死亡原因之一。、产科重症感染为四大重要死亡原因之一。2、脓毒症控制指南强调：、脓毒症控制指南强调：1小时内抗生素的使用，小时内抗生素的使用，6小小时内液体复苏。时内液体复苏。3、脓毒症、脓毒症 脓毒症休克、脓毒症休克、DIC 发生了发生了“危机瀑布危机瀑布”4、脓毒症、脓毒症 ARDS、急性肾衰、急性肾衰 关注感染控制、心脏关注感染控制、心脏 保护。保护。5、液体复苏后液体管理：由开放、液体复苏后液体管理：由开放 限制、负平衡。限制、负平衡。
