1、 高频振荡高频振荡(HFOV)通气通气 云南省第一人民医院儿科云南省第一人民医院儿科 许小艳许小艳1 高频通气高频通气(HFV)为机械通气的一种形式为机械通气的一种形式,是以小是以小潮气量、高频率方式进行通气潮气量、高频率方式进行通气,70年代后期起即应用于临床年代后期起即应用于临床,儿科主要用于新生儿科主要用于新生儿重症呼吸衰竭的治疗儿重症呼吸衰竭的治疗,尤其用于需高正压通气的尤其用于需高正压通气的严重呼吸衰竭的早产儿。严重呼吸衰竭的早产儿。与常频机械通气与常频机械通气(CMV)相比相比HFV优越性主要在于优越性主要在于减少气道中的压力波动减少气道中的压力波动,HFV时因能募集更多的肺时因能
2、募集更多的肺泡使肺处于均匀充气及合适容量状态泡使肺处于均匀充气及合适容量状态,故减少了故减少了CMV过程中短期及长期并发症如气漏及慢性肺部疾过程中短期及长期并发症如气漏及慢性肺部疾病病(CLD)。高频振荡通气高频振荡通气(HF0V)浙江大学医学院附属儿童医院，孙眉月浙江大学医学院附属儿童医院，孙眉月高频通气的临床应用高频通气的临床应用临床儿科杂志临床儿科杂志2 高频通气机根据呼气特征主动、被动及混合高频通气机根据呼气特征主动、被动及混合型分为型分为3类类:高频喷射通气高频喷射通气(HFJV,呼气为被动呼气为被动,目前已很少目前已很少应用应用);高频气流阻断高频气流阻断(HFFI,呼气呈混合型呼
3、气呈混合型);高频振荡通气高频振荡通气(HFOV)呼气呈主动型。呼气呈主动型。目前国内、外常用的目前国内、外常用的HFV形式有形式有2种种:即即HFFI及及HFOV 儿科主要用儿科主要用HFOV,它可调节呼气末正压它可调节呼气末正压(PEEP)/或平均气道压或平均气道压(MAP),使肺扩张至使肺扩张至合适容量合适容量,维持恒定维持恒定,改善通气氧合改善通气氧合34 常频机械通气常频机械通气(CMV)的问题的问题 高高PIP,高高Vt,低低PEEP-肺损伤肺损伤 ARDS的肺保护策略的肺保护策略:低低PIP,低低Vt由于由于Vt太小太小,容易造成容易造成CO2潴留潴留,单纯的低潮气量通气策略受到
4、质疑，高单纯的低潮气量通气策略受到质疑，高PEEP（1620cmH2O）+低潮气量可能是更低潮气量可能是更完善的肺保护策略完善的肺保护策略5 高频是小高频是小PIP,小小Vt(1-3ml/kg).高高PEEP.但但是频率很高是频率很高,而且是主动排除而且是主动排除CO2.对对PCO2有很好有很好的控制的控制 HFOV的的MV=Vt*Vt*f,不同于常频是不同于常频是MV=Vt*f.所以所以,小小的小小的Vt仍有很高的仍有很高的MV去排除去排除CO2.气道压在肺泡是很小的范围内变动气道压在肺泡是很小的范围内变动.不像常频那不像常频那样压力变化范围大样压力变化范围大.所以剪切力很小所以剪切力很小.
5、高频的优点高频的优点严重新生儿呼吸衰竭如严重新生儿呼吸衰竭如RDS肺炎、胎粪吸入综合征肺炎、胎粪吸入综合征(MAS)先天性肺发育不良先天性肺发育不良先天性膈疝先天性膈疝肺气漏肺气漏持续性肺动脉高压持续性肺动脉高压严重腹胀严重腹胀:HFOV可改善气体交换可改善气体交换,对血液动对血液动力学影响小力学影响小目前常用目前常用HFOV的疾病的疾病67HFOV的操作的操作操作很简单操作很简单,只有只有4个参数个参数 Pmean(PEEP):主管改变氧合好坏主管改变氧合好坏 振幅振幅=吸气峰压吸气峰压-PEEP,也管改变氧合好也管改变氧合好坏坏 振荡频率振荡频率：主管主管PCO2排除排除,频率一般根据频率
6、一般根据体重设定体重设定 吸呼比吸呼比:活塞在吸气位的时间活塞在吸气位的时间Pmean(PEEP):高频通气时氧合由吸入氧浓度及平均高频通气时氧合由吸入氧浓度及平均气道压力控制气道压力控制,常用的通气策略有常用的通气策略有2种种:一种为高容量一种为高容量/高压力通气策略高压力通气策略:以维持肺容量于以维持肺容量于肺泡关闭压之上肺泡关闭压之上,确保肺呈复张状态确保肺呈复张状态,推荐的推荐的MAP比比CMV时的时的MAP高高25 cmH2O,高容量策略常用于均高容量策略常用于均匀性肺部疾病如匀性肺部疾病如RDS;另一种为低容量另一种为低容量/低压力通气策略低压力通气策略:应用的目的为应用的目的为减
7、轻或减少气压伤减轻或减少气压伤,推荐的推荐的MAP可与可与CMV时的时的MAP一致一致,用于非均匀性肺部疾病如肺炎或用于非均匀性肺部疾病如肺炎或MAS,亦可用亦可用比比CMV的的MAP低低2 cmH2O左右左右,如用于治疗气漏时。如用于治疗气漏时。设置原则设置原则8振幅振幅:HFV时时CO2的清除受振荡幅度的清除受振荡幅度(即即P)的影响的影响,振幅越大振幅越大,CO2清除越多清除越多,其次亦受频率影响其次亦受频率影响,降低降低频率可增加频率可增加CO2清除。清除。振幅需根据疾病性质、肺顺应性及振幅需根据疾病性质、肺顺应性及PCO2等决定等决定,一一般需调至可见合适的胸壁振动。频率一般设于般需
8、调至可见合适的胸壁振动。频率一般设于812 Hz之间之间,接近于肺的共振频率接近于肺的共振频率,胎龄较小的频胎龄较小的频率可略高率可略高,胎龄较大的频率可略低胎龄较大的频率可略低 设置原则设置原则9 设置前准备设置前准备:了解疾病性质了解疾病性质,决定应采用高容量或低容决定应采用高容量或低容量策略量策略;根据年龄或胎龄尽量选用此年龄段最大管根据年龄或胎龄尽量选用此年龄段最大管径的气管插管径的气管插管;HFV应用前应用前1 h应摄胸片观察肺容量大小应摄胸片观察肺容量大小持续脉率血氧饱和度持续脉率血氧饱和度(SPO2)、心率、呼、心率、呼吸监测及定期血压监测。吸监测及定期血压监测。10 开始设置与
9、调节开始设置与调节设置需根据疾病性质及用设置需根据疾病性质及用HFOV前的前的PO2及及PCO2值值,开始设置开始设置:FiO2=100;Pmean比常频高比常频高2-5cmH2O,急性肺损伤急性肺损伤,RDS,ARDS 的实施的实施:先先将将Pmean调到高于常频的调到高于常频的1-2CMH2O,然后然后,逐渐逐渐增加增加Pmean.每次增加每次增加1-2cmH2O,直到充分肺复直到充分肺复张张.将吸气时间设置于占将吸气时间设置于占33%频率设至频率设至812 Hz,肺顺应性好、体重较大新生肺顺应性好、体重较大新生儿可设置略低频率儿可设置略低频率,将振幅调至合适的胸壁振动将振幅调至合适的胸壁
10、振动11 氧合不满意时增加氧合不满意时增加FiO2及及MAP,通常每次增加通常每次增加MAP为为12 cmH2O,根据根据PCO2调节振幅每次或增调节振幅每次或增或减均匀调整或减均匀调整5%10%如能在如能在FiO2降低到低于降低到低于0.65.PO2正常或正常或SPO290%,PCO2 都能正常都能正常,说明以达到肺容量说明以达到肺容量已复活已复活,此后此后,就可以逐步降低就可以逐步降低Pmean 开始设置与调节开始设置与调节12 肺复张的标志是肺复张的标志是:(1)当当FiO20.9为宜为宜;(2)胸片透亮度及隔肌位置胸片透亮度及隔肌位置:以横隔在第以横隔在第8-9后后肋水平为宜肋水平为宜
11、.如胸片显示充气过度如胸片显示充气过度,(肺透亮度过肺透亮度过高高,膈面低于第九肋后肋膈面低于第九肋后肋,壁层胸膜膨出壁层胸膜膨出)或明显或明显.心功能受限制时应降低心功能受限制时应降低Pmean,13撤机撤机:在氧合改善后在氧合改善后,先降先降Fio2;再降再降Pmean氧浓度每次下降氧浓度每次下降5%,当降至当降至30%后再降低后再降低MAP。根据血气逐步调低根据血气逐步调低MAP,约每约每2小时下降小时下降2 cmH2O。如下降如下降MAP太快造成肺不张时需增加太快造成肺不张时需增加MAP水平并水平并需回复至略高于撤机前水平。当需回复至略高于撤机前水平。当FiO2下降至下降至30%,MA
12、P下降至下降至8 cmH2O时可直接撤机时可直接撤机,亦可转亦可转换至换至CMV过渡或鼻塞过渡或鼻塞CPAP过渡。过渡。14 HFOV时的监护时的监护1.临床观察临床观察:心率、呼吸运动心率、呼吸运动(自主呼吸自主呼吸)、胸廓、胸廓运动度及血压运动度及血压(每每12小时小时2次次),自主呼吸过自主呼吸过多时必需应用镇静剂如芬太尼多时必需应用镇静剂如芬太尼25g/(kgh)维持维持,必要时必要时(在保证气管插管位置正在保证气管插管位置正常或肺容量合适情况下常或肺容量合适情况下)亦可用肌肉松弛剂。亦可用肌肉松弛剂。2.血气分析血气分析:HFV后后1 h必需作血气分析必需作血气分析,根据根据血气调整
13、血气调整HFV参数参数,每次调整参数后每次调整参数后12 h需需要重复血气。要重复血气。153.无创无创SPO2及经皮二氧化碳及经皮二氧化碳(Tc PCO2)测测定定:HFV时应持续监测时应持续监测SPO2,早产儿应维早产儿应维持于持于85%95%间间,超过此值时应降低超过此值时应降低FiO2,而不是立即调低而不是立即调低MAP,SPO2下降下降应立即观察胸壁震荡情况应立即观察胸壁震荡情况,并立即摄胸片并立即摄胸片注意肺野有否过渡充气或低充气现象注意肺野有否过渡充气或低充气现象,有有条件时同时作条件时同时作Tc PO2监测。监测。HFOV时的监护时的监护164.胸部胸部X光片光片:HFV后后1
14、 h必须摄必须摄X光胸片光胸片,注意注意肺容量应维持右肺于第肺容量应维持右肺于第8后肋后肋,当右肺至第当右肺至第9后肋后肋时应降低时应降低MAP,使其恢复至第使其恢复至第8后肋后肋,以后以后6 h重重复胸片复胸片,次日起每天重复胸片次日起每天重复胸片,除肺容量外观察除肺容量外观察时尚需注意肺透亮度。时尚需注意肺透亮度。HFOV时的监护时的监护17 HFOV时注意点时注意点1.气管插管必须根据胎龄选用最大号的气管插管必须根据胎龄选用最大号的,因为因为振荡压力会随着插管长度而衰减振荡压力会随着插管长度而衰减,小号插管压小号插管压力衰减更多。力衰减更多。2.尽量减少吸痰次数尽量减少吸痰次数(1次次/
15、24小时小时),以免气道以免气道压和肺容量的丧失引起肺不张压和肺容量的丧失引起肺不张,当疑有痰堵塞当疑有痰堵塞或分泌物多时应及时吸引或分泌物多时应及时吸引,吸引时脱机后常导吸引时脱机后常导致功能残气量丢失、氧合恶化致功能残气量丢失、氧合恶化,此时需较原水此时需较原水平提高平提高MAP 5cmH2O左右持续左右持续15 s使肺复张使肺复张,在更换体位时亦需注意最好不脱机。在更换体位时亦需注意最好不脱机。183.MAP增加不能过快增加不能过快,如需高如需高MAP(2530cmH2O)持续扩张肺泡时持续扩张肺泡时,亦不能超过亦不能超过1020 s,而且而且亦不能在短时间内忽然增加压力过快亦不能在短时
16、间内忽然增加压力过快(至少用至少用1020 min时间时间),否则会因胸腔压力突然改变而使血液动力否则会因胸腔压力突然改变而使血液动力学恶化。学恶化。4.每次调低振幅及频率后应监测每次调低振幅及频率后应监测PCO2,必须注意易必须注意易忽视的低碳酸血症。忽视的低碳酸血症。5.RDS患儿最好先用肺表面活性物质后再用患儿最好先用肺表面活性物质后再用HFV。6.呼吸机管道水应及时排除呼吸机管道水应及时排除,否则因阻力增加会影响否则因阻力增加会影响通气效果。通气效果。HFOV时注意点时注意点19 当气道有阻塞病当气道有阻塞病,有痰有痰,将影响振荡的传递将影响振荡的传递,HFOV的效果不显著的效果不显著
17、.甚至于产生气压伤甚至于产生气压伤.一旦顺应性改进一旦顺应性改进,应降低应降低Pmean以减低对循环的以减低对循环的影响影响.所谓所谓HFOV会引出颅内出血是在低肺容量下才出现会引出颅内出血是在低肺容量下才出现的的,只要采用肺复张策略只要采用肺复张策略,即应用高肺容量策略即应用高肺容量策略.可以可以避免避免.HFOV时注意点时注意点2021 HFO 与与 CMV,SIMV 或或CPAP重叠重叠 频率范围频率范围:5-15 Hz 设置不同吸设置不同吸/呼比呼比(33%,40%,50%)221.HFOV参数设置及调节参数设置及调节:采用最小压力策略，先将震荡频采用最小压力策略，先将震荡频率率(f)
18、设为设为10 Hz，振幅，振幅(P)为为3550 cmH2O 初调初调以看到或触到胸部明显振动，根据以看到或触到胸部明显振动，根据PCO2 调整调整P和和f；平均呼吸道压平均呼吸道压(Pmean)从从10 cmH20开始；当氧合不理开始；当氧合不理想时，再适当调高想时，再适当调高Pmean，每隔，每隔10 min增加增加l2 cm H20，可增至，可增至1520 cm H20；一旦；一旦FiO2 0.6和血和血气正常，即优先下调气正常，即优先下调Pmean。2.撤机撤机:HFOV+SIMV通气通气48 h后，当后，当FiO 04、Pmean8 cmH20时考虑停止高频通气，转为时考虑停止高频通
19、气，转为SIMV过过渡，渡，扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院案例案例1 1：新生儿科高频振荡叠加同步间歇指令通气治疗新生儿胎：新生儿科高频振荡叠加同步间歇指令通气治疗新生儿胎粪吸入综合征粪吸入综合征中国医药导报中国医药导报2011201123广西钦州市妇幼保健院新生儿急救中心广西钦州市妇幼保健院新生儿急救中心,2011,20111.高频振荡通气相关参数：高频振荡通气相关参数：FiO 30-80，频率频率(f)：1O12Hz，振幅，振幅3045cmH2O，平均呼吸，平均呼吸道压道压(MAP)815cmH2O，低氧血症时：提高，低氧血症时：提高FiO2 和或提高
20、平均气道压和或提高平均气道压(MAP)；高碳酸血症：；高碳酸血症：下调振荡频率和或提高振荡压力，下调振荡频率和或提高振荡压力，2.撤机：当撤机：当Fi020.3，MAP8cmH2O，振荡压，振荡压力力3545 cmH2O，振幅，振幅2.53.5级级，血气正常，血气正常案例案例2:2:高频振荡通气叠加常频通气治疗新生儿重症气胸的临床疗效研究高频振荡通气叠加常频通气治疗新生儿重症气胸的临床疗效研究1.初始参数：振荡频率初始参数：振荡频率(F)1015Hz，振荡压力幅度振荡压力幅度(P)2540cmH20，Pmean 1520cmH20，FiO2 0.61.0，吸呼比，吸呼比(IE)33，或以见到或
21、触到胸或以见到或触到胸廓有较明显振动为度廓有较明显振动为度.如需提高如需提高PaO2，可上调，可上调FiO2 0.050.10、提高、提高Paw 12cmH20，如需降低，如需降低PaCO2，可提高，可提高 P 510cmH20、降低、降低Paw23cmH20。2.撤机撤机:FIO2:0.30-0.35，Pmean:l015cmH20南南方医科大学南方医院新生儿科方医科大学南方医院新生儿科,浙江临床医学浙江临床医学,2012,2012案例案例3:3:高频振荡通气在新生儿呼吸窘迫综合征治疗中的应用高频振荡通气在新生儿呼吸窘迫综合征治疗中的应用241.HF0V组应用模式：组应用模式：Fi02：0.
22、6-0.8；RR：810 Hz；Ti：33；MAP：1220 cm H2O；振荡幅度振荡幅度35级，振荡压级，振荡压4070 cm H2O；2.撤机撤机:FiO204，RR 8 Hz，MAP8 cmH2O，振荡幅度振荡幅度 20级，振荡压级，振荡压2O-25 cmH2O时时，血气分析正常，则过渡到血气分析正常，则过渡到SIMV通气模式，通气模式，。厦门市妇幼保健院新生儿科厦门市妇幼保健院新生儿科,2011,2011,临床儿科杂志临床儿科杂志案例案例4:4:高频振荡通气在新生儿胎粪吸入综合征中的应用高频振荡通气在新生儿胎粪吸入综合征中的应用25湖南省邵阳市中心医院新生儿科湖南省邵阳市中心医院新生
23、儿科,临床儿科杂志临床儿科杂志,2011,20111.初调参数：初调参数：FIO2 0.41,0，频率，频率915 Hz(1 Hz=60次次main)，振幅置于零位，平振幅置于零位，平均气道压均气道压(MAP)10-15 cmH2O，增加振幅以，增加振幅以看到或触至胸廓有较明显振动为度，约为看到或触至胸廓有较明显振动为度，约为2035 cmH2O；2.撤机：患儿临床症状改善，撤机：患儿临床症状改善，FIO2 03，MAP 8 cmH2O且血气且血气案例案例5:5:高频振荡通气治疗新生儿肺出血的临床研究高频振荡通气治疗新生儿肺出血的临床研究26福建省厦门市妇幼保健院新生儿科，福建医药杂志，福建省
24、厦门市妇幼保健院新生儿科，福建医药杂志，201020101.高频组用持续气道正压高频组用持续气道正压(CPAP)模式，初调参数为模式，初调参数为FiO=06，RR 812 Hz，MAP 1016 cmH2O，振荡幅度振荡幅度3.04.5级，振荡压级，振荡压3O60 cmH2O。间歇间歇性高频组则是性高频组则是2 h用常频机械通气，模式及参数同常频用常频机械通气，模式及参数同常频组；组；2 h用高频振荡通气，如此常频、高频交替进行。用高频振荡通气，如此常频、高频交替进行。2.撤机：撤机：Fi02O.4，振荡频率，振荡频率(RR)89 Hz，平平均动脉压均动脉压(MAP)68 cmH2O，振荡幅度，振荡幅度225级，级，振荡压振荡压2030 cmH2O案例案例,6,6：间歇性高频振荡通气治疗新生儿肺不张：间歇性高频振荡通气治疗新生儿肺不张2020例疗效观察例疗效观察27
