1、健康档案的建立与管理健康档案的建立与管理 一、全科医疗健康档案的基本内容： （包括三部分） 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 通过社区调查，分析社区 卫生服务状况、卫生资源、 居民健康状况 采用以问题为采用以问题为 导向的记录方式导向的记录方式 社 区 居 民 健 康 档 案 个个 人人 家家 庭庭 社社 区区 一个人从出生到死亡的整个过程中，其 健康状况的发展变化情况以及所接受的 各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭 整体在医疗保健活动中产生的有关健康 基本状况、疾病动态、预防保健服务利 用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户调查、现场调查 和现有资料搜集等
2、方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源 及其利用状况的信息，并在系统分析的基 础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵 内涵内涵 内涵内涵 二、个人健康档案 居民个体健康档案记录与居民健康有关的资 料，包括个体生物、心理、行为学基本特征、 社会经济状况 ，以及问题形成、进展、处理 和转归的记录，也包括健康检查记录。 居居 民民 个个 人人 健健 康康 档档 案案 内涵内涵 以问题为以问题为 导向记录导向记录 以预防为以预防为 导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、病程流程 表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、 儿童生长与发育评
3、价、病人教 育、危险因素筛查及评价等 （problem-oriented medical record, POMR） （Prevention-oriented Health Records） 广泛采用广泛采用以问题为导向以问题为导向的记录方式的记录方式 -19681968年由年由Weed首先提出的；在美国的家首先提出的；在美国的家 庭医疗中首先规定采用庭医疗中首先规定采用POMR方式记录，方式记录， 大多数家庭医学住院医师培训项目中都采大多数家庭医学住院医师培训项目中都采 用该法。用该法。 POMR记录方式的优点 格式简洁明了、重点突出； 利于同行和国际间的交流； 此记录模式能够清晰地展示全科
4、医生的临床思维、 对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。 记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预 防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医 学模式；促进门诊服务中的教学与科研； 便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。 个体健康档案的格式 封面 封二 个人基本资料内容 健康问题目录 病情流程图 问题描述及进展记录 周期性健康检查记录 保健卡 表10-1个体健康档案封面 自费 公费 合作医疗 基本医疗保险 个人健康档案 档案编号2002-02-0025-03 身份证号 姓 名 出生日期 性 别 职 业 婚 姻 民 族 文化程度 联系电话 详细住址 社 区 建档 医生 建档日期 表10-
5、2 备忘录 1. 血型 2. 变态反应史 3. 药物过敏史 4. 残疾 5. 严重疾病 6. 特殊病史 7. 计划生育（手术）史 8. 免疫接种 9. 其他 （三）个体基本资料内容 既往健康状况：主要医疗和生活事件 健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行 为、健康信念、运动、个性、气质类型等 家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健康 状况、家庭生活事件等 生物学基础资料：身高、体重、血压等 预防医学资料：周期性健康检查等 （四）健康问题目录（四）健康问题目录 “问题”是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者“问题”是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者 的不适或是患者感受到会干扰其生活质量
6、的事务。的不适或是患者感受到会干扰其生活质量的事务。 问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康问题问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康问题 的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的已经确定、实际存在的 “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问 题目录中。题目录中。 （四）健康问题目录 健康问题目录是健康档案的主要 内容，所记录的内容系过去曾经 影响、现在正在影响或将来怀会 影响各体健康的问题。 (1)主要问题目录（master
7、 problem list） 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健 康的异常情况。 慢性、长期的特点 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。 表10-3 主要问题目录 第1页 问题编号 发生日期 记录日期 问题名称 处理情况 问题转归 ICPC编 号 1 1999/05 /01 1999/05 /01 高血压 口服降压 药 2 2001/06 /05 2001/06 /06 2型糖尿 病 饮食治疗 3 (2)暂时性（或自限性）问题目
8、录 （The Temporary or Self-limited Problem List） 1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。 一般指急性或短期问题。 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时 发现可能的重要线索 表10-4暂时性问题目录 第1页 问题编号 问题名 称 发生日期 就诊日期 处理经 过 转归 ICPC编 号 1 急性胃 肠炎 1996/07 /08 1996/07 /08 口服黄连 素 24h症 状 消失 2 上呼吸 道感染 1997/12 /11 1997/12 /11 对症处理 3天后痊 愈（电话） 3 （五）病情流程图 病情流程图是
9、某一主要问题在某一段时间内的 进展情况摘要，它概括地反映了与某一问题有 关的一些重要指标的动态变化过程，主要指标 包括主诉、症状、生理指标、理学检查、化验 或特殊检查结果、用药、副作用、饮食治疗、 行为变化指标(如吸烟、酗酒)及心理测验结果 等。 表10-5 病情流程图 第1页 问题1 高血压 日期与时间 血压（mmHg ） 心率（次/ 分） 用药及建议 备 注 1999/05/20 9： 00 1999/05/279： 00 2000/06/15 10： 00 180/110 160/100 140/80 96 92 80 心痛定10mg tid 心痛定5mg tid （六）问题描述及进展记
10、录 问题描述及进展记录是POMR的 核心部分，是病人每次就诊情 况的详细记录，问题描述及进 展记录采用SOAP形式。 个人健康档案个人健康档案问题描述和进展记录问题描述和进展记录 SOAP的形式 S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供 的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担 心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。 医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴 近）病人的语言。 POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录的核心部分，是病人每次就诊情况的记录 0：代表客观资料( (Objective data) )： 观察者（一般指医生）用各种
11、方法获得 的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。 A：代表对健康问题的评估（Assessment） 评估是问题描述中的最重要的一部分。 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重 程度及预后等。 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其 内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社 会问题，未明确原因的症状和/或主诉 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统 来命名。基层医疗国际分类系统（ICPC） ICPC的两二轴分类系统的两二轴分类系统 第一轴：器官系统 第二轴： 医学组分 代码 器官系统 代码 医学组 分 A.综合
12、及非特异性的 1-29,症状和主诉 B.血液,造血器官和免疫机制 30-49,诊断筛查和预防 D.消化 50-59,用药治疗和操作 F眼 60-61,检查结果 H耳 62,管理 K.循环 63-69,转诊和其他就诊原 因 L.肌肉骨骼 70-99,诊断 N.神经 P.精神/心理 R.呼吸 S皮肤 T.代谢内分泌和营养 U.泌尿 W.妊娠,计划生育 X.女性生殖 Y男性生殖 P:代表对问题的处理计划（Plan） 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人 为中心、预防为导向，以及生物心理社 会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出 药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗 策略（包括用药和治疗方式）、对
13、病人的教 育等。 个人健康档案个人健康档案问题描述和进展记录问题描述和进展记录 表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题问题1 高血压高血压 记录日期记录日期 年年 月月 日日 S 头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风 O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象： 原发性高血压（期） 表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题问题 1 高血压高血压 记录日期记录日期 年年 月月 日日 P 诊断计
14、划：诊断计划： 1、心电图检查心电图检查、X线胸片线胸片 2、血糖血糖、血脂测定血脂测定，肾功能检查肾功能检查 治疗计划：治疗计划： 1、口服降血压药物口服降血压药物 2、低盐饮食低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食低脂饮食，减少富含胆固醇食物减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维增食膳食纤维 4、控制饮酒控制饮酒 5、控制体重控制体重，增加运动量增加运动量 健康教育计划：健康教育计划： 1、有关高血压知识指导有关高血压知识指导、高血压危险因素评价高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导自我保健知识指导 4、病人家属的
15、教育病人家属的教育 预防为导向的记录：周期性健康检查、 预防接种、儿童生长发育评价、病人教 育、危险因素筛查及评价等。 （七）个人健康档案预防为导向的记录预防为导向的记录 表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025- 2） 姓名 年龄 40 性别 女 年龄 项目 40 41 42 43 44 45 46 47 78 49 50 血 压 心 率 血糖、血脂 乳腺检查 宫颈涂片 . 注：注： 1年年1次次 1年年4次次 （八）保健卡 保健卡是国家卫生法规对某些特 定人群实施的初级卫生保健记录， 包括围生期保健、婴儿保健、少 儿保健以及各个时期计划免疫和 预防接种卡。 一 般
16、情 况 表 一 般 情 况 表 姓名： 编号- 表表 2 个人一般情况个人一般情况表表 姓姓 名名 性性 别别 1男2女 出生日期出生日期 身份证号身份证号 工作单位工作单位 家庭电话家庭电话 联系人姓名联系人姓名 联系人电话联系人电话 常住类型常住类型 1 户籍 2 非户籍 民民 族族 1 汉族 2 少数民族 血血 型型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 / RH 阴性：1 否 2 是 / 文化程度文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 7 不详 职职 业业 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 6
17、 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学 生 10 其他 婚姻状况婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医疗费用医疗费用 支付方式支付方式 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 / 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 药物过敏史药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 / 暴暴 露露 史史 1 无 有： 2 化学品 3 毒物 4 射线 疾病疾病 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6 COPD 7 结核病 8 精神分裂症 9 肝炎 10 其他
18、确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 手手 术术 1 无 2 有： 名称 1 时间 / 名称2 时间 外外 伤伤 1 无 2 有： 名称 1 时间 / 名称2 时间 既既 往往 史史 输输 血血 1 无 2 有： 原因 1 时间 / 原因2 时间 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 家家 族族 史史 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂症 9 脑卒中 7 结核病 8 肝 炎 10 先天畸形 11 其他 遗传病史遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 有无残疾有无残疾 1 无残疾
19、 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 / 5 智力残 6 眼 残 7 精神残 残疾证号 健健 康康 管管 理理 年年 检检 表表 姓名: 编号- 表表 3 健康健康管理年检管理年检表（表（ 年度）年度） 表表 3.1 健康检查表健康检查表 年检日期年检日期 责任医生责任医生 内容内容 检检 查查 项项 目目 症症 状状 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23
20、 其他 / 体 温 脉 搏 次/分 左 侧 / mmHg 呼 吸 次/分 血 压 右 侧 / mmHg 身 高 厘米 体 重 公斤 腰 围 厘米 B M I Kg/m2 老年人 认知功能 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 3 简易智力状态检查量表，总分 老年人 情感状态 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 3 老年人抑郁评分检查，总分 一一 般般 状状 况况 生活质量* SF36 评分 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 （耳鼻喉科专科就诊） 脏脏 器器 功功 能能 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作(上级医院就诊) 皮肤、巩膜 1
21、正常 2黄染 3苍白 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸： 1 否 2 是 呼吸音： 1 正常 2 异常 罗 音： 1 干罗音 2 湿罗音 心 脏 心率 次/分 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有 腹 部 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 肛门指诊 1 正常 2 触痛 3 包块 4 其他 前列腺 ：1 正常 2 异常 查查 体体 其 他 姓名: 编号- 表表 3.2 生活方式及疾病用药情况表生活方式及疾病用药情况表 年检日期年检日期
22、责任医生责任医生 内容内容 检检 查查 项项 目目 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼 时间 分钟 坚持锻炼时间 年 体育锻炼 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 / 是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸，已戒烟 3 吸烟 开始吸烟 时间 岁 戒烟 时间 岁 吸 烟 史 吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间 岁 开始饮酒 时间 岁 是否 醉酒 1 否 2 是 饮酒量 平均每次饮酒 两 饮 酒 史 主要饮酒 品种 1 白酒 2
23、啤酒 3 红酒 4 黄酒 / 心理状况 1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他 / 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 无 2 有（具体职业 ，从业时间 年） 接触毒物 种类 1 化学品 2 毒物 3 射线 职业暴露史 有无防护 措施 1 无 2 有 家中煤火 取暖 1 否 2 是 已有 年 家庭成员 吸烟 1 否 2 是 生活生活 行为行为 习惯习惯 生活方式 居住环境 长期 居住地 1 城市 2 农村 姓名: 编号- 表表 3.3 健康评价表健康评价表 年检日年检日期期 责任医生责任医生 内容内容 检检 查查 项项 目目 居民居民自我评判自我评判健康状况健康状况 分（010 分，0
24、为最差，10 为最好） 既往慢性疾病控制情况既往慢性疾病控制情况 1 无 2 良好 3 一般 4 差 医生评判健康状况医生评判健康状况 处理处理（观察 随访 转诊） 生 理 状态 1 年检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 心理 状态 1 良好 2 可疑抑郁 3 抑郁 健康教育处方健康教育处方 定期随访： 1 无需 2 每 2 年 3 每年 4 每 3 个月 危险 因素 / 1 无 2 吸烟 3 饮酒 4 肥胖 5 其他 危险因素控制： / 1 戒烟 2 戒酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体重（目标 ） 6 流感疫苗接种 7 肺炎疫苗接种 8 其他 健健 康康 评评 价价
25、 生 活 质 量 评分 姓名: 编号- 表表 3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标现有疾病管理效果及下次年检目标 年检日期年检日期 责任医生责任医生 内内 容容 检检 查查 项项 目目 高血压 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 糖尿病 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 COPD 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 脑卒中 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 不良生活方式 改善情况 运动_ 吸烟_ _ 饮酒_ _ 摄盐_ 饮食_ 心理状态_ _ 现有疾病现有疾病 管理效果管理效果
26、 其 他 高血压 血压: / mmHg 糖尿病 空腹血糖： mmol/L (或) 餐后血糖： mmol/L 不良生活 方式改善 目标： 运动_ _ _ 吸烟_ _ _ 饮酒_ _ _ _ 摄盐_ _ _ 饮食_ _ _ 心理状态_ _ _ 下次年检下次年检 目目 标标 其他 下次年检下次年检 日期日期 医医 生生 签签 名名 表表3 健康管理年检表（健康管理年检表（ 年度）年度） 表表3.1 健康检查表健康检查表 表表3.2 生活方式及疾病用药情况表生活方式及疾病用药情况表 表表3.3 健康评价表健康评价表 表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标现有疾病管理效果及下次年检目标 表表4 特定
27、人群健康管理年检表特定人群健康管理年检表 表表4.1.1 妇女健康检查表（妇女健康检查表（ 年度）年度） 表表4.1.2 妇女健康评价表（妇女健康评价表（ 年度）年度） 表表4.2 精神分裂症患者健康管理年检表（精神分裂症患者健康管理年检表（ 年度）年度） 长期性健康问题记录长期性健康问题记录 暂时性健康问题记录暂时性健康问题记录 表表5 社区管理对象随访表社区管理对象随访表 表表5.1 中老年人健康管理随访表中老年人健康管理随访表 表表5.2 妇女健康管理随访表妇女健康管理随访表 表表5.3 高血压患者随访表高血压患者随访表 表表5.4 糖尿病患者随访表糖尿病患者随访表 表表5.5 COPD
28、患者随访表患者随访表 表表5.6 精神分裂症患者随访表精神分裂症患者随访表 表表5.7 结核病患者随访表结核病患者随访表 表表6 0-3岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 表表6.1 基本情况及第一次身体检查表基本情况及第一次身体检查表 表表6.2 婴儿期饮食情况记录婴儿期饮食情况记录 表表6.3.1 男孩生长监测图男孩生长监测图 表表6.3.2 女孩生长监测图女孩生长监测图 表表6.4 预防接种信息登记表预防接种信息登记表 表表6.5 健康管理随访表（健康管理随访表（1） 表表6.5 健康管理随访表（健康管理随访表（2） 表表6.5 健康管理随访表（健康管理随访表（3） 表表6.5 健
29、康管理随访表（健康管理随访表（4） 表表7 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表 表表7.1 基本情况表基本情况表 表表7.2 初筛分类表初筛分类表 表表7.3 检查及指导记录表检查及指导记录表 表表7.4 产后访视记录表产后访视记录表 表表7.5 产后产后42天产妇健康检查记录表天产妇健康检查记录表 表表8 暂时性健康问题接诊记录暂时性健康问题接诊记录 表表9 会诊记录会诊记录 表表10 转诊记录转诊记录 表表10.1 社区卫生服务双向转诊社区卫生服务双向转诊 （转出）单（转出）单 表表10.2 社区卫生服务双向转诊社区卫生服务双向转诊 （回转）单（回转）单 居居 民民 健健 康康 档档
30、 案案 信信 息息 卡卡 转 出 存 根 粘 贴 处 转 出 存 根 粘 贴 处 转 （ 出 ） 诊 单 第 一 联 、 回 执 单 第 二 联 转 （ 出 ） 诊 单 第 一 联 、 回 执 单 第 二 联 转转 出出 存存 根根 粘粘 贴贴 处处 医院： 现有我社区患者 因病情需要，需转入贵院，请予以接诊。请接诊医生 填写回执单，交我中心双向转诊管理办公室。 患者性别 年龄 家庭住址 联系电话 初步诊断 转诊目的 主要现病史： 主要既往史： 主要检查结果： 已施处置： 经治医生（签字） ： 联系电话： 社区卫生服务中心（转诊章） 年 月 日 - 第 一 联 社 区 卫 生 服 务 中 心
31、存 留 双向转诊（转出）单：双向转诊（转出）单： 由社区卫生服务中心经治医生填写，加盖社区卫生由社区卫生服务中心经治医生填写，加盖社区卫生 服务中心转诊章；撕下二联双向转诊（转出）单的上服务中心转诊章；撕下二联双向转诊（转出）单的上 联（第一联），粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处”，联（第一联），粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处”， 其下联（第二联）交给接诊医院存档其下联（第二联）交给接诊医院存档 回回 执执 单单 社区卫生服务中心： 贵社区患者 性别 年龄 ，于 年 月 日因病情需要，已 转入我院 科 床，病案号 此致 接诊医生（签字） ： 联系电话： 医院（转诊章） 年 月 日 - 第 二 联
32、 社 区 卫 生 服 务 中 心 存 留 双向转诊（转出）回执单双向转诊（转出）回执单 由接诊医院的接诊医生填写，加盖医院转诊章，其保由接诊医院的接诊医生填写，加盖医院转诊章，其保 留回执单上联（第一联），将回执单下联（第二联）交留回执单上联（第一联），将回执单下联（第二联）交 回社区卫生服务中心，由经治医生负责将回执单下联回社区卫生服务中心，由经治医生负责将回执单下联 （第二联）粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处”（第二联）粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处” 转 出 存 根 粘 贴 处 转 出 存 根 粘 贴 处 转 （ 出 ） 诊 单 第 一 联 、 回 执 单 第 二 联 转 （ 出 ） 诊
33、单 第 一 联 、 回 执 单 第 二 联 转转 回回 存存 根根 粘粘 贴贴 处处 社区卫生服务中心： 现有贵社区患者 因病情需要，现转回贵中心，请予以接诊。请接诊医 生填写回执单，交我院双向转诊管理办公室。 诊断结果 门诊（住院）病案号 疾病编码/处置编码 / 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 经治医生（签字） ： 联系电话： 医院（转诊章） 年 月 日 - 第 二 联 社 区 卫 生 服 务 中 心 存 留 双向转诊（转回）单双向转诊（转回）单 由医院治医生填写，加盖医院转诊章；其保留转由医院治医生填写，加盖医院转诊章；其保留转 回单的上联（第一联），将转回单下联（第
34、二联）回单的上联（第一联），将转回单下联（第二联） 交给社区卫生服务中心；由中心接诊医生负责将转交给社区卫生服务中心；由中心接诊医生负责将转 回单下联（第二联）粘贴在“转回存根粘贴处”回单下联（第二联）粘贴在“转回存根粘贴处” 回回 执执 单单 医院： 我社区患者 性别 年龄 ，已于 年 月 日因病情 需要转回我中心，患者健康档案号 此致 接诊医生（签字） ： 联系电话： 社区卫生服务（转诊章） 年 月 日 - 第 一 联 社 区 卫 生 服 务 中 心 存 留 双向转诊（转回）回执单双向转诊（转回）回执单 由中心接诊医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；由中心接诊医生填写，加盖社区卫生服务中
35、心转诊章； 撕下回执单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转回存撕下回执单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转回存 根粘贴处”，其下联（第二联）交回转诊医院存档根粘贴处”，其下联（第二联）交回转诊医院存档 三、三、 家庭健康档案家庭健康档案 家庭是个人生长发育及健康问题/疾病的发生 发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息 相关。以家庭为单位的保健是全科医学专业的 重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注 意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案 （Family Health Record）。 内容 封面 包括档案号、户主姓名、社区、建档医 生、家庭住址、电话等项内容。 家庭基本情况 家系图符号说明
36、 家庭功能评价 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料 家庭健康档案家庭健康档案 (一) 家庭基本资料（fami1y profile） 家庭基本资料包括家庭住址和家庭成员 的个人的基本资料（姓名、性别、年龄、 职业、婚姻等）。 表10-8 家庭基本情况（一） 一、家庭位 置 离医疗站 m 距离公路 m 距离商店 m 距离派出所 m 二、居住环 境 住房结构 楼房（ 层 间 m2 ） 采 光 好 一般 差 平房（ 间 m2 ） 通 风 好 一般 差 人均面积 m2 保 暖 好 一般 差 个人隐私房面积 m2 空气湿度 干燥 一般 潮湿 三、厨房及 卫生设施 厨 房 独用 混用 排 烟 好 一般 差
37、生熟食品 分开 不分 卫 生 好 一般 差 饮用水源 自来水 井水 河水 其他 水 质 安全 一般 污染 严重污染 燃 料 管道煤气 液化气 煤炭 木柴及其他 厕所 户外公厕 户内坑式 户内坐式 其他 四、家用设 施 电灯 电话 电视机 电冰箱 空调 淋浴 五、家庭经 济 时间（年） 总收入（元） 人均收入（元） 总支出（元） 六、家庭生 活周期 阶段 新婚 第一子 出生 有学龄 前儿童 有学龄 儿童 有青 少年 子女 离家 空巢 期 退休 丧偶 时间 问题问题 表10-9 家庭基本情况（二） 七、家系图 八、家庭成员基本情况一览表 编号 姓名 性别 出生 日期 与户主 关系 家庭 角色 学历
38、 职业 婚姻 患病 情况 (二)家系图（family genogram） 以符号的形式对家庭结构、成员间 关系、病患历史进行描述。 家系图又称为“家谱图”、“家庭树” 完成一个家系图的平均时间为16分钟 家系图家系图- -设计设计 1. 31. 3或或3 3代以上；代以上； 2. 2. 所有家庭成员的姓名；所有家庭成员的姓名； 3. 3. 所有家庭成员的年龄或出生日期；所有家庭成员的年龄或出生日期； 4. 4. 任何死亡，包括死亡年龄或日期及因；任何死亡，包括死亡年龄或日期及因； 5.5.家庭成员的主要疾病或问题；家庭成员的主要疾病或问题； 6. 6. 标出在同一处居住的成员；标出在同一处居住的成员； 7. 7. 结婚和离婚日期；结婚和离婚日期； 8. 8. 将子女由左至右按年龄大小依次列出；将子女由左至右按年龄大小依次列出；
