1、 第十四章第十四章 疼痛治疗疼痛治疗 福建医科大学第一临床医学院 郭廷生 第一节 概 述 一、疼痛定义 二、疼痛分类 三、疼痛程度评估 四、疼痛发生机制 五、疼痛对生理影响 六、疼痛治疗 一、疼痛定义 由于机体受伤害性刺激所产生的一种不愉快的感觉 和情绪上的感受。 二、疼痛分类 1、疼痛时间急性和慢性 2、疼痛部位浅表痛和深部痛 3、疼痛程度轻微、中度、剧烈 4、疼痛性质刺痛灼痛酸痛胀痛绞痛 5、疼痛机制伤害感受性疼痛非伤害感受性疼 痛包括神经病理性疼痛和精神性或心理性疼痛 三、疼痛程度评估 1、VRS（口诉言语评分法）14分 无痛 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛 2、VAS（视觉模拟评分法）0
2、10分 4轻度，46中度，7重度 四、疼痛机制 伤害性刺激伤害性感受器神经传导脊髓后角脊髓丘脑束丘脑大脑皮层（感知疼痛有无和部位） （物理或化学） （神经末梢） （ A和C类纤维）（T细胞） 脊髓网状系统脑干网状结构、丘脑下部和大脑边缘系统（情绪反应和自主神经系统反应） 伤害性感受伤害性感受 器器 皮肤、肌肉、皮肤、肌肉、 关节、内脏关节、内脏 中央回中央回 疼痛部位疼痛部位 网状结构网状结构 边缘系统边缘系统 额叶、顶叶额叶、顶叶 颞叶颞叶 情绪反应情绪反应 植物植物NS反应反应 意识性运动意识性运动 五、疼痛对生理影响 1、精神情绪反应 兴奋烦躁或淡漠抑郁 2、神经内分泌和代谢 儿茶酚胺
3、皮质激素 醛固酮 血管紧张素 ADH等激素，胰岛素水钠潴留、血糖 和负氮平衡。 3、循环系统 BP HR 和心律失常。有时BPHR 甚至虚脱、 休克。 4、呼吸系统 呼吸浅快，VT、FRC和VC均，V/Q C SPO2； 呼吸道分泌物不易咳出肺炎或肺不张。 五、疼痛对生理影响 5、消化系统 食欲不振、消化不良、恶心呕吐 6、泌尿系统 尿量； 尿潴留 尿路感染 7、骨骼肌肉系统 诱发肌肉痉挛，痛觉过敏或异常疼痛 8、凝血系统 血液粘稠度 血小板粘附功能 纤溶功能 高凝 状态 血栓形成 9、免疫系统 免疫功能 六、疼痛治疗 疼痛治疗含义是指对各种原因引起的疼痛，采用药 物和(或)神经阻滞等各种综合
4、方法进行治疗，以达到缓 解或消除症状，提高病人生活质量的目的。 第二节 术后镇痛 一、镇痛药物 二、镇痛方法 1、药物治疗（传统） （1）方法与药物 哌替啶、吗啡 （2）缺点：不能及时止痛血药浓度波动大不能个 体化用药需要重复肌注 2、区域阻滞 包括局部浸润、神经阻滞 3、椎管内镇痛包括硬膜外镇痛和蛛网膜下腔镇痛 （1）方法与药物 局麻药 阿片/非阿片类药 （2）评价：效果好但有一定技术操作要求，注意预防 并发症。 4、PCA（病人自控镇痛） （1）定义：病人根据自身的疼痛情况，自行控制给药，最大程度地 减少镇痛药用量个体性差异，从而达到镇痛完善且副作用较小的 目的。 （2）分类： PCIA
5、PCEA PCHA （3）方法与药物： 负荷剂量（首次）背景剂量（持续） 单次剂量（追加)和锁定时间 PCIA吗啡芬太尼曲马多 PCEA布比卡因罗哌卡因+吗啡芬太尼 （4）优点： 能及时止痛 血药浓度稳定，减少剂量相关性不良反应能个 体化给药,镇痛效果好 不需反复肌肉注射 第三节 慢性疼痛治疗 一、定义：疼痛持续时间超过一种急性疾病的一般病程 或超过损伤愈合所需时间，或疼痛复发持续超过1个月。 二、诊治范围： 头痛头痛 四肢慢性四肢慢性 损伤性疾病损伤性疾病 神经痛神经痛 颈肩痛颈肩痛 腰背痛腰背痛 周围血管周围血管 疾病疾病 癌痛癌痛 心理性心理性 疼痛疼痛 三、治疗方法 1、药物治疗 精神
6、心理性疼痛及抑郁症状精神心理性疼痛及抑郁症状 氟西汀、赛乐特、左洛复、多虑平氟西汀、赛乐特、左洛复、多虑平 辅助用药辅助用药 苯二氮卓类：地西泮、硝西泮苯二氮卓类：地西泮、硝西泮 药物依赖、耐药性药物依赖、耐药性 2、神经阻滞 与交感神经有关的疼痛 偏头痛、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎 雷诺综合征、带状疱疹 星状神经节阻滞stellate ganglion block 腰交感神经节阻滞 lumbar sympathetic ganglion block 下C、T1交感神经节融合 C7和T1间前外侧 支配头、颈、上肢 0.25%布比或1利多(肾上腺素)10ml 阻滞成功 霍纳(Horner)综合征，
7、手温度 并发症 误注血管毒性反应误注硬膜外腔或蛛网膜 下腔血压、呼吸停止气胸膈神经麻痹 喉返神经麻痹 星状神经节阻滞 45对(L2交感神经节) 腰椎前侧面，腰大肌及其筋膜前 左：腹主动脉后，右：下腔静脉后 支配盆腔内脏及下肢血管 0.25%布比或1%利多(肾上腺素)10ml 阻滞成功 下肢温度升高，血管扩张 并发症 误注血管毒性反应误注蛛网膜下腔全脊髓阻滞损 伤大血管局部血肿 腰交感神经节阻滞 明显压痛点 腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛、 腰肌劳损 1%利多或0.25%布比14ml +泼尼松龙混悬液0.5ml(12.5mg) 12次/w，35次=1疗程 5、针灸疗法 6、推拿疗法 7
8、、物理疗法 红外线治疗仪 微波高频电疗 8、心理疗法 9、经皮神经电刺激疗法（TENS） 电脉冲刺激治疗仪 10、介入治疗 影像学设备引导 穿刺针、导管 椎间盘溶盘、脊髓电刺激 鞘内注射、硬膜外腔内镜 创伤小、效果较好 第四节 癌痛治疗 一、药物治疗三阶梯疗法（WHO推荐） （1）第一阶梯 轻度疼痛非阿片类 代表药物阿斯匹林 （2）第二阶梯 轻中度疼痛弱阿片类 代表药物可待因 （3）第三阶梯 重度疼痛强阿片类 代表药物吗啡 （4）联合辅助药：安定药和抗抑郁药 基本原则 ： （1）依阶梯用药 （2）口服给药 （3）按时服药 （4）个体化用药 （5）及时治疗副作用 癌痛的治疗阶梯癌痛的治疗阶梯 癌
9、痛癌痛 非阿片类（非阿片类（NSAIDs）+ 辅助药辅助药 弱阿片类弱阿片类 + NSAIDs + 辅助药辅助药 强阿片类强阿片类+ NSAIDs+ 辅助药辅助药 疼痛缓解疼痛缓解 二、椎管内注药 硬膜外腔硬膜外腔 穿刺置管 反复注药 吗啡 12mg(NS10ml) 1次/d 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 神经毁损药物 破坏脊神经后根 脱髓鞘 苯酚、无水乙醇 三、放疗、化疗和激素疗法 放化疗敏感癌瘤 使肿块缩小，减轻压迫和神经组织侵犯所致疼痛 激素依赖性肿瘤 雄激素、孕激素晚期乳癌 雌激素前列腺癌 四、神经外科手术镇痛 外周脊神经、额叶 短期效果好，但可再发 存活期很短者 谢谢！谢谢！ 思考题： 1、何谓PCA?有何优点？ 2、慢性疼痛治疗手段有哪些？ 3、WHO关于癌痛治疗的三阶梯方案？
