1、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 Chronic Pulmonary Heart Disease 姜东亮简介 呼吸科主任医师 副院长 濮阳市呼吸病学会主任委员 河南省呼吸病学会委员 河南省医师协会呼吸分会委员 Tel:13939369209 Email:pyjdl 目标目标 熟悉慢性肺源性心脏病的病因和肺动脉高熟悉慢性肺源性心脏病的病因和肺动脉高 压的形成因素压的形成因素 掌握慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断掌握慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断 掌握慢性肺源性心脏病的治疗掌握慢性肺源性心脏病的治疗 内容内容 概述概述 病因及发病机理病因及发病机理 临床表现临床表现 实验室检查和其他检查实验室检
2、查和其他检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 预防预防 治疗治疗 概概 述述 我国我国根据国内近年对二千多万人的调查统计，肺心病根据国内近年对二千多万人的调查统计，肺心病 平均患病率为平均患病率为0.41%0.47% 患病年龄多在患病年龄多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增高岁以上，随着年龄增长而患病率增高 我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市 肺心病占住院心脏病的肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差，治疗效果差 急性发作以冬、春季多见急性发作以冬、春季多见 急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心急性呼吸道感染常为急性发作的诱
3、因，常导致肺、心 功能衰竭，病死率较高功能衰竭，病死率较高 肺心病的定义肺心病的定义 是指由支气管是指由支气管-肺肺 组织组织、胸廓或、胸廓或肺肺 血管病变致肺血血管病变致肺血 管阻力增加，产管阻力增加，产 生肺动脉高压，生肺动脉高压， 继而右心室结构继而右心室结构 或（和）功能改或（和）功能改 变的疾病变的疾病 分类分类 急性肺源性肺心病急性肺源性肺心病 常见于急性大面积肺栓塞常见于急性大面积肺栓塞 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病(主要学习内容）主要学习内容） 内容内容 概述概述 病因及发病机理病因及发病机理 临床表现临床表现 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 诊断及鉴别诊断诊断及
4、鉴别诊断 预防预防 治疗治疗 病因病因 以影响肺泡及气道为主的疾病以影响肺泡及气道为主的疾病 COPDCOPD最为多见，最为多见， 约占约占80809090 1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎 4.4.支气管扩支气管扩 2.2.阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 5.5.肺结核肺结核 3.3.支气管哮喘支气管哮喘 6.6.尘肺尘肺 以胸廓运动障碍为主的疾病以胸廓运动障碍为主的疾病 胸廓成形术后胸膜纤维化胸廓成形术后胸膜纤维化 类风湿性脊柱炎类风湿性脊柱炎 广泛胸膜粘连广泛胸膜粘连 胸廓和脊柱畸形胸廓和脊柱畸形 神经肌肉病如脊髓灰质炎等神经肌肉病如脊髓灰质炎等 病因病因 以以肺血管病变为主的肺血管病变为主的
5、疾病疾病 结节性肺动脉炎结节性肺动脉炎,过敏性肉芽肿病累及肺动脉、广泛或反过敏性肉芽肿病累及肺动脉、广泛或反 复发生的多发性复发生的多发性 肺血管的血吸虫，转移性瘤细胞栓塞等广肺血管的血吸虫，转移性瘤细胞栓塞等广 泛性肺血泛性肺血 管栓塞管栓塞 病因病因 病因病因 其他其他 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征 发生机制及病理发生机制及病理 肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭 其他重要器官的损害其他重要器官的损害 发病机制发病机制 肺动脉高压肺动脉高压(pulmonary ar
6、tery hypertension)的形成的形成 功能性因素功能性因素(functional factors) 解剖性因素解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素 缺缺 氧氧 高碳酸血症高碳酸血症 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质 白三烯、白三烯、5-HT、 PAF、血管紧张、血管紧张 素素等等 肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加 血清血清H+增高增高 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 肺血管
7、阻力增加的解剖性因素肺血管阻力增加的解剖性因素 慢性炎症慢性炎症 肺泡内压肺泡内压 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加 肺动脉高压致反肺动脉高压致反 复肺血管栓塞复肺血管栓塞 肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎 肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压 肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损 血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧 继发性继发性RBC 醛固酮醛固酮 肾小动脉收缩肾小动脉收缩 血液粘滞度血液粘滞度 血容量血容量 肺动脉压肺动脉压 水钠潴留水
8、钠潴留 肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 显性肺动脉高压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压静息肺动脉平均压 20mmHg 隐性肺动脉高压隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压：静息肺动脉平均压 30 mmHg 肺动脉高压肺动脉高压 在肺心病肺血管阻力增加，肺动脉高压的在肺心病肺血管阻力增加，肺动脉高压的 原因中功能性因素较解剖学因素更为重要原因中功能性因素较解剖学因素更为重要 功能性功能性因素是可逆性因素是可逆性的是的是临床治疗临床治疗肺心病肺心病 的依据的依据 。 发病机制发病机制 心脏心脏病变病变(heart diseases)和心力衰竭和心力衰竭(heart failure) 肺动脉高压肺动脉高
9、压 肺动脉持续高压肺动脉持续高压右心肥厚；急性感染右心肥厚；急性感染、病情发展使病情发展使 肺动脉压力继续增高肺动脉压力继续增高右心失代偿：右心扩大右心失代偿：右心扩大、右心右心 衰竭衰竭 心肌缺氧心肌缺氧 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 发病机制发病机制 其他重要器官的损害其他重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的 多器官功能损害多器官功能损害 内容内容 概述概述 病因及发病机理病因及发病机理 临床表现临床表现 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 预防预防 治疗治疗 临床表现临床表现 肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心
10、功能代偿期（缓解期） 肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺、心功能失代偿期（急性加重期） 临床表现 肺、心功能代偿期：肺、心功能代偿期： COPDCOPD的症状的症状咳嗽、咳痰、气喘，重症可咳嗽、咳痰、气喘，重症可 有紫绀。有紫绀。 肺气肿的体征肺气肿的体征桶状胸、叩诊过清音、听桶状胸、叩诊过清音、听 诊呼吸音减低、干、湿性罗音。诊呼吸音减低、干、湿性罗音。 肺动脉高压和右心肥大的体征肺动脉高压和右心肥大的体征颈静脉充颈静脉充 盈、第二心音亢进、剑突下收缩期搏动、盈、第二心音亢进、剑突下收缩期搏动、 三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音。 临床表现临床表现 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 各
11、种并发症的表现各种并发症的表现 肺、心功能失代偿期：肺、心功能失代偿期： 临床表现临床表现 呼吸困难呼吸困难 紫绀紫绀 精神神经症状精神神经症状 呼吸衰竭是失代偿期主要临床表现呼吸衰竭是失代偿期主要临床表现 临床表现临床表现 呼劳力性呼吸困难呼劳力性呼吸困难 心消化道症状心消化道症状 食欲不振、腹胀、恶心食欲不振、腹胀、恶心 皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大及肝颈静脉返流征阳性肝脏肿大及肝颈静脉返流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭、体循环淤血的表现右心衰竭、体循环淤血的表现 并发症并发症 肺肺性性脑病脑病 由于严重缺氧和二氧化碳潴
12、留，导致中枢神经由于严重缺氧和二氧化碳潴留，导致中枢神经 系统功能紊乱的综合征，多发生于慢性肺心病系统功能紊乱的综合征，多发生于慢性肺心病 急性发作期，是肺心病的主要死亡原因。血气急性发作期，是肺心病的主要死亡原因。血气 分析动脉血二氧化碳分压一般分析动脉血二氧化碳分压一般80mmHg80mmHg，pHpH值值 7.257.25、动脉血氧分压、动脉血氧分压50mmHg 50mmHg 并发症并发症 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 呼吸性酸中毒多见，或呼酸合并代酸呼吸性酸中毒多见，或呼酸合并代酸 心律失常心律失常 房性心律失常多见，低钾和洋地黄中毒易诱发房性心律失常多见，低钾和洋地黄中毒
13、易诱发 休克休克 消化道出血消化道出血 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 内容内容 概述概述 病因及发病机理病因及发病机理 临床表现临床表现 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 预防预防 治疗治疗 辅助检查辅助检查 X线胸片检查 心电图 超声检查 32 具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征 有肺心病的有肺心病的X X线证据线证据 肺动脉高压肺动脉高压 右肺下动脉扩张，横径右肺下动脉扩张，横径15mm15mm 其横径其横径/ /气管横径气管横径 动脉段突出或其高度动脉段突出或其高度3mm3mm 右心室肥
14、大征：心尖圆钝、上翘右心室肥大征：心尖圆钝、上翘 X X线检查线检查 1.071.07 或动态观察肺动脉干增宽或动态观察肺动脉干增宽2mm2mm a:右肺下动脉增宽右肺下动脉增宽 b:肺动脉段凸出肺动脉段凸出 c:心尖上凸心尖上凸 35 （1 1）电轴右偏，额面平均电轴）电轴右偏，额面平均电轴+90+90 （2 2）V1 R/S 1V1 R/S 1 （3 3）重度顺钟向转位）重度顺钟向转位RvRv1 1+Sv+Sv5 51.05mV1.05mV （4 4） RvRv1 1+Sv+Sv5 51.05mV1.05mV （5 5）aVR R/S aVR R/S 或或R/Q1R/Q1 （6 6）V1V
15、1- -V3V3呈呈QSQS或或qrqr （7 7）肺性）肺性P P波波 心电图心电图 心电图诊断肺心病的阳性率为心电图诊断肺心病的阳性率为60.1%88.2% 心电图检查 肺 型 P 波 心电图检查 电轴右偏 心电图检查 RV1+SV51.05mV 右束支传导阻滞 V5 R/S1 39 （1 1）右心室流出道内径）右心室流出道内径30mm30mm （2 2）右心室内径）右心室内径20mm20mm （3 3）右心室前壁的厚度）右心室前壁的厚度5mm5mm （4 4）左、右心室内径的比值）左、右心室内径的比值22 （5 5）右肺动脉内径）右肺动脉内径18mm,18mm,或肺动脉干或肺动脉干20m
16、m20mm （6 6）右心室流出道）右心室流出道/ /左心房内经左心房内经1.41.4 （7 7）肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征（）肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征（a a波地平或波地平或 2mm,2mm,或有收缩中期或有收缩中期 关闭征等）。关闭征等）。 超声心动图检查超声心动图检查 超声心动图诊断肺心病的阳性率为超声心动图诊断肺心病的阳性率为60.6%87% 超声检查 右室内径20mm 右室流出道30mm 实验室检查实验室检查 动脉血气：可出现动脉血气：可出现PaO2 、PaC O2 、 PH 血常规：血常规：RBC和和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、
17、肾功能：可出现异常肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择 内容内容 概述概述 病因及发病机理病因及发病机理 临床表现临床表现 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 预防预防 治疗治疗 诊断诊断 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者 肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右 心室肥大或右心功能不全表现，并有前心室肥大或右心功能不全表现，并有前 述心电图、述心电图、X线表现，再参考超声心动图，线表现，再参考超声心动图， 可以作出诊断可以作出诊断 。
18、 鉴别诊断鉴别诊断 冠 心 病冠 心 病 (coronary atherosclerotic heart disease) 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病(rheumatic valvular heart disease) 原发性心肌病原发性心肌病(primary cardiomyopathy) 45 鉴别诊断鉴别诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病( (简称：冠心病简称：冠心病) ) 高血压、高血脂、高血糖病史高血压、高血脂、高血糖病史 心绞痛、心肌梗死、左心衰心绞痛、心肌梗死、左心衰 体检、心电图、胸部体检、心电图、胸部x x线呈左心室肥大征像线呈左心室肥大征像 ( (两者
19、可以并存，无统一的诊断标准两者可以并存，无统一的诊断标准) ) 46 风湿性心脏病风湿性心脏病( (简称：风心病简称：风心病) ) 风湿病史风湿病史 瓣膜杂音瓣膜杂音 胸部胸部x x线、心电图、超声心动有特征改变线、心电图、超声心动有特征改变 鉴别诊断鉴别诊断 47 原发性心肌病原发性心肌病 三无三无( (无明显的呼吸道症状、无肺气肿体征、无明显的呼吸道症状、无肺气肿体征、 无肺动脉高压的临床证据无肺动脉高压的临床证据) ) 以反复心衰、心律失常为常见表现以反复心衰、心律失常为常见表现 全心增大全心增大 超声心动图检查有助于鉴别诊断超声心动图检查有助于鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 内容内容 概述
20、概述 病因及发病机理病因及发病机理 临床表现临床表现 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 预防及治疗预防及治疗 治疗治疗 心肺功能失代偿期（急性加重期）心肺功能失代偿期（急性加重期） 心肺功能代偿期（心肺功能代偿期（缓解期）缓解期） 急性加重期急性加重期 原 则 积极控制感染积极控制感染 通畅呼吸道通畅呼吸道，改善呼吸功能改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制心力衰竭控制心力衰竭 积极治疗并发症积极治疗并发症 控制感染控制感染 经验用药，院外感染以经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以菌占多数，院内感染以 G菌占多数菌占多数
21、根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药敏选择有效抗生素 常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、 头孢菌素类等抗菌药头孢菌素类等抗菌药 呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗 纠正缺氧和二氧化碳潴留 清除口咽部分泌物，预防返流至气管清除口咽部分泌物，预防返流至气管 痰痰鼓励患者咳痰鼓励患者咳痰 氧疗氧疗 应用祛痰药物及痰液溶解剂应用祛痰药物及痰液溶解剂 应用解痉、平喘药物应用解痉、平喘药物 必要时气管切开和使用机械通气必要时气管切开和使用机械通气 控制心力衰竭控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心 力力
22、 衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人 可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药 利尿剂利尿剂 优点：优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿 缺点：缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性 碱中碱中 毒，毒， 可加重组织缺氧；可使血液浓缩、可加重组织缺氧；可使血液浓缩、 痰粘不易咳出痰粘不易咳出 原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂 正性肌力药正性肌力药 应用指征应用指征 感染已控制感染已控制，呼吸功能已改善呼吸功能已改善，利尿剂
23、不能取得利尿剂不能取得 良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者 选用小剂量选用小剂量、作用快作用快、排泄快的洋地黄类药物排泄快的洋地黄类药物， 常用药物：毒毛花甙常用药物：毒毛花甙K K、西地兰西地兰 洋地黄类药物应用注意洋地黄类药物应用注意 应注意纠正低氧和低钾应注意纠正低氧和低钾 不宜以心率的快慢作为观察疗效的指标不宜以心率的快慢作为观察疗效的指标 如果心率减慢呢？如果心率减慢呢？ 血管扩张剂血管扩张剂 优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧优点：减轻心脏前
24、、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可 使通气使通气/血流比例失调加重，加重缺氧血流比例失调加重，加重缺氧 如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠 肺性脑病：预防肺性脑病：预防 积极控制感染，畅通呼吸道，合理氧疗，预积极控制感染，畅通呼吸道，合理氧疗，预 防和纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱防和纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱 慎用镇静药慎用镇静药 禁用吗啡、哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪、异戊禁用吗啡、哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪、异戊 巴比妥、苯巴比妥等中枢抑制药巴比妥、苯巴比妥等中枢抑制药 肺性脑病：治疗肺性脑病：治疗 畅通呼吸道
25、畅通呼吸道，鼓励咳嗽鼓励咳嗽 适时应用呼吸兴奋药适时应用呼吸兴奋药、茶碱和糖皮质激素茶碱和糖皮质激素 出现脑水肿颅内压增高征象时可使用脱水药出现脑水肿颅内压增高征象时可使用脱水药、 利尿药利尿药 酌情应用促进脑细胞代谢酌情应用促进脑细胞代谢、改善脑皮质功能的改善脑皮质功能的 药物药物 机械通气治疗机械通气治疗 酸碱平衡失调及电解质紊乱：预防酸碱平衡失调及电解质紊乱：预防 合理使用利尿药合理使用利尿药 注意监测肾功能注意监测肾功能 动态监测血气变化，合理调节呼吸机参数，动态监测血气变化，合理调节呼吸机参数， 避免二氧化碳排出太快避免二氧化碳排出太快 纠正酸碱平衡失调时补充的酸碱药物要适量，纠正酸
26、碱平衡失调时补充的酸碱药物要适量， 不要过量，应充分考虑患者自身的代偿功能不要过量，应充分考虑患者自身的代偿功能 酸碱平衡失调及电解质紊乱：治疗酸碱平衡失调及电解质紊乱：治疗 呼吸性酸中毒：主要是改善肺泡通气量，呼吸性酸中毒：主要是改善肺泡通气量，pHpH小于小于 7.27.2时才酌情补充碱性药物时才酌情补充碱性药物 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，应积极治疗引呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，应积极治疗引 起代谢性酸中毒的病因，适量补碱，使起代谢性酸中毒的病因，适量补碱，使pHpH升至升至7.257.25 左右即可左右即可 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，适量补氯、补呼吸性酸中毒合并代谢性碱中
27、毒时，适量补氯、补 钾，以缓解碱中毒钾，以缓解碱中毒 电解质紊乱的治疗电解质紊乱的治疗 低渗性脑病 血Na0.5/h时 抽搐、昏迷、呼吸停止、甚至死亡 其他并发症的治疗其他并发症的治疗 控制心律失常控制心律失常 纠正缺氧后心律失常可自行消失纠正缺氧后心律失常可自行消失 抗凝治疗抗凝治疗 防止肺微小动脉原位血栓形成防止肺微小动脉原位血栓形成 可用普通肝素或低分子肝素可用普通肝素或低分子肝素 加强护理加强护理 监测电解质、生命征、动脉血气变化监测电解质、生命征、动脉血气变化 64 去除诱发因素，尽量避免急性加重期的发生去除诱发因素，尽量避免急性加重期的发生 增强免疫功能增强免疫功能 长期氧疗长期氧
28、疗 康复治疗康复治疗 中西医结合治疗中西医结合治疗 缓解期缓解期 康复治疗康复治疗 畅通刺激咳嗽畅通刺激咳嗽 适时缩唇呼吸适时缩唇呼吸 步行步行、登楼梯登楼梯、踏车踏车 腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT） 慢性慢性呼衰患者，若呼衰患者，若PaO2PaO2 55mmHg55mmHg，或或PaO2PaO2为为 55595559mmHgmmHg伴有肺动脉高压、肺心病、红细胞伴有肺动脉高压、肺心病、红细胞 增多症或严重夜间低氧血症者；增多症或严重夜间低氧血症者； 每日吸氧应每日吸氧应 1515小时，氧流量小时，氧流量1.52.51.52.5L/minL/min； 可降低肺动脉压，改善生活质量，提高生存率可降低肺动脉压，改善生活质量，提高生存率。 降低肺动脉高压降低肺动脉高压 依据病理生理：最好的降低依据病理生理：最好的降低COPDCOPD病人肺动脉病人肺动脉 高压的方法是长期氧疗高压的方法是长期氧疗 谢谢 谢！谢！
