1、1 第十七章 焦虑焦虑障碍障碍 概述概述 焦虑障碍是指在没有脑器质性疾病或其他 精神疾病的情况下，以精神和躯体的焦虑 症状或以防止焦虑的行为形式为主要特点 的一组精神障碍。 具有紧张、担忧和畏惧的内心体验，回避 行为反应和认知、言语和运动功能受损及 各种相关的生理反应等特点。 是所有精神障碍中最普遍的疾病之一。 2 3 内容内容 惊恐障碍 广场恐惧症 社交焦虑障碍 特定恐惧症 广泛性焦虑障碍 分离焦虑障碍 4 惊恐障碍惊恐障碍（惊恐发作） 是一种以反复出现的突如其来的惊恐体验 为特征的急性焦虑障碍。 始发症状往往是患者自我感受到的表现。 在某种情况下突然感到惊恐、失控感、发 疯感、崩溃感、濒死
2、感，并伴有严重的自 主功能失调。 持续数分钟至几十分钟。发作呈自限性。 5 临床表现 惊恐发作：在日常活动时，患者体验到突然出现的害 怕、恐惧、忧虑和一种厄运将至的感觉。患者感到心 悸、胸闷、气促、窒息感、眩晕、发抖等，伴濒死感、 失控感、发疯感，患者如临世界末日，惊叫、呼救等。 历时一般520分钟，很少超过一小时。 预期焦虑 ：间歇期，常担心再次发作，因而焦虑不 安，也可出现一些自主神经功能亢进的症状。 回避行为：因担心再次发作时发生危险，寻求陪伴或 拒绝外出。 诊断 症状：突然产生的焦虑、反应严重且担心 会有灾难性的后果 病程：至少在1次发作之后，继之以持续的 担心再次的惊恐发作或其结果，
3、和/或出现 相关行为显著的不良变化 排除心肺等躯体疾病、精神活性物质和其 他精神障碍所致的类似表现 6 发病机制 生物学因素： 5-HT功能紊乱、 GABA-BZs受体复合体结合力下降 心理因素： 行为理论：条件反射 认知理论：灾难化解释自己的躯体/心理体验 精神分析理论：内在的心理冲突 7 治疗 目标：控制急性发作、减轻间歇期焦虑症状、 减少回避行为、预防再次发作。 药物治疗：SSRIs、SNRIs、苯二氮卓类、 丁螺环酮和坦度螺酮、 肾上腺素能受体 阻滞剂 。 心理治疗：认知治疗、认知行为治疗 8 9 三类恐惧症三类恐惧症 广场恐惧症 社交恐惧症 特定恐惧症 10 广场恐惧症广场恐惧症 指
4、当个体离开家、处于人群中或在不易离 开的环境中时就会感到焦虑，常伴有强烈 的生理反应并立即采取措施回避当下场景 的一组障碍。 经常以惊恐发作开始，产生预期焦虑和回 避行为，从而形成对特定场景的恐惧。 临床表现 焦虑： 回避：回避相关场景，甚至根本不敢出门， 对亲人的依赖突出 预期焦虑：到达场景之前就开始焦虑 场景关系：远离家、拥挤、受到限制 其他：抑郁、强迫、人格解体等 11 诊断 症状：过分担心处于人多拥挤的场所（广 场、闭室等）时没有即刻能用的出口 病程： 6个月 引起痛苦、社会功能受损 排除其他焦虑：社交焦虑障碍、特定恐惧 症、广泛性焦虑障碍 12 发病机制 生物学因素：遗传 心理学因素
5、：认知学说 其他因素： 人格因素：依赖性强等 家庭因素： 13 治疗 药物治疗：SSRIs、苯二氮卓类 心理治疗： 认知行为治疗：暴露疗法 支持性心理治疗 14 15 社交焦虑障碍社交焦虑障碍 又称社交恐惧症：指对社交或公开场合感 到强烈恐惧或忧虑，并因而尽力回避的一 种心理疾病。 显著而持续地害怕在社交场合、公众面前 可能出丑或陷入尴尬的场景。 临床表现 在处于被关注并可能被评论的情境下产生不 恰当的焦虑（感到害怕、局促不安、尴尬） 有回避的倾向 现实检验力存在 16 诊断 症状：有明显的害怕或回避会暴露于陌生 人的场景，或害怕尴尬、害怕丢脸的行为 举止，能意识到害怕是过分的、不合理的 病程
6、： 6个月 引起痛苦、社会功能受损 排除其他焦虑：排除精神活性物质、躯体 疾病、其他精神障碍所致的焦虑障碍 17 发病机制 生物学因素： NE、5-HT功能异常 遗传 社会心理学因素： 认知 - 过分关注和在意别人的评价 18 治疗 药物治疗： SSRIs、BZ、 -受体阻滞剂、SNRI、NaSSA 心理治疗： 认知行为治疗：暴露疗法、认知重建、社 交技能训练 联合治疗： 19 20 对特定物体、场景或活动的局限性恐惧。 包括：将要面对恐惧事物时的预期焦虑、 恐惧事物本身、为减少焦虑而产生的回避 行为 恐惧的对象往往是患者所相信的与该事物 接触或处于期中时可能产生的可怕后果 现实检验力存在 特
7、定恐惧症特定恐惧症 临床表现 恐惧的只针对一种特定类型的事物 动物、血液-注射、自然环境等 与这些事物接触引起患者强烈的情绪反应及 生理反应 采取一定的回避行为 21 诊断 症状：对特定事物、情景或活动存在不合理 的恐惧，在接触这些事物之前会产生预期焦 虑，并因此引起回避行为 病程： 6个月 引起痛苦或社会功能受损 排除其他焦虑：排除其他精神障碍所致 22 发病机制 生物学因素：遗传 精神动力学理论： 内心冲突，本能、超我 认知行为理论： 条件反射 23 治疗 药物治疗： SSRIs、结合心理治疗 心理治疗： 行为治疗：暴露疗法 24 25 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 定义：以持续的显著紧张
8、不安、伴自主神经功 能紊乱和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍 这种担忧是过分的、难以控制的，并伴有明显 的痛苦和社会功能损害 无明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安 临床表现 焦虑体验：对未来非现实威胁的过分担心，不 能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一 种莫名的提心吊胆或惶恐不安 运动性不安：坐立不安、来回踱步、发抖等 自主神经功能亢进：心慌、胸闷、冒汗等 警觉性增高：易惊吓等 26 诊断 持续6个月以上的慢性焦虑，无明确对象和 固定内容的过分担心和紧张不安 引起痛苦或社会功能受损 非精神活性物质、躯体疾病、其他精神障碍 所继发。 27 发病机制 生物学因素：遗传；GABA-BZs系统
9、和5-HT； 神经影像 心理因素 精神动力学理论：内心冲突（潜意识冲突）， 外界-本我-超我对自我造成压抑，而自我不能 运用有效的防御机制 认知行为理论 28 治疗 药物治疗： SSRIs、SNRIs、BZs、丁螺环酮等 心理治疗： 支持性心理治疗 认知行为治疗 生物反馈治疗 29 30 分离焦虑障碍分离焦虑障碍 当与生活中重要的依恋对象分离时所出现的 不恰当的、过度的恐惧、害怕或焦虑 临床表现 因分离而出现的过度焦虑、抑郁、不安行为 坐立不安、避免目光接触、小声说话、拒绝 上学/工作、与分离相关的噩梦等 造成痛苦、社会功能受损 31 诊断 与重要的依恋对象分离时产生过度的焦虑、 恐惧等情绪反
10、应和回避行为 症状持续6个月以上（儿童持续4周） 引起痛苦或社会功能受损 非其他精神障碍所导致 32 发病机制 家庭教育和养育方式：过度保护 遗传易感性 33 治疗 认知行为治疗 家庭治疗 药物治疗：SSRIs、SNRIs、BZs、 34 35 第十八章 强迫症 概述 以反复出现强迫观念、强迫冲动和强迫行为 等强迫症状为主要表现 患者深知这些观念、行为不合理、不必要， 但无法控制/摆脱而痛苦 起病于青壮年，缓慢起病、慢性进展 患者社会功能受损严重 36 发病机制 生物-心理-社会因素综合影响 生物学因素： 遗传、5-HT、DA、脑功能和脑结构改变 社会心理因素： 心理动力学理论：肛欲期、俄狄浦
11、斯冲突 认知理论：夸大的责任感、完美主义 行为学理论 文化因素 37 38 临床表现 1 强迫观念：反复进入患者脑中的思维、表 象或意向，有反强迫意识，为此感到苦恼 强迫思维：强迫思维：强迫怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫 回忆、强迫表象 强迫冲动：强迫冲动：反复体验到一种违背自己意愿的、 强烈的内心冲动 强迫情绪强迫情绪：强迫性担心 39 临床表现 2 强迫行为：反复出现的重复行为、仪式动 作，是患者屈从于强迫观念或对抗强迫观念 以减轻内心焦虑的行为 强迫洗涤 强迫检查 强迫性仪式动作 强迫性迟缓 临床表现 3 其他 回避行为 焦虑、抑郁：继发于强迫症状 病前人格：强迫性人格特点 40 41 诊断
12、 有典型的强迫症状，患者认识到强迫症状 来源于自身 感到苦恼，试图加以排除或对抗，干扰了 患者的日常生活、学习和工作 非其他障碍所致 42 鉴别诊断 精神分裂症 ：反强迫？痛苦体验？求治愿望？ 抑郁障碍：原发/继发？反强迫？ 疑病症：担心/怀疑患了某种严重的躯体疾病 恐惧症：对象来源-客观现实/主观体验 药源性强迫症状：抗精神病药、抗抑郁药 43 治疗 药物治疗：以氯丙咪嗪、SSRIs（氟伏沙明、 舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰） 第二代抗精神病药物可增效 心理治疗：认知行为治疗、精神分析治疗、 家庭治疗、森田疗法、道家认知疗法等。 外科治疗 物理疗法：TMS、MECT ？ 44 45 第
13、十九章第十九章 创伤及应激相关障碍创伤及应激相关障碍 46 47 经历这些精神创伤 性事件后，有4类人 群是精神创伤的高 危人群 据调查，60% 男性 与 50%的女性一生 中会经历一次以上 严重的的精神创伤 性事件 精神创伤性事件 概述概述 精神应激：机体应付困难处境时的一种基 础状态。 应激源：导致应激发生的事件，负性 个体的易感素质 社会支持系统 48 49 分类分类 急性应激障碍（ASD） 创伤后应激障碍（PTSD） 适应性障碍 50 急性应激障碍（急性应激障碍（ASD） 个体在突然遭遇强烈的精神应激后立即出现 的（1hr内）、持续3d以上的一过性应激反应。 在精神创伤后数分钟至数小时
14、起病，历时短 暂，持续时间不超过1M。 症状表现：闯入性创伤再体验、回避、警觉 性增高、分离症状。 预后良好，缓解完全。 51 鉴别诊断 某些器质性精神障碍的谵妄状态 有应激史的心境障碍 分离性障碍： 癔症：症状多样化，带夸大和表演性色 彩，做作，病前性格有自我中心、富于 幻想、暗示性强。 52 治疗 心理治疗 支持性心理治疗、认知治疗、危机干预 药物治疗 创伤后应激障碍(PTSD) 53 概述概述 PTSD-退役的士兵-战争 ？ 任何能引起心理创伤的事件，都可能导致 PTSD。有此障碍的人，脑中经常会重复引 起恐惧的场景，通过噩梦和情景重现的方 式出现。 PTSD给健康和事件发生后的生活重建
15、造成 很大困难与阻碍，是严重损害劳动能力的 十大精神疾病之一。 54 精神创伤性事件精神创伤性事件 1 异常威胁性或灾难性的心理/精神创伤性事件 自然灾害 各种公共突发事件 各种意外事故如矿难、交通事故、火灾 性攻击 被暴力侵袭 突然被剥夺自由 55 精神创伤性事件精神创伤性事件 2 亲人的突然丧失 亲人或本人重病 生育罹患重病的子女 战斗经历 某些职业（如急诊或执法工作） 56 57 PTSDPTSD定义定义 个体面临异常强烈的精神应激后延迟发生 而又较持久的应激相关障碍。 症状在遭受创伤后数日至6个月内出现，病 程持续1个月以上，可长达数年数十年。 58 临床表现临床表现 创伤再体验症状：
16、 意识清晰的情况下反复出现的闯入性的回忆或 脑海里重现创伤性事件，或噩梦，或触景生情， 并产生严重的精神痛苦或生理应激反应（病理 性重现、症状闪回）； 警觉性增高；激惹性高 回避/麻木：木讷、迟钝 其他：分离症状、抑郁、自杀、攻击言行、 物质滥用、睡眠障碍 诊断诊断 异乎寻常的威胁性或灾难性的应激事件 创伤再体验症状：反复的闯入性的创伤性体 验重现 警觉性增高 回避/麻木： 内容与创伤性事件密切相关 时间：创伤性事件6个月后才起病，持续1个 月以上 59 治疗治疗 药物治疗：SSRIs，第二代抗精神病药物 心理治疗：CBT、催眠治疗、心理动力学治 疗、团体治疗 物理治疗：经颅磁刺激治疗等 60
17、 61 适应性障碍适应性障碍 个体在经历程度较轻的但较持久的精神应 激事件后，尤其是生活的变迁等，逐步出 现的情绪障碍和适应不良行为，导致社会 功能损害。 病程一般不超过6个月，预后良好。 随着应激性生活事件的消除或个体适应能 力的 改善而恢复。 诊断诊断 有明显的生活事件，症状出现在事件后1个月以内。 患者社会适应能力不强，有人格缺陷。 以情绪障碍为主要临床相，有适应不良的行为或 生理功能障碍（失眠、食欲差）。 社会功能受损。 病程较长，但一般不超过6个月。 随着事过境迁，刺激的消除或者经过调整形成了 新的适应，精神障碍随之缓解。 62 治疗治疗 消除应激源 心理治疗：心理咨询、心理治疗、
18、危机干预、家庭治疗、团体治疗 药物治疗 63 64 应激相关障碍的治疗应激相关障碍的治疗 心理环境治疗：这是应激相关障碍的主 要治疗之一，应尽可能去除精神因素或脱 离引起精神创伤的环境，转移或消除应激 源，有人格缺陷者，可予以认知治疗。 药物治疗：抗抑郁、抗焦虑、抗精神病药 物理治疗：经颅磁刺激治疗、电痉挛治疗 （严重消极自杀企图者或兴奋躁动者） 支持治疗：应注意补充营养、饮水或输液。 65 ？ 66 第二十章第二十章 躯体形式障碍 及 分离性障碍 内容内容 躯体形式障碍 分离性障碍 67 68 躯体形式障碍 概述概述 以持久的担心或相信各种躯体症状的优势 观念为特征的精神障碍。 患者因这些躯
19、体不适反复就医，即使各种医学检 查都是正常结果，或者医生反复解释，均不能打 消其疑虑。 尽管这些症状的发生发展与患者的负性生活事件、 艰难处境、心理冲突密切相关，但患者常常否认 心理因素的存在 病程多慢性波动性 69 发病机制发病机制 心理社会因素：个性 生物学因素：家族聚集性 70 71 分类分类 躯体化障碍 疑病障碍（疑病症） 躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍 72 疑病症疑病症 担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。 患者对自身的健康状况或身体的某一部分 功能过分关注，其关注程度与实际健康状 况很不相称，经常叙述不适，并四处求医， 但各种客观检查的阴性结果和医生的解释 均不能消
20、除患者的疑虑。 对身体畸形的疑虑或先占观念也属于本症。 73 临床表现临床表现 持续存在的先占观念，认为可能或相信自 己患有某种严重的躯体疾病。主诉与症状 可以只限于某一部位、器官或系统，也可 涉及全身。症状表现的形式多种多样。 疼痛 躯体症状 体臭、身体畸形 74 分离性障碍分离性障碍 分离（转换）性障碍 癔症 / 歇斯底里症 概述概述 一类由精神因素，如生活事件、内心冲突、 情绪激动、暗示和自我暗示，作用于易患 个体引起的精神障碍。 共同特点：部分或完全丧失了对过去的记 忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控 制等方面的正常整合能力。 75 76 发病危险因素发病危险因素 生物学因素： 遗传
21、： 素质与人格类型：具有情感丰富、有表演色彩、 自我中心、富于幻想、暗示性高。 躯体因素： 社会心理因素： 心理因素：对应激性事件的经历和反应是引起 本病的重要因素 社会因素：发病形式、临床症状 77 发病机制发病机制 是一种原始的应激现象。包括：兴奋性反 应、抑制性反应、退行性反应 癔症是一种有目的的反应（无意识的）。 脱离困境或逃避责任。 78 临床表现临床表现 1 分离性遗忘症 ：选择性遗忘 分离性漫游：神游症 分离性身份识别障碍：双重人格和多重人格 分离性恍惚状态、附体状态 分离性木僵状态 分离性情感爆发 分离性假性痴呆：Ganser综合征、童样痴呆 79 临床表现临床表现 2 分离性
22、运动障碍： (1)抽搐，(2)肢体瘫痪，(3)肢体异常运动 （震颤、抽动和肌阵挛），(4) 立行不能， (5)缄默症、失音症 。 分离性感觉障碍： (1)感觉过敏 ，(2)感觉缺失 ，(3)感觉 异常，(4)视觉障碍 ，(5)听觉 。 80 临床表现临床表现 3（特殊表现形式） 集体性分离性障碍：（集体发作） 此种情况多发 生于常在一起生活的群体中，起初有一人出现癔 症发作，周围目睹者精神受到感应，相继发生类 似症状。 赔偿性神经症：在涉讼过程中，显示、保留和夸 大症状，有利于受害人索取赔偿。 职业性神经症：与职业密切相关的运动协调障碍， 多见于容易紧张、焦虑、对工作感到厌倦或精神 负担很重的
23、人。 分离性精神病：意识朦胧、漫游症、幼稚与行为 紊乱及反复出现的幻想性情节，可有片断的幻觉 妄想。 81 起病形式、病程和预后起病形式、病程和预后 大多急性起病，常由明显的精神因素促发， 情感爆发、木僵、痉挛发作等常为阵发性 发作；遗忘、感觉障碍等往往呈持续病程 一般预后良好 “原发性获益” “继发性获益” ：致使 病程迁延，经久难愈 82 诊断诊断 正确的临床诊断应建立在充分排除能出现癔症症 状的各种神经精神疾病和躯体疾病的基础之上。 在某些器质性疾病早期，器质性损害的证据不易 发现，则需进行足够长时间的临床随访，才能最 后确定诊断。 83 鉴别诊断鉴别诊断 急性应激障碍：强烈的应激性生活
24、事件 精神分裂症：荒诞离奇，不可理喻 诈病：诈病有明确的目的，“症状”受意 志的控制，多属于主观感受性质，“症状” 多突然产生，目的一旦达到， “症状”就 会不治而愈 。癔症的症状受无意识机制的 支配，与原发性或继发性获益有关，并非 故意伪造。 84 鉴别诊断鉴别诊断 神经系统疾病：失明、失聪等 神经系统检查、实验室及其他辅助检查 癫痫大发作：意识丧失、眼球固定、发作 形式（典型三期）、夜间发作、发作时间 短、发作地点无选择性、咬伤唇舌、二便 失禁、发作后不能回忆、EEG改变。 85 治疗治疗 心理治疗心理治疗 心理治疗是治疗癔症的首要措施 暗示疗法：是治疗分离性障碍的经典方法，特别适 用于急
25、性起病、暗示性高的患者。 药物治疗：对症治疗 86 预防 癔症是一种容易复发的疾病，及时消除病因，使 患者对自己的疾病性质有正确了解，正视存在的 个性缺陷，改善人际关系，对预防复发都有一定 帮助。长期住院或居家休养，对患者非适应性行 为经常予以迁就或不适当强化，均不利于康复。 ？ 87 第二十一章 心理因素相关生理障碍 内容内容 进食障碍 排泄障碍 睡眠障碍 性功能障碍 不包括心身疾病 进食障碍进食障碍 在心理因素、社会因素及特定的文化因素的 交互作用下导致的进食行为异常。 神经性厌食 神经性贪食 神经性呕吐 不包括童年期拒食、偏食、异食 神经性厌食神经性厌食 是由心理因素引起的一种慢性进食障
26、碍 指个体通过节食等手段，有意造成并维持 体重明显低于正常标准为特征的进食障碍 常会导致营养不良、代谢和内分泌障碍如 月经紊乱及躯体功能紊乱 严重的甚至可出现恶病质状态、机体衰竭 从而危及生命 核心症状核心症状 进食增加体重的先占观念、非理性担心肥胖 即使骨瘦如柴仍认为自己是胖的-体象障碍。 主动限制进食，对进食持有特殊的态度和行为。 采用各种方法避免体重增加-运动、呕吐、导泄。 可有间歇发作的暴饮暴食，但吃后又懊悔，甚至 设法偷偷吐掉 诊断诊断 进食量明显低于常人 节食导致明显的体重 减轻，体重减轻的程 度超过正常平均体重 值的15或更低，或 BMI17.5，或在青春 期不能达到预期的躯 体
27、增长标准并有发育 延迟或停止。 往往存在异乎寻常的害 怕发胖的超价观念 故意造成体重减轻。常 常通过自我催吐、排便 、过度运动，服用厌食 剂和利尿剂，回避自认 为导致发胖的食物 常有下丘恼垂体-性腺 轴的广泛的内分泌紊乱 治疗治疗 大多数病人以门诊治疗为主，而当病人体 重极低或体重迅速下降以至出现严重营养 不良、恶病质或有严重的自伤、自杀行为 时，必须强行治疗，以免发生意外。 96 睡眠障碍睡眠障碍 失眠症 嗜睡症 睡眠觉醒节律障碍 睡行症 夜惊 梦魇 失眠症失眠症 是一种持续相当长时间的睡眠的质和/或量 令人不满意的状况，常表现为难以入睡、 维持睡眠困难或早醒。 对失眠的过分恐惧和后果过分担心，常有 紧张、焦虑、担心或忧郁情绪。 失眠每周3次，持续一月以上，且对社会功 能有损害或失眠引起显著的苦恼或精神活 动效率低下方可诊断。 ？ 98
