1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎 中西医结合学院 王建玲 1.1.掌握病毒性心肌炎的临床特点、掌握病毒性心肌炎的临床特点、 西医治疗措施及中医辨证施治西医治疗措施及中医辨证施治 2.2.熟悉病毒性心肌炎的中、西医熟悉病毒性心肌炎的中、西医 病因病理、诊断及鉴别诊断。病因病理、诊断及鉴别诊断。 3 .3 .了解病毒性心肌炎的发病情况了解病毒性心肌炎的发病情况 及预后及预后 学 习 要 求 学 习 要 求 概念 病 毒 性 心 肌 炎病 毒 性 心 肌 炎 （ viralviral myocarditismyocarditis）是病毒侵犯心脏引是病毒侵犯心脏引 起的一种心肌局灶性或弥漫性炎起的一种心肌局灶
2、性或弥漫性炎 性病变性病变。 病因病因 引起病毒性心肌炎的病毒引起病毒性心肌炎的病毒 种类较多，其中柯萨奇种类较多，其中柯萨奇B B3 3病病 毒最多见毒最多见 病 因 病 理 病 因 病 理 病 因 病 理 病 因 病 理 病机病机 病毒感染初期病毒感染初期，病毒病毒直接直接 侵袭侵袭心肌细胞引起心肌细胞引起急性炎症急性炎症反应反应， 导致心肌变性导致心肌变性、坏死及间质炎性坏死及间质炎性 细胞浸润细胞浸润。而严重的而严重的慢性持久慢性持久的的 心肌病变却与病毒感染后介导的心肌病变却与病毒感染后介导的 免疫损伤免疫损伤密切相关密切相关。 病 因 病 理 病 因 病 理 一方面是病毒特异性细胞
3、毒一方面是病毒特异性细胞毒T T 淋巴细胞引起被感染的心肌溶解淋巴细胞引起被感染的心肌溶解、 破坏；破坏； 另一方面是自身反应性另一方面是自身反应性T T淋淋 巴细胞破坏未感染的心肌细胞巴细胞破坏未感染的心肌细胞，引引 起心肌损伤起心肌损伤。 长期的病毒伴随性炎症的最长期的病毒伴随性炎症的最 终结局是扩张性心肌病终结局是扩张性心肌病 病 因 病 理 病 因 病 理 病理病理 心肌间质组织和血管周围可心肌间质组织和血管周围可 见单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞见单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞 浸润，心肌纤维变性，横纹消失，肌浸润，心肌纤维变性，横纹消失，肌 浆凝固或溶解，严重出现坏死。浆凝固或溶解
4、，严重出现坏死。 电镜检查可见心肌细胞破碎，电镜检查可见心肌细胞破碎， 肌丝断裂，线粒体退行性改变。肌丝断裂，线粒体退行性改变。 中医病名：属于中医学风温、 心悸、怔忡、胸痹、猝死等 范畴。 中 医 病 因 病 机 中 医 病 因 病 机 中 医 病 因 病 机 中 医 病 因 病 机 中 医 病 因 病 机 中 医 病 因 病 机 小儿小儿气阴虚损气阴虚损是发病的主是发病的主 要病理基础，温热邪毒侵要病理基础，温热邪毒侵 心是致病之因。心是致病之因。 本病以外感风热本病以外感风热、湿热湿热 邪毒为发病主因邪毒为发病主因， 病变脏腑主要在心病变脏腑主要在心， 其共同的病理变化其共同的病理变化，
5、均均 为为心主血脉的功能失常心主血脉的功能失常， 中 医 病 因 病 机 中 医 病 因 病 机 瘀瘀 瘀血瘀血、痰浊为痰浊为主要病主要病 理产物理产物，气阴耗伤气阴耗伤，血脉受血脉受 阻阻为主要病理变化为主要病理变化。病变初病变初 期邪实为主期邪实为主，恢复期正虚为恢复期正虚为 主主，病情迁延者常虚实夹杂病情迁延者常虚实夹杂 。 中 医 病 因 病 机 中 医 病 因 病 机 临 床 表 现 临 床 表 现 前驱症状：前驱症状：呼吸道或肠呼吸道或肠 道感染道感染，主要可见发热主要可见发热、咽咽 痛痛、腹痛腹痛、腹泻及皮疹等症腹泻及皮疹等症 状状， 临 床 表 现 临 床 表 现 主要症状主要
6、症状：明显乏力，食欲不明显乏力，食欲不 振，苍白，多汗，心悸，气短，振，苍白，多汗，心悸，气短， 头晕，手足凉等。头晕，手足凉等。 婴儿可有拒食，紫绀，婴儿可有拒食，紫绀， 四肢凉，双眼凝视等四肢凉，双眼凝视等。 临 床 表 现 临 床 表 现 体征：体征：心尖部第一心尖部第一心心 音音明显明显低钝低钝，或安静时，或安静时心心 动过速动过速。心电图表现过早。心电图表现过早 搏动或一过性搏动或一过性STST- -T T的改变的改变 临 床 表 现 临 床 表 现 严重者严重者: :拒食、面白、拒食、面白、心前区痛、心前区痛、 胸闷、胸闷、心悸、头晕，严重者出现面心悸、头晕，严重者出现面 色色发绀
7、、烦躁不安、呼吸困难发绀、烦躁不安、呼吸困难，甚，甚 则出现心力衰竭和昏厥等则出现心力衰竭和昏厥等 叩诊可呈叩诊可呈心界扩大，肝脏增大心界扩大，肝脏增大并并 有压痛。听诊可有有压痛。听诊可有心律不齐、心音心律不齐、心音 低钝低钝、奔马律或心包摩擦音或、奔马律或心包摩擦音或双肺双肺 闻及湿啰音闻及湿啰音等等 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 1 1血常规及血沉：血常规及血沉： 急性期可见白急性期可见白 细胞轻度增多，中性粒细胞增多。部细胞轻度增多，中性粒细胞增多。部 分患儿在急性期可见血沉增快。分患儿在急性期可见血沉增快。 血清酶的测定：血清酶的测定： 血清谷草转氨（血清谷草转氨（ SGO
8、TSGOT）、）、乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）、）、- -羟羟 丁酸脱氢酶（丁酸脱氢酶（- -HBDHHBDH）、）、肌酸磷酸肌酸磷酸 激酶（激酶（CKCK）及同功酶（及同功酶（CKCK- -MBMB）在急在急 性期均可性期均可升高。升高。 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 3 3肌钙蛋白（肌钙蛋白（TnTn）：）： 三个亚单位，即三个亚单位，即TnTTnT、TnITnI及及 TnCTnC。 心肌损伤早期，胞浆中心肌损伤早期，胞浆中 cTnTcTnT首先释放入血，引起血首先释放入血，引起血 清清cTnTcTnT浓度的升高。浓度的升高。 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 4
9、病毒病原学检测 ： 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 5心电图： 常见常见STST段段偏移，偏移，T T波波 低平、双向或倒置。各种心低平、双向或倒置。各种心 律失常，心动过速，慢性病律失常，心动过速，慢性病 例可见左心室肥厚。例可见左心室肥厚。 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 ST-T低平低平 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 室性心动过速 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 室性早搏室性早搏 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 室性颤动室性颤动 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 6X线检查： 伴心力衰竭或心包积液者可
10、见心影 扩大，肺淤血，肺水肿， 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 诊 断 依 据 诊 断 依 据 临床诊断依据临床诊断依据 1.1.心功能不全、心源性休克或心心功能不全、心源性休克或心 脑综合征脑综合征 2 .2 .心脏扩大心脏扩大 3 .3 .心电图改变心电图改变 4 . 4 . CKCK- -MBMB升高或心肌肌钙蛋白阳升高或心肌肌钙蛋白阳 性性 诊 断 依 据 诊 断 依 据 病原学诊断依据病原学诊断依据 确诊指标确诊指标 1 .1 .分离到病毒分离到病毒 2 .2 .用病毒核酸探针查到病毒核酸用病毒核酸探针查到病毒核酸 3 .3 .特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性 诊 断 依
11、 据 诊 断 依 据 病原学诊断依据病原学诊断依据 参考依据参考依据 1 .1 .粪便、咽拭子或血中分离到病毒，粪便、咽拭子或血中分离到病毒， 血清同型抗体相差血清同型抗体相差4 4倍倍 2 .2 .早期血中特异性早期血中特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性 3 .3 .病毒核酸探针自血中蓝天到病毒核病毒核酸探针自血中蓝天到病毒核 酸酸 诊 断 依 据 诊 断 依 据 确诊依据确诊依据 （1 1）具备临床诊断依据）具备临床诊断依据2 2项，可临项，可临 床诊断为心肌炎。发病同时或发病前床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1 1- - 3 3周有病毒感染的证据者支持诊断周有病毒感染的证据者支持诊断 （
12、2 2）时具备病原学确诊依据之一，）时具备病原学确诊依据之一， 可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参 考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌 炎炎 诊 断 依 据 诊 断 依 据 确诊依据确诊依据 （3 3）凡不具备确诊依据，应给予）凡不具备确诊依据，应给予 必要的治疗或随诊，根据病情变化必要的治疗或随诊，根据病情变化 ，确诊或除外心肌炎，确诊或除外心肌炎 诊 断 依 据 诊 断 依 据 分期 （1）急性期：新发病，症状及检 查阳性发现明显且多变，病程在半年 以内。 （2）迁延期：临床症状反复出现， 客观检查指标迁延不愈，病程多在半
13、 年以上。 （3）慢性期：进行性心脏增大， 反复心力衰竭或心律失常，病情时轻 时重，病程在1年以上。 鉴 别 诊 断 鉴 别 诊 断 （1 1）风湿性心脏炎：）风湿性心脏炎：游走性关节疼游走性关节疼 痛，皮下结节；化验抗链球菌溶血素痛，皮下结节；化验抗链球菌溶血素 “O O”、粘蛋白增高，红细胞沉降率增快粘蛋白增高，红细胞沉降率增快 。 （2 2）先天性心脏病：）先天性心脏病：发育落后，发育落后， 胸骨左缘可听到粗糙响亮的全收缩期杂胸骨左缘可听到粗糙响亮的全收缩期杂 音，或有严重紫绀，杵状指等。音，或有严重紫绀，杵状指等。 治治 疗疗 1 1治疗原则治疗原则 轻型轻型病例以中医治疗为主病例以中
14、医治疗为主，根据临根据临 床表现进行辨证论治床表现进行辨证论治，同时可静脉或口服应用同时可静脉或口服应用 营养心肌药物营养心肌药物。 较重较重病例应中西医并重病例应中西医并重，在中医治在中医治 疗基础上疗基础上，根据情况应用免疫抑制剂和营养心根据情况应用免疫抑制剂和营养心 肌药物肌药物。 危重危重病例病例（心力衰竭心力衰竭、心源性休克心源性休克 ）应以西医治疗为主应以西医治疗为主，进行抢救治疗进行抢救治疗，监测生监测生 命体征命体征，中医可配合应用回阳救逆之品中医可配合应用回阳救逆之品。 治治 疗疗 2 2西医治疗西医治疗 （1 1）大剂量维生素）大剂量维生素C C及能量合剂：及能量合剂： 维
15、生素维生素C100C100- -200mg/kg200mg/kg，加入加入 葡萄糖液静脉注射。葡萄糖液静脉注射。 能量合剂：三磷酸腺苷、辅能量合剂：三磷酸腺苷、辅 酶酶A A、细胞色素细胞色素C C、维生素维生素C C溶于溶于10%10% 葡萄糖液中静脉滴注，每日葡萄糖液中静脉滴注，每日1 1次。次。 治治 疗疗 （2 2）其他营养心肌药物）其他营养心肌药物 ： 辅酶辅酶Q Q10 10 1 1，6 6- -二磷酸果糖二磷酸果糖 静滴，静滴， 每日每日1 1次，次，2 2周为一疗程。周为一疗程。 治治 疗疗 （3 3）激素：）激素： 一般病例：强的松一般病例：强的松 重症病例：甲基强地松重症病
16、例：甲基强地松 龙冲击，连用龙冲击，连用3 3天。天。 治治 疗疗 （4 4）控制心力衰竭：）控制心力衰竭： 地高辛、西地兰等。一地高辛、西地兰等。一 般用般用有效剂量的有效剂量的2/32/3 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 ，多巴胺和多巴酚丁胺联合，多巴胺和多巴酚丁胺联合 应用，应用， 中 医 辨 证 治 疗 中 医 辨 证 治 疗 邪毒犯心邪毒犯心 心悸心悸，胸闷胸痛外感风热症胸闷胸痛外感风热症 脉数或结代脉数或结代。 清热解毒清热解毒，养阴活血养阴活血。 方药：银翘散加减方药：银翘散加减。 中 医 辨 证 治 疗 中 医 辨 证 治 疗 湿热侵心湿热侵心 心慌胸闷心慌胸闷，寒热
17、起伏消寒热起伏消 化道湿热症脉濡数或结代化道湿热症脉濡数或结代。 清热化湿清热化湿，宁心安神宁心安神。 方药：葛根黄芩黄连汤加减方药：葛根黄芩黄连汤加减 。 中 医 辨 证 治 疗 中 医 辨 证 治 疗 气阴亏虚气阴亏虚 心悸不宁心悸不宁，活动后尤甚气活动后尤甚气 阴两虚证舌光红少苔阴两虚证舌光红少苔，脉细数或脉细数或 促或结代促或结代。 益气养阴益气养阴，宁心安神宁心安神。 方药：炙甘草汤合生脉散加方药：炙甘草汤合生脉散加 减减。 生脉散合复脉汤加减生脉散合复脉汤加减 中 医 辨 证 治 疗 中 医 辨 证 治 疗 痰瘀阻络：痰瘀阻络： 心悸不宁心悸不宁，胸闷憋气胸闷憋气，胸前区胸前区 剌
18、痛剌痛，唇色紫暗唇色紫暗，脘闷呕恶脘闷呕恶， 舌边尖瘀点舌边尖瘀点，舌质淡胖或淡紫舌质淡胖或淡紫， 苔腻苔腻，脉滑或结代脉滑或结代。 豁痰活血豁痰活血，化瘀通络化瘀通络 瓜蒌薤白半夏汤合失笑散瓜蒌薤白半夏汤合失笑散 加减加减 中 医 辨 证 治 疗 中 医 辨 证 治 疗 心阳虚衰心阳虚衰 心悸胸闷心悸胸闷，气短乏力气短乏力，面色苍白面色苍白， 四肢不温四肢不温，全身浮肿全身浮肿，面色苍白面色苍白， 舌紫暗舌紫暗，苔腻苔腻，脉沉细无力或结代脉沉细无力或结代。 温阳利水温阳利水，宁心安神宁心安神。 桂枝甘草龙牡汤或附子汤加减桂枝甘草龙牡汤或附子汤加减 中 医 辨 证 治 疗 中 医 辨 证 治
19、疗 中成药：中成药： 生脉饮注射液：用于病毒性心肌炎之生脉饮注射液：用于病毒性心肌炎之 气阴两虚证。气阴两虚证。 丹参注射液：用于病毒性心肌炎之痰丹参注射液：用于病毒性心肌炎之痰 瘀阻络证。瘀阻络证。 参麦注射液：用于病毒性心肌炎之心参麦注射液：用于病毒性心肌炎之心 阳虚衰，阳气欲脱者。阳虚衰，阳气欲脱者。 参附注射液：用于病毒性心肌炎之心参附注射液：用于病毒性心肌炎之心 阳虚衰，阳气欲脱者。阳虚衰，阳气欲脱者。 预 防 1增强体质，积极预防 呼吸道或肠道病毒感染。 2. 避免过度劳累，防止 精神刺激。 护 理 1. 急性期卧床休息，以减轻心脏负担。患 儿应尽量保持安静，烦躁不安时，给予 镇静剂，减少心肌耗氧 2. 饮食宜营养丰富而易消化，少量多餐， 忌食肥甘厚腻辛辣之品。 3密切观察患儿病情变化，一旦发现严重 心律失常应积极抢救治疗。
