1、颅内动脉瘤夹闭术颅内动脉瘤夹闭术 栀子花开栀子花开1案例案例 21 21床，张某某，男，床，张某某，男，5050岁。因头痛伴呕吐岁。因头痛伴呕吐6 6小时小时于于20132013年年6 6月月1717日急诊推车入院。患者于日急诊推车入院。患者于6 6小时前小时前排便时突然出现剧烈头痛，伴呕吐，呕吐排便时突然出现剧烈头痛，伴呕吐，呕吐3 3次，次，为胃内容物。立即送往当地医院急查为胃内容物。立即送往当地医院急查CTCT示示“蛛网蛛网膜下腔出血膜下腔出血”，为求进一步诊治，转入我院。既，为求进一步诊治，转入我院。既往有高血压病史。往有高血压病史。1入院时：入院时：T36.8T36.8，Bp160/
2、98mmHgBp160/98mmHg，意识清楚，瞳孔等，意识清楚，瞳孔等大等圆，约大等圆，约3mm,3mm,光反应迟钝。四肢活动可，肌力、感光反应迟钝。四肢活动可，肌力、感觉正常。颈项强直，布氏征及克氏征均为（觉正常。颈项强直，布氏征及克氏征均为（+）。入院）。入院诊断为：蛛网膜下腔出血。入院后给予降血压等对症诊断为：蛛网膜下腔出血。入院后给予降血压等对症支持治疗。入院第二天行全脑血管造影检查示：左侧支持治疗。入院第二天行全脑血管造影检查示：左侧大脑前交通动脉瘤。大脑前交通动脉瘤。1Contents12了解颅脑的基本结构解剖了解颅脑的基本结构解剖脑动脉的解剖脑动脉的解剖1Hot Tip 颅脑基
3、本结构颅脑基本结构18块颅骨块颅骨112对脑神经对脑神经1 小脑及颅底的静脉窦小脑及颅底的静脉窦11动脉瘤CT图1颅内动脉瘤的颅内动脉瘤的概念概念：颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变而出颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变而出现的脑血管瘤样突起现的脑血管瘤样突起1。是颅内血管病变中常见。是颅内血管病变中常见危险性极高的疾病，是发生蛛网膜下腔出血的最危险性极高的疾病，是发生蛛网膜下腔出血的最常见的因素之一，其最大危险为破裂出血。常见的因素之一，其最大危险为破裂出血。11脑动脉瘤分类脑动脉瘤分类1Contents12431、按病因分类、按病因分类 先天性动脉瘤先天性动脉瘤感染性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动
4、脉瘤外伤性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤1Contents12432、按形态分类、按形态分类囊性动脉瘤囊性动脉瘤梭性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤不规则型不规则型1Contents12433、按大小分类小型：小型：25mm4、按部位分类 颅内的血液供应来自于颈内动脉系统和椎动脉系统，前者占85%，后者占15%，两者通过颅底的Wills动脉环发生吻合。Willis环前循环动脉瘤 颈内动脉：大脑前动脉 大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉11Contents12治疗方法治疗方法手术夹闭（目前治疗动脉瘤最有效的方法目前治疗动脉瘤最有效的方法）血管内（介入
5、）治疗 动脉瘤夹闭术适应症：1、前交通动脉瘤、后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤等均适宜。2、动脉瘤破裂后病情较轻，属于-级者，可在3d内进行手术。3、动脉瘤破裂后病情较重，属于-级者，待病情稳定或有所改善时进行手术。4、动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿者，应立即动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿者，应立即进行手术。进行手术。5、偶然发现的未破裂的动脉瘤。、偶然发现的未破裂的动脉瘤。1Contents12手术配合手术配合巡回护士配合洗手护士配合1巡回护士术前配合巡回护士术前配合 1、心理护理：精神紧张与情绪波动可使机体神经、内分泌和免疫三个中介机制的平衡失调，导致交感神经兴奋、
6、血管痉挛，诱发颅内动脉瘤破裂2,因此在手术前一天巡回护士要详细了解患者病情及思想顾虑，消除患者和家属对手术的紧张、恐惧及焦虑，介绍此种疾病在我院行手术治疗取得的成效及手术治疗对疾病有相当高的根治性，增强患者的信心。12、术前一天，了解病人的病史、过敏史及病情检查等有关的化验结果，以便观察病人术中病情的变化。3、提前检查所需用的各个仪器设备是否完好，充分估计术中可能发生的意外，提前备好各种抢救药品。1、器械包：开颅包、蛇形拉钩包2、敷料类：手术衣、敷料包3、一次性物品：刀片（11#、23#）、开颅针、1#、4#丝线、吸引器皮管和吸头各两套、滴水双极电凝、手术切口薄膜（）、显微镜套、冲洗球、头皮夹
7、、骨蜡、明胶海绵、脑棉片、止血纱布、5ml注射器，双氧水、引流管、引流袋、导尿管、眼科敷贴等。用物准备14、仪器设备：高频电刀、显微镜、开颅电钻或脑外动力系统、脑外工作站5、特殊用物：显微器械、动脉瘤夹持钳、动脉瘤阻断夹6、特殊药品：盐酸罂粟碱、（必要时遵医嘱备甘露醇）7、其他：果冻垫、皮肤减压贴、脑外头圈巡回护士术中配合1、病人的核对2、建立静脉通路3、协助气管插管4、配合行动脉穿刺5、体位摆放6、清点核对7、仪器设备管理8、术中用药9、血压的观察10、尿量的观察1、病人的核对：术晨调节好室内温湿度,接待患者时，仔细核对病例、医嘱执行情况，各种检查报告结果、备血情况、病人全身情况，以及所带物
8、品、药品等，关心宽慰病人。由于手术时间较长，在手术开始前，全面检查病人全身皮肤的完整性，并做好骨突处及易受压部位的保护，防止术后压疮的发生，如有特殊情况应做好交接班。12、建立静脉通路：、建立静脉通路：以保证麻醉、用药、输液、输血，以保证麻醉、用药、输液、输血，用用18G留置针行静脉穿刺（必要时建立两组静脉通留置针行静脉穿刺（必要时建立两组静脉通道），一般在上肢近心端，保证输液通畅，固定确切。道），一般在上肢近心端，保证输液通畅，固定确切。3、协助气管插管：、协助气管插管：进行麻醉诱导、气管插管，如插进行麻醉诱导、气管插管，如插管困难，每次插管不超过管困难，每次插管不超过20秒，避免插管期间血
9、压骤秒，避免插管期间血压骤升与呛咳发生脑动脉瘤破裂出血升与呛咳发生脑动脉瘤破裂出血。4、配合行动脉穿刺：准备好动脉穿刺用物及测压用物，并配合麻醉师行动脉穿刺测压。5、体位摆放：病人仰卧位，手固定于两侧，头偏向对侧，头下垫头圈或头两侧用沙袋固定，头前曲20度，保持颈部平直，颈部血管不受扭曲、牵拉、压迫，保护好病人的眼睛和耳朵，贴好眼科贴膜。6、清点核对：与器械护士共同清点手术缝针、小纱块和脑棉片，并做好记录。7、仪器设备管理：连接好吸引器、双极电凝，显微镜和工作站等并使它们处于良好的工作状态。8、术中用药：遵医嘱备好罂粟碱蘸脑棉片或明胶海绵用，必要时遵医嘱给予20%甘露醇快速静滴。9、血压的观察
10、：、血压的观察：在打开硬膜后行控制性降压时，密切在打开硬膜后行控制性降压时，密切观察血压变化，根据平均动脉压观察血压变化，根据平均动脉压及及时调整液体滴速，时调整液体滴速，使其达到满意效果。严格控制输入量，视手术进展及使其达到满意效果。严格控制输入量，视手术进展及术中出血情况，与血库联系随时取血备用。术中出血情况，与血库联系随时取血备用。10、尿量的观察：、尿量的观察：在手术过程中，应注意患者尿量，在手术过程中，应注意患者尿量，准确记录出入量，防止肾功能衰竭准确记录出入量，防止肾功能衰竭，特别是在控制性特别是在控制性低血压阶段。低血压阶段。1巡回护士术毕配合1、与洗手护士共同清点所有物品，确保
11、安全无遗漏2、手术护理记录单填写准确无误并签名3、擦净病人身上的血迹，检查病人皮肤受压及有无灼伤等情况，在控制血压平稳的状态下与麻醉师、手术医生一起送病人回ICU病房并与其详细交接。洗手护士配合l术前配合术前配合l术中配合术中配合1洗手护士术前配合1、术前一天了解手术方式并复习手术步骤2、在麻醉开始前15-20分钟进行外科洗手，穿无菌手术衣，戴手套，整理无菌器械台3、与巡回护士共同清点手术台上所有无菌物品1洗手护士术中配合手术切口：通常从患侧翼点入路一、开颅：（1）切开皮肤、皮下及腱膜层：递干纱两块于切口两侧，）切开皮肤、皮下及腱膜层：递干纱两块于切口两侧，23#大圆刀切开，递头皮钳夹持头皮夹
12、止血，吸引器头吸引。大圆刀切开，递头皮钳夹持头皮夹止血，吸引器头吸引。（2）游离皮瓣，显露骨瓣：骨膜剥离子剥离骨膜，电凝止血，）游离皮瓣，显露骨瓣：骨膜剥离子剥离骨膜，电凝止血，头皮湿纱布包裹弹簧拉钩牵开。头皮湿纱布包裹弹簧拉钩牵开。（3）颅骨钻孔及锯骨瓣）颅骨钻孔及锯骨瓣:准备电钻或铣刀准备电钻或铣刀，边钻边用冲洗球滴边钻边用冲洗球滴注盐水浸湿骨孔注盐水浸湿骨孔，骨蜡止血。骨蜡止血。（4）撬开骨瓣：骨膜剥离子撬开，湿纱布包裹骨瓣备用）撬开骨瓣：骨膜剥离子撬开，湿纱布包裹骨瓣备用。（5）创面止血，冲洗切口，保护手术野：鹰嘴咬骨钳咬除不整）创面止血，冲洗切口，保护手术野：鹰嘴咬骨钳咬除不整齐骨缘
13、，骨蜡止血，生理盐水齐骨缘，骨蜡止血，生理盐水。（6）切开硬脑膜：）切开硬脑膜：明明胶胶海绵塞于硬脑膜与骨瓣之间，海绵塞于硬脑膜与骨瓣之间，6*14圆针圆针1#丝线悬吊硬脑膜，丝线悬吊硬脑膜，头头皮拉钩提起硬脑膜，皮拉钩提起硬脑膜，11#尖刀切一小口，尖刀切一小口，脑膜剪剪开，电凝止血。打湿的脑棉片保护脑组织脑膜剪剪开，电凝止血。打湿的脑棉片保护脑组织。二、游离动脉瘤：（1）分开侧裂池：更换小吸引器，滴水双极电凝，显微剥离子分离，枪状镊夹脑棉片保护脑组织，显微剪剪开。（2）暴露颈内动脉及视神经：沿颈内动脉走向找到载瘤动脉，直至动脉瘤，递显微镊，显微剪小心分离。显微剪边剪断边游离，脑棉片和明胶海
14、绵保护。备好动脉瘤夹及临时阻断夹以备瘤体破裂时临时夹动脉主干两端。（3）解剖动脉瘤颈：显微剥离子，显微剪分离。三、夹闭动脉瘤：递永久性动脉瘤夹夹持，取掉临时阻断夹。四、安置引流，关闭切口：电凝及明胶海绵彻底止血，盐水冲洗，6*14圆针缝合硬脑膜，安置及固定引流管，固定骨瓣。8*20圆针缝合帽状腱膜，9*24三角针缝合头皮。1洗手护士术毕配合1、清洗手术所有的器械物品，特别是显微器械要用气枪吹干上油，动作要轻柔，避免损坏。2、协助巡回将病人移至交换车 上，整理手术间，将各用物归还原处。注意事项：1、术前访视病人，做好心理护理。2、搬运病人时，动作轻柔、平稳，尤其是昏迷病人，以防动脉瘤的再破裂。3
15、、由于手术时间较长，做好骨突处易受压部位的保护。4、做好术前手术间的消毒，严格无菌技术，控制手术间的人数及人员的进出。5、注意室内温度的调节，避免病人受凉。、注意室内温度的调节，避免病人受凉。6、术中加强巡视，巡回护士应全面熟悉掌握各种仪器、术中加强巡视，巡回护士应全面熟悉掌握各种仪器的使用，各项操作的配合工作和各种监测参数的正的使用，各项操作的配合工作和各种监测参数的正常范围。常范围。7、保证吸引器的通畅及各种仪器的正常运行状态。、保证吸引器的通畅及各种仪器的正常运行状态。8、随时做好输血准备。9、做好输液速度的调节，严格控制输入量。10、观察血压的变化，根据平均动脉压遵医嘱及时调整液体滴速
16、。11、注意观察尿量，准确记录出入量。术前了解病人、注意观察尿量，准确记录出入量。术前了解病人情况，检查好所需器械是否完好备用。熟练掌握各种情况，检查好所需器械是否完好备用。熟练掌握各种神经外科显微器械的使用原则，正确预见手术进程，神经外科显微器械的使用原则，正确预见手术进程，注意力集中，传递物品轻、稳、准确，特别是在术者注意力集中，传递物品轻、稳、准确，特别是在术者剥离动脉瘤蒂时剥离动脉瘤蒂时，需全神贯注、动作准确，不可有丝需全神贯注、动作准确，不可有丝毫误差，以免造成动脉瘤破裂大出血危及患者的生命。毫误差，以免造成动脉瘤破裂大出血危及患者的生命。12、保持手术台整齐、干燥，显微器械轻拿轻放
17、，脑棉及时整理并清点，做到心中有数和默契配合。13、术中动脉瘤破裂时，需要沉着冷静，切勿惊慌，积极备好临时阻断夹以控制供血动脉。临时阻断时间不应超过15分钟，准确记录阻断时间，并提醒术者。讨论发言1、护士王画：术中需及时备好临时阻断夹，以防急需时备用，避免错过阻断的最佳时机。2、护师陈容格：体位摆放要根据术者不同的习惯协助摆好手术体位，提前连接调试好脑工作站，最好建立两组静脉通道，以防术中需大量输血输液用。3、主管护师陈克兰：术中所用的显微器械极为精密，、主管护师陈克兰：术中所用的显微器械极为精密，传递时要轻拿轻放，用后及时擦干血迹，检查关节灵传递时要轻拿轻放，用后及时擦干血迹，检查关节灵活度
18、，保证术者操作能得心应手。活度，保证术者操作能得心应手。4、副护士长吴少芳：术中巡回护士要严格守岗，随时、副护士长吴少芳：术中巡回护士要严格守岗，随时观察患者生命体征的变化，以防出现紧急情况能及时观察患者生命体征的变化，以防出现紧急情况能及时采取应对措施采取应对措施5、护士长夏丽红总结：今天大家踊跃发言，说的都很好，我补充说明几点，首先术中一定要严格无菌操作，防止术后感染；其次由于麻醉深度、失血等会引起压疮和低体温的发生，所以要采取相应的防护措施，注意做好病人术中的保暖工作；最后就是术中棉片的清点以及显微镜显微器械的维护与保养、脑外工作站资料的保存等都很重要，希望大家一定要注意。参考文献：1傅志坚，颅内动脉瘤破裂的手术治疗J。中国医药导 报，2008,5（1）:37-382姜玉荣，王珍等动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者再出血的护理J护理学杂志，2007,22（16）:38谢谢
