1、呕血呕血(Hematemesis) 欧阳钦欧阳钦 主编主编. 临床诊断学临床诊断学M. 第第2版版. 北京北京: 人民卫生出版社人民卫生出版社, 2010:43-5 福建医科大学第一临床学院福建医科大学第一临床学院 陆岽陆岽 副主任医师副主任医师 呕血定义呕血定义:是吐血，但是非一般的吐血是吐血，但是非一般的吐血 表现：血液经口呕出表现：血液经口呕出 伴随症状：常有黑便，可有周围循环衰竭伴随症状：常有黑便，可有周围循环衰竭 部位：上消化道部位：上消化道 病因：上消化道疾病或全身性疾病病因：上消化道疾病或全身性疾病 上消化道在哪里？上消化道在哪里？ Treitz韧带以上：包括食管、胃、十二指肠、
2、韧带以上：包括食管、胃、十二指肠、 肝、胆、胰及胃肠吻合术后的空肠上段疾病。肝、胆、胰及胃肠吻合术后的空肠上段疾病。 临床表现：呕血与黑便临床表现：呕血与黑便 未与胃酸接触未与胃酸接触;食管食管; 出血量多出血量多, 停留短停留短 胃内久留胃内久留;出血量出血量 少少,HGB与胃酸形成酸与胃酸形成酸 化正铁血红蛋白化正铁血红蛋白 排入肠道排入肠道 鲜红、暗红或混有凝血块鲜红、暗红或混有凝血块 咖啡渣样咖啡渣样 黑便黑便 出血量出血量 停留时间停留时间 出血部位出血部位 如何评估消化道出血患者的出血量？如何评估消化道出血患者的出血量？ 根据呕血和根据呕血和/或黑便的发生时间、次数、量及性状综合判
3、断：或黑便的发生时间、次数、量及性状综合判断： 粪：粪：OB阳性出血量阳性出血量5ml/d；黑便出现出血量；黑便出现出血量50ml 呕血：胃内积血呕血：胃内积血250ml 出血量出血量20%：冷汗、四肢冷、心慌、脉搏快：冷汗、四肢冷、心慌、脉搏快 出血量出血量30%：急性周围循环衰竭的表现：急性周围循环衰竭的表现 红细胞压积不用于早期判断出血程度。红细胞压积不用于早期判断出血程度。 图图1 出血后外周红细胞压积的变化出血后外周红细胞压积的变化 HCT(%) 血液学改变血液学改变 血象变化血象变化 25 h WBC可升高到可升高到12万，血止后万，血止后23d才恢复正常才恢复正常 34 h后后H
4、b下降，下降，24h网织红细胞升高网织红细胞升高, 47d 达达5%15% 发热发热: 24小时内发热小时内发热, 低热低热(38.5C)，持续持续35天天 氮质血症氮质血症 数数h后后 BUN开始升高开始升高 2448h高峰，大多数不超过高峰，大多数不超过16.7mmol/L 34d后恢复正常后恢复正常 病因病因 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近器官上消化道邻近器官 或组织的疾病或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 病因病因 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近器官上消化道邻近器官 或组织的疾病或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 食管疾病食管疾病 胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 门脉
5、高压所致门脉高压所致 消化性溃疡消化性溃疡 食管食管/胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂 急性糜烂性出血性胃炎急性糜烂性出血性胃炎 胃癌胃癌 病因病因 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近器官上消化道邻近器官 或组织的疾病或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 胆道疾病胆道疾病 胰腺疾病胰腺疾病 主动脉瘤主动脉瘤 纵膈肿瘤纵膈肿瘤 病因病因 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近器官上消化道邻近器官 或组织的疾病或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 血液系统血液系统 感染性感染性 结缔组织病结缔组织病 其他其他 病因：食管疾病病因：食管疾病 食管癌食管癌 食管静脉曲张食管静脉曲张 食管憩室食管憩室
6、消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 食管食管 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 食管食管 病因：食管疾病病因：食管疾病 食管溃疡食管溃疡 食管炎食管炎 食管贲门粘膜食管贲门粘膜 撕裂综合征撕裂综合征 放射性食管炎放射性食管炎 食管下段疱疹性溃疡食管下段疱疹性溃疡 霉菌性食管炎霉菌性食管炎 严重滤过性病毒性食管炎严重滤过性病毒性食管炎 原因不明的上段食管溃疡原因不明的上段食管溃疡 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官
7、或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 食管食管 食管上食管上1/3溃疡、伴结核症状，溃疡、伴结核症状， 抗痨治疗后溃疡愈合。抗痨治疗后溃疡愈合。 Black esophagus（BE） 急性食管坏疽急性食管坏疽 57岁、男性、上消化道出血岁、男性、上消化道出血 内窥镜发现幽内窥镜发现幽 门前溃疡（门前溃疡（Forrest II c）以及食管下端）以及食管下端2/3 广泛发白伴有多发的红或黑色斑点。发病广泛发白伴有多发的红或黑色斑点。发病 机理不清，缺血看来是一个重要特征。内机理不清，缺血看来是一个重要特征。内 镜所见可与腐蚀剂损伤相似。近来报道的镜所见可与腐蚀剂损伤相似。近来报道的 发病率发病率
8、0.2 % 。虽然与。虽然与GER不相关，仍推不相关，仍推 荐用荐用PPI治疗。抗霉菌疗效不确定。治疗。抗霉菌疗效不确定。 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 食管食管 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 胃及十二指肠胃及十二指肠 最常见：消化性溃疡最常见：消化性溃疡 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 胃及十二指肠胃及十二指肠 最常见：胃癌最常见：胃癌 急性糜烂性出血性胃炎急性糜
9、烂性出血性胃炎 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 胃及十二指肠胃及十二指肠 Hemorrhagic gastritis with multiple intramural bleeding spots accompanied by xanthomata. Severe Hemorrhagic gastritis in a patient with acute pancreatitis. 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 胃及十二指肠胃及十二指肠 急性
10、糜烂性出血性胃炎急性糜烂性出血性胃炎 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 胃及十二指肠胃及十二指肠 血管异常：血管异常：Dieulafoy病病 十二指肠钩虫病十二指肠钩虫病 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 胃及十二指肠胃及十二指肠 消化道异物消化道异物 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 胃及十二指肠胃及十二指肠 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的
11、疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 胆道系统胆道系统 良性：结石、蛔虫良性：结石、蛔虫 恶性：胆囊癌、胆管癌、壶腹癌恶性：胆囊癌、胆管癌、壶腹癌 胰腺疾病胰腺疾病 急、慢性胰腺炎急、慢性胰腺炎 胰腺癌合并脓肿破溃胰腺癌合并脓肿破溃 主动脉瘤破入食管主动脉瘤破入食管 纵隔肿瘤破入食管纵隔肿瘤破入食管 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 血液系统血液系统 紫癜：血小板减少性、过敏性紫癜：血小板减少性、过敏性 肿瘤：白血病、霍奇金病肿瘤：白血病、霍奇金病 遗传性毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张 弥散性血管内凝血弥散性血管内
12、凝血 感染性疾病感染性疾病 传染病：流行性出血热、钩体病、登革热传染病：流行性出血热、钩体病、登革热 急性重型肝炎急性重型肝炎 败血症败血症 结缔组织病：结缔组织病：SLE、皮肌炎、皮肌炎 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 遗传性毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张 胃窦血管扩张症：囊性扩张的黏膜血管胃窦血管扩张症：囊性扩张的黏膜血管 (gastro-antrum venous engorgement,GAVE) 西瓜胃西瓜胃：Watermelon Stomach 消化系统疾病消化系统疾病 上消化道邻近上消化道邻近 器官或组织
13、的疾病器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 伴随症状：消化道伴随症状：消化道 上腹痛上腹痛 肝脾肿大肝脾肿大 黄疸黄疸 伴随症状伴随症状 黄疸：全身疾病黄疸：全身疾病 皮肤粘膜出血：凝血障碍皮肤粘膜出血：凝血障碍 其他：应激事件、呕吐、药物或饮酒其他：应激事件、呕吐、药物或饮酒 头晕、黑矇、口渴、冷汗头晕、黑矇、口渴、冷汗 问诊要点问诊要点 确定是否呕血：排除口、鼻、肺出血确定是否呕血：排除口、鼻、肺出血 呕血的诱因：酒、药呕血的诱因：酒、药 呕血的颜色呕血的颜色 呕血的量：主诉的失血呕血的量：主诉的失血 一般情况：客观的失血一般情况：客观的失血 小结：小结：UGIB诊断的三问诊断的三问 是
14、出血吗是出血吗 是消化道出血吗是消化道出血吗 是上消化道出血吗是上消化道出血吗 UGIB的一问：出血？的一问：出血？ 症状：呕血、黑便症状：呕血、黑便 体征：头晕、面色苍白、心率增快、血压体征：头晕、面色苍白、心率增快、血压 降低等周围循环衰竭征象降低等周围循环衰竭征象 UGIB的二问：消化道出血？的二问：消化道出血？ 口、鼻、咽部或呼吸道病变出血口、鼻、咽部或呼吸道病变出血 药物药物(铁剂、铋剂铁剂、铋剂)和食物和食物(动物血动物血)致黑便致黑便 据内镜确定诊断：发现上消化道出血灶据内镜确定诊断：发现上消化道出血灶 UGIB的三问：上消化道出血？的三问：上消化道出血？ 出血量大，肠蠕动过快时
15、出血量大，肠蠕动过快时UGH也可血便也可血便 无显性出血？无显性出血？ 思考题思考题 提示上消化道大出血的最可靠指标？提示上消化道大出血的最可靠指标？ A.呕血量呕血量 B.黑便黑便 C.贫血情况贫血情况 D.血红蛋白血红蛋白 E.周围循环障碍周围循环障碍 上消化道出血的病因上消化道出血的病因 消化系统疾病消化系统疾病 上胃肠道上胃肠道 食管食管: 炎症、溃疡、肿瘤、损伤炎症、溃疡、肿瘤、损伤 胃胃-十二指肠十二指肠: 炎症、溃疡、肿瘤、炎症、溃疡、肿瘤、 胃粘膜病变、异常血管、钩虫，胃粘膜病变、异常血管、钩虫， 等。等。 门脉高压门脉高压 食管食管-胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂 门脉高压
16、性胃病门脉高压性胃病 邻近病变邻近病变 纵隔纵隔: 肿瘤、脓肿肿瘤、脓肿 胰腺胰腺-胆道胆道:结石、炎症、肿瘤结石、炎症、肿瘤 动脉瘤动脉瘤 全身性疾病全身性疾病 血管性疾病血管性疾病: 过敏性紫癜、遗过敏性紫癜、遗 传性出血性毛细血管扩张、动传性出血性毛细血管扩张、动 脉粥样硬化，等脉粥样硬化，等 血液病血液病: 血友病、血小板减少、血友病、血小板减少、 白血病、白血病、DIC，等。，等。 结绨组织病结绨组织病(血管炎血管炎)：SLE、 结节性多动脉炎，等结节性多动脉炎，等 急性感染急性感染：出血热、钩体病：出血热、钩体病 常见病因常见病因1: 溃疡病溃疡病 上消化道出血最常见的原因上消化道
17、出血最常见的原因 10%25%以出血为首发表现以出血为首发表现 疼痛疼痛-出血出血-疼痛缓解疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关出血量与侵蚀血管大小有关 常见病因常见病因2:食管胃底曲张静脉破裂食管胃底曲张静脉破裂 常见病因常见病因3: 急性糜烂性出血性胃炎急性糜烂性出血性胃炎 应激、理化因素应激、理化因素 渗血常见，渗血常见，20%较大量出血较大量出血 常见病因常见病因4: 胃癌胃癌 便血便血(Hematochezia) 福建医科大学第一临床学院消化内科福建医科大学第一临床学院消化内科 陆岽陆岽 副主任医师副主任医师 陈文彬陈文彬, 潘祥林潘祥林. 诊断学诊断学. 人民卫生出版社人民卫生出版社
18、, 第第8版版, 30-31. 便血定义便血定义 表现：血液经肛门排出表现：血液经肛门排出 颜色颜色 鲜红、暗红或黑色鲜红、暗红或黑色 隐血：少量出血隐血：少量出血(510mL)，不变色，不变色 下消化道：下消化道：Treitz韧带以下韧带以下 临床表现临床表现 量多；速度快量多；速度快 鲜红鲜红 量小；速度慢；停留长量小；速度慢；停留长 暗红暗红 出血量出血量 停留时间停留时间 出血部位出血部位 病因病因 下消化道疾病下消化道疾病 全身性疾病全身性疾病 上消化道疾病上消化道疾病 小肠疾病小肠疾病 结肠疾病结肠疾病 直肠肛管疾病直肠肛管疾病 血管病变血管病变 下消化道疾病下消化道疾病 上消化道
19、疾病上消化道疾病 全身性疾病全身性疾病 结肠结肠 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 下消化道疾病下消化道疾病 上消化道疾病上消化道疾病 全身性疾病全身性疾病 结肠结肠 结肠息肉结肠息肉 下消化道疾病下消化道疾病 上消化道疾病上消化道疾病 全身性疾病全身性疾病 结肠结肠 结肠癌结肠癌 下消化道疾病下消化道疾病 上消化道疾病上消化道疾病 全身性疾病全身性疾病 直肠直肠 放射性肠病放射性肠病 下消化道疾病下消化道疾病 上消化道疾病上消化道疾病 全身性疾病全身性疾病 肛管肛管 痔痔 下消化道疾病下消化道疾病 上消化道疾病上消化道疾病 全身性疾病全身性疾病 血管病变血管病变 毛细血管扩张症毛细血管扩张症 下消化
20、道疾病下消化道疾病 上消化道疾病上消化道疾病 全身性疾病全身性疾病 血管病变血管病变 血管畸形血管畸形 下消化道疾病下消化道疾病 上消化道疾病上消化道疾病 全身性疾病全身性疾病 血液系统血液系统 白血病白血病 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 血友病血友病 严重的肝脏疾病严重的肝脏疾病 尿毒症尿毒症 败血症败血症 黑便的鉴别黑便的鉴别 隐血阳性：排除药物及着色食物隐血阳性：排除药物及着色食物 抗人抗人HGB单克隆抗体检测阳性：排除动物类食物单克隆抗体检测阳性：排除动物类食物 伴随症状伴随症状 腹痛：黄疸、脓血便、血便腹痛：黄疸、脓血便、血便 肛门坠胀：直肠刺激肛门坠胀：直肠刺激 发热发热 全身
21、出血倾向全身出血倾向 皮肤：蜘蛛痣、肝掌皮肤：蜘蛛痣、肝掌 腹部肿块：肿瘤、结核、肠套叠腹部肿块：肿瘤、结核、肠套叠 问诊要点问诊要点 便血的病因和诱因便血的病因和诱因 便血量：主诉的出血便血量：主诉的出血 患者一般情况：客观的出血患者一般情况：客观的出血 肛周疾病、抗凝治疗、肠胃手术史肛周疾病、抗凝治疗、肠胃手术史 下消化道出血的病因下消化道出血的病因 消化系统疾病消化系统疾病 下消化道下消化道 小肠：小肠：TB、伤寒、克罗恩病、小、伤寒、克罗恩病、小 肠血管瘤、肠套叠肠血管瘤、肠套叠 结肠：菌痢、阿米巴肠病、结肠：菌痢、阿米巴肠病、UC、 结肠癌、息肉、缺血性肠病结肠癌、息肉、缺血性肠病
22、直肠肛管疾病：放射性直肠炎、直肠肛管疾病：放射性直肠炎、 UC、息肉、癌、肛裂、痔、息肉、癌、肛裂、痔 血管病变：血管瘤、毛细血管扩血管病变：血管瘤、毛细血管扩 张、血管畸形张、血管畸形 上消化道疾病上消化道疾病 全身性疾病全身性疾病 血管性疾病血管性疾病: 过敏性紫癜、遗过敏性紫癜、遗 传性出血性毛细血管扩张、动传性出血性毛细血管扩张、动 脉粥样硬化，等脉粥样硬化，等 血液病血液病: 血友病、血小板减少、血友病、血小板减少、 白血病、白血病、DIC，等。，等。 结绨组织病结绨组织病(血管炎血管炎)：SLE、 结节性多动脉炎，等结节性多动脉炎，等 急性感染急性感染：出血热、败血症：出血热、败血症 Thank you for your attention！ Contact to:zhuang203
