1、 十四章十四章 视网膜病视网膜病 福建医科大学协和临床学院福建医科大学协和临床学院 眼科教研室眼科教研室 陈陈 平平 第一节第一节 概概 述述 一一、视网膜结构的特点视网膜结构的特点 视泡内陷视泡内陷形成形成视杯视杯 外层外层-色素上皮层色素上皮层 内层内层-神经上皮层神经上皮层 神经上皮层与色素上皮层间粘合不紧密神经上皮层与色素上皮层间粘合不紧密 是其易于发生脱离的解剖基础是其易于发生脱离的解剖基础 色素上皮层则与脉络膜的最内层色素上皮层则与脉络膜的最内层Bruch 膜膜 粘连紧密粘连紧密 视网膜结构复杂而精细视网膜结构复杂而精细, 既是光的接受器又是既是光的接受器又是 传导器传导器。 锥锥
2、、杆细胞杆细胞-双极细胞双极细胞 -神经节细胞神经节细胞-视神经视神经 -外侧膝状体外侧膝状体- 枕叶视皮质枕叶视皮质 , 经大脑加工经大脑加工、 翻译形成视觉翻译形成视觉。 两种屏障两种屏障 外屏障或称外屏障或称 脉络膜脉络膜-视网膜屏障视网膜屏障 (choroid-retinal banter); 视网膜色素上皮细胞之间存在紧密连结视网膜色素上皮细胞之间存在紧密连结 内屏障或称内屏障或称 血血-视网膜屏障视网膜屏障 (blood-retinal barrier) 视网膜毛细血管管壁的内皮细胞之间有视网膜毛细血管管壁的内皮细胞之间有 闭锁小带闭锁小带和壁内周细胞和壁内周细胞 脉络膜脉络膜-视
3、网膜屏障视网膜屏障 视网膜色素上皮细胞之间存在紧密连结视网膜色素上皮细胞之间存在紧密连结 血血-视网膜屏障视网膜屏障 视网膜毛细血管管壁的内皮细胞之间视网膜毛细血管管壁的内皮细胞之间 有闭锁小带有闭锁小带和壁内周细胞和壁内周细胞 视网膜的营养来源于眼动脉的分支视网膜的营养来源于眼动脉的分支 视网膜中央血管系统视网膜中央血管系统 睫状血管系统睫状血管系统 视网膜的视网膜的比邻比邻 外面外面-脉络膜脉络膜 内面内面-玻璃体玻璃体 视网膜通过视神经与大脑相连系视网膜通过视神经与大脑相连系 眼球各组织眼球各组织、头颅和全身疾患均可累及视网膜头颅和全身疾患均可累及视网膜 检查眼底检查眼底 有助于某些全身
4、病的诊断有助于某些全身病的诊断 和了解病变严重程度和了解病变严重程度 黄斑黄斑 其解剖特点和重要的功能备受关注其解剖特点和重要的功能备受关注 营养来自脉络膜血管营养来自脉络膜血管 中心凹仅有视锥细胞中心凹仅有视锥细胞 密度最高密度最高 一个视锥细胞与一个神经节细胞相对应一个视锥细胞与一个神经节细胞相对应 视觉最为敏锐视觉最为敏锐 , 形成人的视力和色觉形成人的视力和色觉 黄斑病变成为近来眼科研究的热点黄斑病变成为近来眼科研究的热点 二二、视网膜病变的表现视网膜病变的表现 视网膜屏障视网膜屏障受到受到破坏破坏 视网膜色素视网膜色素改变改变 增生性视网膜病变增生性视网膜病变 （一一）视网膜屏障视网
5、膜屏障受到受到破坏破坏 1. 视网膜水肿视网膜水肿 细胞外水肿细胞外水肿 ：毛细血管内皮细胞受损血液成分：毛细血管内皮细胞受损血液成分 渗漏引起视网膜水肿渗漏引起视网膜水肿 细胞性水肿细胞性水肿 ：缺血引起双极细胞、神经节细胞、：缺血引起双极细胞、神经节细胞、 神经纤维水肿。神经纤维水肿。 黄斑囊样水肿：黄斑区黄斑囊样水肿：黄斑区Henle纤维放射状排列纤维放射状排列 液体聚积成花瓣状外观液体聚积成花瓣状外观 2. 视网膜出血视网膜出血 浅层出血：位于神经纤维层浅层出血：位于神经纤维层 深层出血：位于外丛状层和内核层之间深层出血：位于外丛状层和内核层之间 视网膜前出血：内界膜与玻璃体后界膜之间
6、视网膜前出血：内界膜与玻璃体后界膜之间 视网膜下出血：来自视网膜下新生血管视网膜下出血：来自视网膜下新生血管 玻璃体积血：玻璃体积血： 大量出血穿破玻璃体后界膜大量出血穿破玻璃体后界膜 进入玻璃体进入玻璃体 3. 渗出渗出 硬性渗出硬性渗出 ：视网膜外丛状层脂质沉着：视网膜外丛状层脂质沉着 黄斑区渗出呈星芒状排列黄斑区渗出呈星芒状排列 棉棉 绒绒 斑：斑： “软性渗出”“软性渗出” 神经纤维层的微小梗塞神经纤维层的微小梗塞 2. 视网膜色素视网膜色素改变改变 视网膜色素视网膜色素上皮上皮（RPE)对损伤的反应对损伤的反应 色素减少色素减少 色素沉着色素沉着 3. 增生性视网膜病变增生性视网膜病
7、变 出血出血、外伤外伤、炎症炎症、视网膜视网膜裂孔裂孔 不同细胞介导不同细胞介导、多种细胞因子参与多种细胞因子参与 在玻璃体在玻璃体、视网膜前视网膜前、视网膜后发生增生性病变视网膜后发生增生性病变 形成形成视网膜前膜视网膜前膜、视网膜下膜等视网膜下膜等。 第二节第二节 当前研究的热点当前研究的热点 目前许多眼底病的病因尚不完全明了目前许多眼底病的病因尚不完全明了 , 部分部分 疾病具有遗传因素疾病具有遗传因素 , 无有效治疗无有效治疗方法方法。 眼科学眼科学 者对于几类危害视力严重者对于几类危害视力严重、且患病者较多的病且患病者较多的病 变进行了大量的基础研究变进行了大量的基础研究 , 探讨其
8、发病机制探讨其发病机制 , 找寻有效的治疗方法找寻有效的治疗方法。 ( (一一) ) 视网膜、脉络膜新生血管视网膜、脉络膜新生血管形成机制和治疗形成机制和治疗 血管内皮血管内皮 生长因子生长因子 ( (VEGF)VEGF) 成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子 ( (FGF)FGF) 表皮生长因子表皮生长因子 ( (EGF)EGF) 血小板源的血管内皮生长因子血小板源的血管内皮生长因子( (PDPD- -VEGF) VEGF) 转化生长因子转化生长因子 ( (TGF)TGF) ( ( 二二 ) ) 视网膜色素变性的研究视网膜色素变性的研究 具有典型的遗传异质性具有典型的遗传异质性 以细胞凋亡为
9、共同途径以细胞凋亡为共同途径 ( ( 三三 ) ) 视网膜移植视网膜移植 ( (retinal transplantation)retinal transplantation) （四）视网膜、视功能再形成的研究（四）视网膜、视功能再形成的研究 第第三节三节 视网膜血管病视网膜血管病 一一、视网膜动脉阻塞视网膜动脉阻塞 视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞 分支动脉阻塞分支动脉阻塞 视网膜睫状动脉阻塞视网膜睫状动脉阻塞 视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞 常为筛板水平的粥样硬化栓塞所致常为筛板水平的粥样硬化栓塞所致 一眼突然发生无痛性失明一眼突然发生无痛性失明 瞳孔直接光反射消失、间接反射存在
10、瞳孔直接光反射消失、间接反射存在 视网膜混浊、水肿视网膜混浊、水肿 在中心凹形成樱桃红斑在中心凹形成樱桃红斑 视网膜动脉变细视网膜动脉变细 视盘苍白网膜萎缩血管变细至白线视盘苍白网膜萎缩血管变细至白线 治疗：刻不容缓治疗：刻不容缓 降眼压降眼压 扩张血管扩张血管 预后差预后差 二二 、 视 网 膜 静 脉 阻 塞视 网 膜 静 脉 阻 塞 ( retinal vein occlusion,RVO) 最常见的视网膜出血性疾患之一最常见的视网膜出血性疾患之一 是易致盲的眼底病是易致盲的眼底病 仅次于糖尿病视网膜病变仅次于糖尿病视网膜病变 老年患者较多老年患者较多 亦有年轻者发病亦有年轻者发病 病因
11、与发病机制病因与发病机制 : (1) 血管壁的改变血管壁的改变 (2) 血液流变学的改变血液流变学的改变 (3) 血流动力学的改变血流动力学的改变 1、视网膜中央静脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞 CRVO 病因：病因： 筛板或其后水平静脉阻塞与筛板或其后水平静脉阻塞与 动脉粥样硬化压迫有关动脉粥样硬化压迫有关 相关病相关病: 高血压高血压 动脉硬化动脉硬化 糖尿病糖尿病 血管壁受损，凝血机制障碍血管壁受损，凝血机制障碍 临床表现：临床表现： 视力下降、视网膜水肿、出血，静脉扩张、迂曲视力下降、视网膜水肿、出血，静脉扩张、迂曲 ( 1) 非缺血型非缺血型 视力下降不多，出血少，水肿轻，视力下降不多，
12、出血少，水肿轻， 无灌注区少无灌注区少 ( 2) 缺缺 血血 型型 视力下降严重，静脉显著扩张、视力下降严重，静脉显著扩张、 出血、水肿重，无灌注区广泛，出血、水肿重，无灌注区广泛， 可见有棉绒斑及黄斑囊样水肿。可见有棉绒斑及黄斑囊样水肿。 2. 视网膜静脉分支阻塞（视网膜静脉分支阻塞（BRVO) 视网膜荧光血管造影视网膜荧光血管造影 (FFA) 以便发现视网膜毛细血管无灌注区有助分型以便发现视网膜毛细血管无灌注区有助分型 和指和指 导选择治疗方法。导选择治疗方法。 治治 疗：疗： 全身全身 针对病因针对病因治疗治疗 局局 部部 1. 激光光凝治疗激光光凝治疗 2. 手术手术 玻璃体切割玻璃体
13、切割 术术 3. 药物治疗药物治疗 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四四、高血压和视网膜动脉硬化的眼底表现高血压和视网膜动脉硬化的眼底表现 五五、视网膜静脉周围炎视网膜静脉周围炎 Eales病病 特点：反复发生视网膜玻璃体积血特点：反复发生视网膜玻璃体积血 是一种特发性闭塞性血管病变是一种特发性闭塞性血管病变 眼底：周边视网膜血管旁白鞘眼底：周边视网膜血管旁白鞘、白线白线 大片无灌注大片无灌注、新生血管新生血管 玻璃体出血机化玻璃体出血机化、牵拉视网膜脱离牵拉视网膜脱离 治治 疗疗 药物治疗全身病药物治疗全身病 激光激光 玻璃体手术玻璃体手术 六六、未成熟儿视网膜病变未成熟儿视网膜病
14、变 七七、 Coats 病病 又名又名 视网膜毛细血管扩张症视网膜毛细血管扩张症 假性猫眼假性猫眼单眼单眼 “白瞳症”“白瞳症” 视网膜毛细血管扩张扭曲，静脉扩张，视网膜毛细血管扩张扭曲，静脉扩张， 微动脉瘤，毛细血管无灌注，渗出性微动脉瘤，毛细血管无灌注，渗出性 视网膜脱离视网膜脱离 治疗：光凝治疗：光凝 冷凝冷凝 第四节第四节 黄黄 斑斑 疾疾 病病 一一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变中心性浆液性脉络膜视网膜病变 (简称中浆简称中浆) 中青年男性好发中青年男性好发 原因不明原因不明 常有诱发因素常有诱发因素 如睡眠不足如睡眠不足、紧张紧张、劳累劳累、情绪波动等情绪波动等。 病因：外屏障功能
15、损害病因：外屏障功能损害 “泵功能泵功能”不足不足 视网膜神经上皮层浆液性脱离视网膜神经上皮层浆液性脱离 为自限性疾病为自限性疾病 , 有自愈趋势有自愈趋势 ,但可复发但可复发 多次复发则视力不易恢复多次复发则视力不易恢复 临床表现：暗影临床表现：暗影 视物变形视物变形 视力下降一般不低于视力下降一般不低于0.5 黄斑区圆形反光轮黄斑区圆形反光轮 黄斑呈圆顶状盘状脱离区黄斑呈圆顶状盘状脱离区 荧光造影：静脉期有渗漏点，逐渐呈喷射状扩散荧光造影：静脉期有渗漏点，逐渐呈喷射状扩散 治疗：糖皮质激素有害治疗：糖皮质激素有害 血管扩张剂无益血管扩张剂无益 氩激光封闭渗漏点氩激光封闭渗漏点 二、老年性黄
16、斑变性（二、老年性黄斑变性（ARMDARMD） 病因：可能与慢性光损伤病因：可能与慢性光损伤、遗传遗传、 代谢障碍、营养等有关代谢障碍、营养等有关 临床表现：临床表现： 干性干性 玻璃膜疣和玻璃膜疣和RPE异常改变异常改变 湿性湿性 脉络膜长新生血管脉络膜长新生血管CNV 鉴别诊断：能引起鉴别诊断：能引起CNV的病变的病变 治疗：治疗： 抗氧化剂抗氧化剂 激光激光 PDT TTT 抗抗VEGF 诺视得诺视得 玻璃体手术玻璃体手术 黄斑转位术黄斑转位术 低视力矫正低视力矫正 三三、近视性黄斑变性近视性黄斑变性 豹纹状眼底豹纹状眼底 黄斑部脉络膜和色素上皮萎缩黄斑部脉络膜和色素上皮萎缩 近视性弧形
17、斑近视性弧形斑 Fuchs 斑以及视网膜下新生血管斑以及视网膜下新生血管 黄斑裂孔黄斑裂孔 导致视网膜脱离导致视网膜脱离 四四、黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿 是严重损害视力的病变是严重损害视力的病变，非独立眼病非独立眼病 常见于常见于视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变、 葡萄膜炎葡萄膜炎、眼外伤及眼内手术后等眼外伤及眼内手术后等 眼底检查时仅见黄斑组织模糊不清眼底检查时仅见黄斑组织模糊不清 , 多不易分辨多不易分辨 如行荧光血管造影如行荧光血管造影 , 于晚期于晚期 (1030min) 可清晰可清晰 地显示花瓣状的强荧光地显示花瓣状的强荧光 , 可与其他可与其他 黄
18、斑病变鉴别黄斑病变鉴别 黄斑囊样水肿的治疗黄斑囊样水肿的治疗 因其发生的病因不同而异因其发生的病因不同而异 炎症所致者炎症所致者-消炎治疗消炎治疗 白内障术后的玻璃体牵引白内障术后的玻璃体牵引- 行玻璃体行玻璃体手术手术 黄斑区毛细血管渗漏黄斑区毛细血管渗漏-格栅光凝格栅光凝 五、黄斑裂孔五、黄斑裂孔 病因：外伤、变性、长期黄斑囊样水肿病因：外伤、变性、长期黄斑囊样水肿 高度近视、玻璃体牵拉高度近视、玻璃体牵拉 临床表现：临床表现： 边界清边界清 暗红色孔暗红色孔 中心视力明显下降中心视力明显下降 1. 高度近视黄斑裂孔高度近视黄斑裂孔 2. 特发性黄斑裂孔特发性黄斑裂孔 3. 外伤性黄斑裂孔
19、外伤性黄斑裂孔 六、六、Stargardt病病 七、黄斑视网膜前膜七、黄斑视网膜前膜 特发性特发性 继发性继发性 第第五五节节 视网膜脱离视网膜脱离 一、孔源性视网膜脱离一、孔源性视网膜脱离 液化玻璃体经裂孔流入视网膜下液化玻璃体经裂孔流入视网膜下 发病因素：发病因素： 1、视网膜变性、视网膜变性 2、玻璃体牵拉、玻璃体牵拉 裂孔形态：马蹄孔裂孔形态：马蹄孔 圆孔（萎缩孔）圆孔（萎缩孔） 巨大裂孔巨大裂孔 锯齿样断离锯齿样断离 临床表现：临床表现：眼前黑影飘动眼前黑影飘动 某一方位闪光感某一方位闪光感 阴影遮挡（视野缺损）阴影遮挡（视野缺损） 视力下降视力下降 低眼压低眼压 视网膜蓝灰色、不透
20、明视网膜蓝灰色、不透明 波浪状起伏其上有血管波浪状起伏其上有血管 裂孔致血管破裂裂孔致血管破裂 玻璃体大出血玻璃体大出血 治疗：手术封闭孔治疗：手术封闭孔 查准、查全裂孔查准、查全裂孔 冷：冷： 巩膜外冷凝巩膜外冷凝 压压 ：巩膜扣带（外加压：巩膜扣带（外加压 、环扎）、环扎） 复杂性视网膜脱离复杂性视网膜脱离 需玻璃体手术联合需玻璃体手术联合 气体气体 、硅油填充、硅油填充 预后：简单网脱预后：简单网脱 90%成功成功 手术越早越好手术越早越好 新鲜视网膜脱离应当急诊手术新鲜视网膜脱离应当急诊手术 一眼一眼RD 另眼常规散瞳查眼底另眼常规散瞳查眼底 干孔干孔-激光光凝激光光凝 二、牵拉性视网
21、膜脱离 三、渗出性视网膜脱离 第六节第六节 视网膜变性视网膜变性 视网膜变性视网膜变性 (retinal degenerations) 包括多种眼底退行性病变包括多种眼底退行性病变 可以是伴有全身症状的一组病可以是伴有全身症状的一组病 视网膜色素变性视网膜色素变性 遗传病遗传病 视锥、视杆细胞营养不良视锥、视杆细胞营养不良 夜盲夜盲 视野缩小视野缩小 眼底骨细胞样色素沉着眼底骨细胞样色素沉着 ERG异常异常 治疗：治疗： 无特殊无特殊 第第七七节节 视网膜肿瘤视网膜肿瘤 一、视网膜血管瘤一、视网膜血管瘤 二、视网膜母细胞瘤二、视网膜母细胞瘤 RB 儿童常见的眼内恶性肿瘤儿童常见的眼内恶性肿瘤
22、发病率发病率 1 /15000-28000 90% 3岁以前岁以前 双眼双眼 3035% 40%遗传遗传 体细胞染色体畸变体细胞染色体畸变 60%非遗传非遗传 染色体染色体 13q14 的等位基因控制的等位基因控制 临床表现临床表现 眼内期眼内期 青光眼期青光眼期 眼外期眼外期 全身转移期全身转移期 诊诊 断：断： 临床表现临床表现 超声波超声波 CT MRI 鉴别诊断：转移性眼内炎鉴别诊断：转移性眼内炎 Coats病病 未成熟儿视网膜病变未成熟儿视网膜病变 (ROP) 治治 疗疗 原则：挽救生命原则：挽救生命 保留眼球保留眼球 方法方法 ：1. 手术治疗手术治疗 冷凝冷凝 眼摘眼摘 眶内容眶
23、内容剜剜出出 2. 外部放射治疗外部放射治疗 3. 巩膜敷贴放射治疗巩膜敷贴放射治疗 4. 化疗化疗 作为手术的辅助治疗作为手术的辅助治疗。 5. 经经瞳瞳孔温热疗法孔温热疗法。 视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤 ( (retinoblastoma,Rb)retinoblastoma,Rb) Rb 基因定位于人类染色体基因定位于人类染色体 13q14, 还存在还存在 很多其他染色体或基因的异常很多其他染色体或基因的异常。Rb 基因的抗基因的抗 癌性主要与癌性主要与Rb 蛋白的蛋白质结合功能及其对蛋白的蛋白质结合功能及其对 多种基因转录的调节多种基因转录的调节 , 和由此导致的细胞周期和由此导致的细
24、胞周期 在在 G1 期期 (preE DNA-synthetic gap ,G1,DNA 合合 成前期成前期 ) 停滞有关停滞有关。 问题与展望问题与展望 随着高科技的迅速发展随着高科技的迅速发展 , 新的检查、治疗仪器设备、新的检查、治疗仪器设备、 辅助的医用材辅助的医用材 料等必将继续推出料等必将继续推出 , 新的技术随之涌现。新的技术随之涌现。 为寻求有效的治疗方法为寻求有效的治疗方法 , 必然从病因、发病机制入手必然从病因、发病机制入手 , 涉及分子生物学、遗传学等各个领域。涉及分子生物学、遗传学等各个领域。 部分眼底病的治疗趋向于采用外科手段部分眼底病的治疗趋向于采用外科手段 ,特别
25、是玻特别是玻 璃体手术应用于视网膜移植术璃体手术应用于视网膜移植术 , 有可能为变性性眼底病有可能为变性性眼底病 患者带来光明患者带来光明 肿瘤方面自肿瘤方面自 20 世纪世纪 80 年代中期首先发现第一个年代中期首先发现第一个 抑癌基因抑癌基因 Rb 基因基因 , 目前已发现目前已发现 10 余种抑癌基因余种抑癌基因 , 研究研究 表明几乎半数的人类肿瘤存在抑癌基因的失活表明几乎半数的人类肿瘤存在抑癌基因的失活 , 可见可见 抑癌基因失活与肿瘤生长有密切的关系抑癌基因失活与肿瘤生长有密切的关系。应用抑癌基因应用抑癌基因 治疗眼科肿瘤具有良好前景治疗眼科肿瘤具有良好前景。 由于多数严重的致盲眼
26、底病和肿瘤具有遗传倾向由于多数严重的致盲眼底病和肿瘤具有遗传倾向 , 因此因此 , 广泛进行科普教育广泛进行科普教育 , 提倡优生优育提倡优生优育、遗传遗传 咨询咨询 , 减少患儿出生减少患儿出生 , 应是积极的措施应是积极的措施。 拥拥 有有 明明 亮亮 的的 眼眼 睛睛 享享 受受 生生 活活 享享 受受 自自 然然 协协 和和 医医 院院 眼眼 科科 第十第十五五章章 神经眼科学神经眼科学 福建医科大学协和临床学院福建医科大学协和临床学院 眼科教研室眼科教研室 陈陈 平平 第第一一节节 相关解剖生理基础相关解剖生理基础 视神经是指由视乳头至视交叉的一段视神经是指由视乳头至视交叉的一段 视
27、觉神经视觉神经 , ,视乳头是视神经起始部视乳头是视神经起始部, ,视网膜视网膜 神经节细胞轴突经过视网膜神经纤维层在神经节细胞轴突经过视网膜神经纤维层在 视乳头处汇集和转折视乳头处汇集和转折, ,形成视神经纤维穿过形成视神经纤维穿过 筛板。筛板。 视神经纤维属中枢神经系统的一部分视神经纤维属中枢神经系统的一部分, , 视视神神经外覆盖着经外覆盖着三三层脑膜层脑膜, ,外层为硬脑膜外层为硬脑膜, , 中层为蛛网膜中层为蛛网膜, , 内层为软脑膜。当颅内压内层为软脑膜。当颅内压 增高时增高时, , 压迫视神经纤维致轴浆流障碍而压迫视神经纤维致轴浆流障碍而 产生视乳头水肿。产生视乳头水肿。 视乳头
28、黄斑束在视乳头视乳头黄斑束在视乳头颞颞侧侧 , 占视神经横断面占视神经横断面 1/4 之多之多, 而且在生理上负有维持视敏锐的中心视而且在生理上负有维持视敏锐的中心视 功能功能 , 对病理损害具有较高的敏感性对病理损害具有较高的敏感性, 在视神经炎在视神经炎 常易最先受累常易最先受累 , 以致视乳头以致视乳头颞颞侧变白侧变白。 视路疾病轻者视力减退视路疾病轻者视力减退, ,重者失明或危及生命重者失明或危及生命, , 病因复杂病因复杂。 视神经纤维在视路中的排列走行有一视神经纤维在视路中的排列走行有一 定的规律性定的规律性 , 故了解其排列规律对视神经故了解其排列规律对视神经 病变的定位诊断有重
29、要的临床价值病变的定位诊断有重要的临床价值。 第二节第二节 视盘发育先天异常视盘发育先天异常 一、视盘发育不全一、视盘发育不全 二、视盘小凹二、视盘小凹 三、倾斜视盘综合征三、倾斜视盘综合征 四、牵牛花综合征四、牵牛花综合征 五、有髓鞘神经纤维五、有髓鞘神经纤维 第第三三节节 视神经疾病视神经疾病 一、视神经炎一、视神经炎 视神经乳头炎视神经乳头炎 球后视神经炎球后视神经炎 病病 因：原因不明占半数因：原因不明占半数 炎症炎症 中毒中毒 脱髓鞘病脱髓鞘病 临床表现：临床表现：1、视力急剧下降、视力急剧下降 2、眼眶痛、眼球转动痛、眼眶痛、眼球转动痛 3、瞳孔散大，直接对光反应迟钝或、瞳孔散大，
30、直接对光反应迟钝或 消失，间接对光反应存在。消失，间接对光反应存在。 相对性瞳孔传入障碍阳性相对性瞳孔传入障碍阳性 ( (relative afferent pupillary defect)relative afferent pupillary defect) 4、眼底：视乳头炎者视盘充血、边界模糊、眼底：视乳头炎者视盘充血、边界模糊、 视盘表面或其周围有小出血点。视盘表面或其周围有小出血点。 球后视神经炎者眼底无改变。球后视神经炎者眼底无改变。 5、视野：中心暗点、向心性缩小、视野：中心暗点、向心性缩小 6、VEP：潜伏期延长，振幅降低。：潜伏期延长，振幅降低。 7、影像学检查：找病因、影
31、像学检查：找病因 治治 疗：疗： 1.病因治疗病因治疗 2.糖皮质激素糖皮质激素 3.维生素维生素B族族 4.血管扩张剂血管扩张剂 二二、视乳头水肿、视乳头水肿 眼内压与颅内压通常处于平衡状态，眼内压与颅内压通常处于平衡状态， 若此平衡状态受到破坏，则发生视盘水肿。若此平衡状态受到破坏，则发生视盘水肿。 病病 因：因： 颅高压颅高压 其他其他 临床表现：全身症状临床表现：全身症状 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 短暂性视力丧失短暂性视力丧失 眼底视盘充血、隆起、边界模糊眼底视盘充血、隆起、边界模糊 视野检查视野检查: 生理盲点扩大生理盲点扩大 鉴别诊断：视神经乳头炎鉴别诊断：视神经乳头炎 视乳头
32、血管炎视乳头血管炎 假性视乳头炎假性视乳头炎 治治 疗：疗： 治疗原发病治疗原发病 三、缺血性视神经病变三、缺血性视神经病变 本病多发生于老年人本病多发生于老年人 视神经的营养血管发生视神经的营养血管发生 急性循环障碍所致急性循环障碍所致 分为分为 前部缺血性视神经病变前部缺血性视神经病变 (AION) 后部缺血性视神经病变后部缺血性视神经病变 (PION) 前者系由于后睫状动脉循环障碍造成前者系由于后睫状动脉循环障碍造成 后者系筛板后至视交叉间的视神经血管后者系筛板后至视交叉间的视神经血管 发生急性循环障碍发生急性循环障碍 。 病因病因: 高血压高血压、动脉硬化动脉硬化 糖尿病糖尿病 急性血
33、压下降如大出血急性血压下降如大出血、休克休克 颈总或颈内动脉狭窄颈总或颈内动脉狭窄 眼内压增高或动脉压下降眼内压增高或动脉压下降 临床表现临床表现: 常双眼受累常双眼受累, 先后发病先后发病, 突然视力减退突然视力减退, 严重者可致盲。早期视乳头水肿轻度呈淡严重者可致盲。早期视乳头水肿轻度呈淡 红或呈灰白色红或呈灰白色 , 多局限于视乳头某一象限多局限于视乳头某一象限 , 同时可伴有小出血点。同时可伴有小出血点。 有时可误诊为有时可误诊为 Foster Kennedy 综综 合征合征 视野缺损常与生理盲点相连视野缺损常与生理盲点相连 诊断诊断: 视力突然下降视力突然下降 典型视野改变典型视野改
34、变 有头痛有头痛、眼痛眼痛 有发病诱因如情绪波动有发病诱因如情绪波动、 精神紧张精神紧张、外伤等外伤等 视乳头呈水肿状视乳头呈水肿状 , 但无充血但无充血 眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影 眼血流图眼血流图 能排除能排除其他其他病变病变 治疗治疗: 病因治疗病因治疗 中西医综合中西医综合 糖皮质激素以减少局部水肿糖皮质激素以减少局部水肿 促进渗出吸收促进渗出吸收 四、外伤性视神经病变 五、Leber氏病 六六、视神经萎缩视神经萎缩 各种原因致视网膜神经节细胞轴索变性各种原因致视网膜神经节细胞轴索变性、萎缩萎缩。 特征：视乳头颜色苍白、视功能损害特征：视乳头颜色苍白、视功能损害 分类：原发性（下
35、行性）分类：原发性（下行性） 继发性继发性 上行性上行性 病理：病理： 由于视神经纤维变性由于视神经纤维变性、坏死坏死、 髓髓鞘鞘脱失而导致视神经传导功能丧失脱失而导致视神经传导功能丧失 视乳头苍白则系由于视乳头部位视乳头苍白则系由于视乳头部位 胶质细胞增生胶质细胞增生、毛细血管减少或消失所致毛细血管减少或消失所致。 病因：炎症、退变、缺血、压迫、外伤、病因：炎症、退变、缺血、压迫、外伤、 中毒、脱髓鞘及遗传性疾病中毒、脱髓鞘及遗传性疾病 颅内高压、视网膜、神经病变颅内高压、视网膜、神经病变 代谢性病变、营养性代谢性病变、营养性 临床表现临床表现 视力减退视力减退 视乳头呈灰白色或苍白视乳头呈
36、灰白色或苍白 视野检查视野检查 中心暗点中心暗点、鼻侧缺损鼻侧缺损、 颞颞侧岛状视野侧岛状视野, 向心性视向心性视 野缩小以至管状视野等野缩小以至管状视野等。 色觉障碍色觉障碍 多为后天获得性多为后天获得性 红绿色觉障碍多见红绿色觉障碍多见 诊断：视乳头苍白、视力下降、视野改变诊断：视乳头苍白、视力下降、视野改变 视觉电生理、视觉电生理、CT、MRI 治疗：治疗原发病治疗：治疗原发病 神经营养剂神经营养剂 血管扩张剂血管扩张剂 七七、视神经肿瘤、视神经肿瘤 视神经肿瘤罕见视神经肿瘤罕见 视神经胶质瘤和视神经脑膜瘤二种视神经胶质瘤和视神经脑膜瘤二种。 第四节第四节 视路及视中枢病变视路及视中枢病
37、变 一、视交叉病变一、视交叉病变 视交叉位于鞍视交叉位于鞍膈膈上方上方, 鞍区肿瘤可从不同鞍区肿瘤可从不同 方向直接压迫视交叉或因肿瘤引起视交叉供血方向直接压迫视交叉或因肿瘤引起视交叉供血 发生障碍发生障碍 , 造成双眼视力下降和视野缺损造成双眼视力下降和视野缺损, 早期早期 可仅有眼征而无全身神经系统症状和体征。可仅有眼征而无全身神经系统症状和体征。 由于视网膜纤维及黄斑纤维在视交叉中排列由于视网膜纤维及黄斑纤维在视交叉中排列 有一定规律有一定规律, 故视野障碍亦有一定顺序故视野障碍亦有一定顺序, 首先引起首先引起 颞颞上象限视野缺损。肿瘤继续发展可累及上象限视野缺损。肿瘤继续发展可累及颞颞
38、下象下象 限视野限视野 , 此时即形成此时即形成颞颞侧偏盲。侧偏盲。 视交叉病变常见的有以下几种视交叉病变常见的有以下几种 : 1. 垂体腺瘤垂体腺瘤 为最常见的原因为最常见的原因 2. 颅咽管瘤颅咽管瘤 3. 鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 4. 血管性病变血管性病变 在视交叉病变中一定要重视常规检查在视交叉病变中一定要重视常规检查 ( 包括视力包括视力、视野视野、眼底眼底、VEP 等等 ) 还还应应 结合内分泌改变结合内分泌改变 , 既要考虑占位性病变既要考虑占位性病变 , 亦要考虑非占位性病变亦要考虑非占位性病变 , 甚至蝶窦囊肿甚至蝶窦囊肿 亦可和鞍区占位性病变的表现相类似亦可和鞍区占位性病
39、变的表现相类似。 二二、视交叉以上的视路病变、视交叉以上的视路病变 1. 视束病变视束病变 特征特征 同侧偏盲和下行性视神经萎缩。同侧偏盲和下行性视神经萎缩。 2. 外侧膝状体病外侧膝状体病 3. 视放射病变视放射病变 皮质盲皮质盲 特征特征 视觉完全丧失视觉完全丧失 强光照射或外界的各种刺激均强光照射或外界的各种刺激均 不能引起眼不能引起眼睑睑闭合反射反应闭合反射反应 眼底视乳头眼底视乳头无无异常异常。 第五节第五节 瞳孔反射异常与瞳孔路疾病瞳孔反射异常与瞳孔路疾病 1. 相对性传入性瞳孔反应障碍相对性传入性瞳孔反应障碍 2. 黑矇性瞳孔强直黑矇性瞳孔强直 3. Argyll-Roberts
40、on瞳孔瞳孔 4. Horner综合征综合征 5. 强制性瞳孔和强制性瞳孔和Adie综合征综合征 6. 急性颅内高压的瞳孔改变急性颅内高压的瞳孔改变 7. 中毒性瞳孔中毒性瞳孔 问题与展望 第二十第二十一一章章 常见全身常见全身疾疾病的眼部表现病的眼部表现 眼是人体的一部分眼是人体的一部分, 许多眼病是由全身疾病许多眼病是由全身疾病 引起的引起的, 而许多全身病又多有眼部变化而许多全身病又多有眼部变化。临床上临床上 往往从眼部损害的某些特征协助其他学科作出正往往从眼部损害的某些特征协助其他学科作出正 确的诊断和预后估计确的诊断和预后估计, 而全身病的诊治对眼病的而全身病的诊治对眼病的 防治更是
41、密切相关防治更是密切相关。 第一节第一节 内内 科科 病病 一、动脉硬化与高血压一、动脉硬化与高血压 (一一) ) 动脉硬化性视网膜病变动脉硬化性视网膜病变 ( (二二) ) 高血压视网膜病变高血压视网膜病变 视网膜血管的异常改变视网膜血管的异常改变 血管管径变化血管管径变化 : 动动、静脉管径比静脉管径比1:2 或或 1:3 管径粗细不匀管径粗细不匀 动脉硬化动脉硬化 “ 铜丝铜丝 ” “ 银丝银丝 ” 动静脉交叉压迫现象动静脉交叉压迫现象 静脉扩张静脉扩张、迂曲迂曲 , 血管呈白线状血管呈白线状 血管侧支或新生血管形成血管侧支或新生血管形成 I I级级 视网膜动脉功能性狭窄有轻度硬化表现。
42、视网膜动脉功能性狭窄有轻度硬化表现。 IIII级级 视网膜动脉有肯定的局部狭窄视网膜动脉有肯定的局部狭窄, ,有动静脉有动静脉 交叉征病理性改变交叉征病理性改变。 IIIIII级级 视网膜动脉明显硬化狭窄收缩视网膜动脉明显硬化狭窄收缩, , 并有并有 出血出血, , 渗出等高血压视网膜病变渗出等高血压视网膜病变。 IVIV级级 视网膜病变加重视网膜病变加重, , 合并有视乳头水肿合并有视乳头水肿。 眼底检查可协助高血压的诊断并对预后眼底检查可协助高血压的诊断并对预后 提出较为客观的意见提出较为客观的意见。 二二、糖尿病、糖尿病 以糖代谢紊乱为主的内分泌代谢障碍性疾病以糖代谢紊乱为主的内分泌代谢
43、障碍性疾病。 有有胰胰岛素依赖型和非岛素依赖型和非胰胰岛素依赖型岛素依赖型。糖尿病引起眼糖尿病引起眼 部的并发症较多部的并发症较多, 其中以晶状体和眼底改变最为常见其中以晶状体和眼底改变最为常见。 血糖水平与病程长短是眼部并发症的主要因素血糖水平与病程长短是眼部并发症的主要因素。 眼部并发症眼部并发症 : 1. 结膜结膜 微血管瘤微血管瘤 2. 角膜角膜 常有感觉减退常有感觉减退 3. 虹膜虹膜 红变、新生血管性青光眼红变、新生血管性青光眼 4. 并发并发白白内障内障 5. 视网膜视网膜 6. 眼部神经眼部神经 7. 屈光不正屈光不正 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一是
44、糖尿病的严重并发症之一 是微血管病变是微血管病变，病程漫长病程漫长。根据眼底各种病变根据眼底各种病变分为分为 背景型糖尿病视网膜病变背景型糖尿病视网膜病变 (background diabetic retinopathy,BDR) 增殖型糖尿病视网膜病变增殖型糖尿病视网膜病变 （proliferativediabeticretinopathy,PDR） 两类共两类共6期期。 分分 期期 I 期：微动脉瘤期：微动脉瘤 、出血、出血 II 期：微动脉瘤、出血、硬性渗出期：微动脉瘤、出血、硬性渗出 III 期：微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑期：微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑 IV 期：新生血管形
45、成、或有玻璃体出血期：新生血管形成、或有玻璃体出血 V 期：新生血管形成和纤维增殖期：新生血管形成和纤维增殖 VI 期：并发牵拉性视网膜脱离期：并发牵拉性视网膜脱离 糖尿病性视网膜病变国际临床分型糖尿病性视网膜病变国际临床分型 分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无明显视网膜病变 无异常无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变 仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖 尿病性视网膜病变的改变尿病性视网膜病变的改变 重度非
46、增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变 的体征：的体征： 在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于20 处视网膜内出血处视网膜内出血 在在2个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变 至少有一个象限出现明显的视网膜内至少有一个象限出现明显的视网膜内 微血管异常微血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变 新生血管新生血管 玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血 糖尿病黄斑水肿国际临床分型糖尿病黄斑水肿国际临床分型 分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 无明显黄斑水肿无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 存在明显黄斑水肿存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出 轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出， 但远离黄斑中心但远离黄斑中心 中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄 斑中心凹斑中心凹 重度
