1、 胃癌胃癌 (gastric carcinoma) 全球，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺 癌占第二位，在女性恶性肿瘤中居第四位。 我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，年平均死 亡率为255310万，好发年龄在50岁以上，男女 发病率之比为2：1。 病因病因 有关： (一).地域环境及饮食生活因素：地域环境及饮食生活因素： 发病率3010万以上的国家有日本、俄罗斯、 南非、智利等，而北美、西欧、印度则发病率低。 我国西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地 区明显为高。 吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50。 流行病学研究表明胃远端腺癌和饮食有明确关系流行病学研究表明胃远端腺癌和饮食有明确关系。 从
2、胃癌发病率高的地区移民至美国后从胃癌发病率高的地区移民至美国后，其第二代和第其第二代和第 三代儿女的胃癌发病率逐渐下降接近美国当地人群水平三代儿女的胃癌发病率逐渐下降接近美国当地人群水平。 (二).幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染: 引发胃癌的主要因素之一。我国胃癌高发区成人HP 感染率在60以上，比低发区1330的HP感染率明 显要高。 幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而 致癌；HP感染引起胃粘膜慢性炎症并通过加速粘膜上皮 细胞的过度增殖，导致畸变致癌；幽门螺杆菌的毒性产物 CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体 检出率较一般人群明显为高。 (三三).癌前病变癌
3、前病变: 胃的癌前病变病变:指一些使胃癌发病危险性增高 的良性胃疾病和病理改变。 易发胃癌：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃。 胃息肉分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前 两者恶变可能性很小，胃腺瘤的癌变率在1020 左右，直径超过2cm时癌变机会加大。 慢性萎缩性胃炎：胃粘膜肠上皮化生或非典型 增生，时间长久有可能转变为癌。 癌前病变系指容易发生癌变的胃粘膜病理组 织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮 组织转变成癌过程中的交界性病理变化。 胃粘膜慢性病中癌前病变是胃上皮结构不良胃粘膜慢性病中癌前病变是胃上皮结构不良 (Dysplasia)(Dysplasia)，即上皮非典型增生即上皮非典型
4、增生。形态学上它有 细胞变化、胞核多形性和极性消失特点，可分轻、 中、重三级，重者有重者有8080病例可发生胃癌病例可发生胃癌，重度重度 异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。 故应作胃切除术故应作胃切除术，但轻和中级者仍不需手术，应胃 镜多次随访，观察。 胃上皮结构不良多来自肠上皮化生，此种称A A 型型；无肠上皮化生，直接从正常胃粘膜出现结构不 良者称为B B型型以资区别。 萎缩性胃炎常伴有肠上皮化生，引起一些病人 的警惶肠上皮化生用组织化学染色可分I、 度，此仍根据细胞分化和细胞产生硫粘蛋白代替 原有唾液粘蛋白的程度而定。度肠上皮化生可见度肠上
5、皮化生可见 于胃良性腺瘤或胃癌亲属中，但不属癌前病变。于胃良性腺瘤或胃癌亲属中，但不属癌前病变。 但要随访但要随访 ( (四四) ). .遗传和基因遗传和基因: : 胃癌的癌变是一个多因素胃癌的癌变是一个多因素、多步骤多步骤、多阶段多阶段 发展过程发展过程，涉及癌基因涉及癌基因、抑癌基因抑癌基因、凋亡相关基凋亡相关基 因与转移相关基因等的改变因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式而基因改变的形式 也是多种多样的也是多种多样的。 NakamuraNakamura根据系统观察微小胃癌的结果根据系统观察微小胃癌的结果，认为粘液认为粘液 细胞癌是从正常胃粘膜发展而来细胞癌是从正常胃粘膜发展而来，与
6、萎缩性胃炎无关；而与萎缩性胃炎无关；而 管样腺癌则是从肠型细胞化生演变而来管样腺癌则是从肠型细胞化生演变而来，与胃溃疡或腺瘤与胃溃疡或腺瘤 无关无关( (图图35355 51 1) )。 这一发现证实了70年代Nagayo所作的关于胃癌生成的 推测。Jass在讨论胃癌前病变的病理学时指出，根据普查 发现，型肠上皮化生(分泌硫化粘液的不完全肠上皮化不完全肠上皮化 生生)与胃癌，尤其是与肠型胃癌的关系密切，可作为有效 指标。他分别参照了Correa和Sobala的资料，将肠上皮化 生(1 1M M)的突变性和非突变性演变途径以图例加以表示(图 3552，图3553)。 正常胃粘膜 (幽门窦及胃底腺
7、粘膜) 小肠化生 未分化癌(胃型) 分化型癌(肠型) 图3551 两型胃癌的组织发生途径 胃粘膜 HP 慢性胃炎pH升高细菌 小肠IM 硝酸盐 结肠IM 亚硝酸盐 肿瘤 亚硝胺（突变 因子) 图355-2 突变性肠上皮化生（IM）演变途径 胃粘膜 胆汁返流 糜烂 再生 双向分化 局灶型IM(型) HP胃炎 退行 弥漫性IM 肿瘤 突变因子 图35，5-3 非突变性IM演变途径 病理病理 ( (一一) )大体分型大体分型 1 1早期胃癌早期胃癌 即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不 论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。日本内镜 学会1962年提出此定义，沿用至今。 小胃癌小胃癌: :癌灶直径在
8、10mm以下。 微小胃癌；微小胃癌；5mm以下。 “一点癌一点癌”：癌灶更小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌， 但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织。 早期胃癌根据病灶形态可分三型早期胃癌根据病灶形态可分三型： I型为隆起型，癌灶突向胃腔； 型浅表型，癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷； 型还可以分为三个亚型； a浅表隆起型、 b浅表平坦型、 c浅表凹陷型。 型凹陷型，为较深的溃疡。 早期胃癌大多发生在胃的中下部，贲门部少见；总体 上，高分化腺癌占70，低分化腺癌占30。早期胃癌的 预后与浸润深度有关，粘膜内癌罕见胃周淋巴结转移，5 年生存率接近100；癌灶侵及粘膜下时发生淋巴结转移 的约占15-
9、20，平均5年生存率为82一95。 2 2，进展期胃癌：进展期胃癌： 癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变 达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为 晚期胃癌。中中、晚期胃癌统称进展期胃癌晚期胃癌统称进展期胃癌。 国际采用BorrmannBorrmann分分型法四型： I I型型( (结节型结节型) )：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶； 型型( (溃疡限局型溃疡限局型) )：边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶； 型型( (溃疡浸润型溃疡浸润型) )：边界模糊不清浸润性溃疡状癌灶； 型型( (弥漫浸润型弥漫浸润型) )：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长 导致边界不清。若全胃受累胃腔缩窄、
10、胃壁僵硬如革囊状， 称皮革胃皮革胃，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性 度极高。 胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半以上，其次是胃 底贲门部，胃体较少见。 ( (二二) )组织学分型组织学分型 世界卫生组织1979年提出的国际分 类法，将胃癌组织学分为常见的普通型与少见的特殊型。 普通型有：乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺 癌；粘液腺癌；印戒细胞癌。 特殊型癌主要有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分 化癌等。 芬兰Lauren分类又称DIODIO分类：分类： D D 指弥散性指弥散性(diffuse(diffuse)胃癌约占30，分化差、浸润 生长，粘液细胞起源，发病年龄较低； I I 指肠性
11、指肠性(Intestinal)约占50以上，分化好、局 限性生长，在地域流行的胃癌病人中多见，癌基因累积模 式可以解释发病原因； O O 为其他为其他(others)约占15。O类实际是D和I的混合 型。 I类源起肠上皮化生，癌细胞排列仍有腺体 结构相，也可有乳头状和髓状细胞结构，肉眼 观察瘤体与正常组织仍有界线可辨认。I类中有 一种来源于壁细胞的腺癌，其预后相对为最好 是其特点，即使侵犯浆膜或局部淋巴结，手术 切除效果仍较好。 D类典型表现为散在难以辨认的单个细胞 或细胞巢，总是有粘液产生，与正常组织无界 线可辨认，形成大范围胃壁浸润，无肠上皮化 生，可见重度结构不良，故属B型。 Borrm
12、ann型皮革胃即为其典型代表，有 印戒细胞和印戒细胞巢。 ( (三三) )胃癌的扩散与转移胃癌的扩散与转移 1 1直接浸润：直接浸润：当胃癌组织侵及粘膜下层后，可沿组 织间隙与淋巴网蔓延，扩展距离可达癌灶外6cm，向十二 指肠浸润常在幽门下3cm以内。 2 2血行转移：血行转移：发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体 循环向其他部位播散，形成转移灶。常见器官肝(为主)、 肺、胰、骨骼等处转移。 3 3腹膜种植转移：腹膜种植转移：癌组织浸润至浆膜外后， 肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成 转移结节。直肠前凹转移癌，直肠指检可发现。 女 性 病 人 胃 癌 可 形 成 卵 巢 转 移 性 肿 瘤
13、 ， 称 Krukenberg瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现 大量癌性腹水。 4 4淋巴转移：淋巴转移：主要转移途径，进展期胃癌 的淋巴转移率高达70左右，早期胃癌也可有淋 巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度 呈正相关。 胃癌的局部淋巴结国际上都应用日本胃癌研究会 (JRSGC)编号分组。 贲门右侧；贲门左侧；胃小弯；胃大弯； 幽门上；幽门下，包括胰头腹侧面； 围绕胃左动脉和静脉；围绕肝总动脉； 腹腔动脉两旁；脾门处血管周围；脾动静脉； 肝十二指肠韧带内围绕门脉、肝固有A和胆总管； 十二指肠球部背侧和胰头背侧； 肠系膜上动静脉自胰背侧至分支处； 结肠中动 静脉进入肠系膜上动静脉之前一
14、段；腹主动脉旁自左侧 肾上腺起至胰体背侧范围食管横膈裂孔。 胃癌由原发部位经淋巴网向第一站胃周淋巴结转移， 继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转 移至第二站，并可向更远的第三站淋巴结转移。不同部位 胃癌的淋巴结的分站组合各不相同。 表381 不同部位胃癌各站淋巴结的划分 站别 全胃 窦部 体部 贲门部 第站(N1) 123456 3456 13456 1234 第二站(N2) 7891011 1789 27891011 567891011 第三站(N3) 121314 21011121314 121314 121314 胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发 生跳跃式淋巴转
15、移，即第一站无转移而第二站有转移。终 末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧 带转移至脐部。 ( (四四) )临床病理分期：临床病理分期： 胃癌的分期经历了较长时间的历史演变。国际上，有 关胃癌分期方面的权威机构有三家：国际抗癌联盟(UICC)、 美国肿瘤联合会(AJCC)和日本肿瘤协会(JCC)。1966年， UICC首次应用TNM分期法于胃癌。至1984年12月，三方代 表尝试制订统一的TNM分期法，新分期法先后由UICC和JCC 通过，1985年1月，AJCC在夏威夷予以通过，同年5月在日 内瓦国际会议上，UICC正式颁发了统一的TNM分期，在全 世界推广应用。至此，国际和日
16、本分期法趋于一致。 表3551 胃癌的TNM分期(1985) M0 M1 N0 N1 N2 Tl l a lb T2 1 b a M0 T3 a b T4 a b M1 TNM分期系统以 T T表示表示原发肿瘤穿透胃壁的深度，如： T。：无原发肿瘤的证据； Tl：肿瘤浸润至粘膜(M)或粘膜下层(SM)； T2：肿瘤浸润至肌层(MP)或浆膜下层(SS)； T3：肿瘤穿透浆膜层(SE)； T4：肿瘤直接侵及邻接结构或器官(S1)(腔内扩展至 十二指肠或食管者仍按胃壁浸润的最大深度分类)。 以N表示局部淋巴结，主要取决于转移淋巴结距原发 肿瘤的距离，如： N。：无局部或区域淋巴结转移； N1：距原发
17、灶边缘3cm以内的胃周淋巴结受累； N2：距原发灶边缘3cm以外的胃周淋巴结受累(包括胃 左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结群)。 以M表示远处转移，如：Mo：未发现远处转移； M，：有远处转移，应具体说明远处转移的部位。 附注：附注： 原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜固有层者为原 位癌，以TisTis表示表示；当肿瘤为TisN。Mo时也有人称为0期； 有关T、N或M资料缺如或不足时，分别以Tx、Nx及 Mx表示； 腹主动脉旁、胰腺后肝十二指肠及肠系膜根部等处 的淋巴结受累时，不作局部淋巴结转移，而作为M1论（第 12、13、14、16组） 。 至1993年时，JCC又对分期法作了
18、许多重要的修正， 使之更趋完善。兹将反映于日本规约(日本版)第12版(及 英文版第1版)所有的修改扼要介绍如下： 1 1应将有关疾病及病变记录分为临床、手术时及手 术后病理证实等三个阶段进行。 表3552 胃癌病例检查和记录的三个阶段 临床发现 手术发现 病理发现 体格检查 临床发现 临床发现 影像学诊断 手术时发现 内镜 视诊和触诊 活检 影像学诊断 组织学检查 生化检查 冰冻切片 其他 生物学检查 针吸活检 其他 细胞学检查 其他 2 2有关病变范围的全貌，须由 T T ( (原发肿瘤的浸润 深度)、NCNC ( (淋巴结转移程度) P P(腹膜转移程度)、 HC(HC(肝 脏转移程度)及
19、M(远处转移)等五方面的资料加以说明。 (1)T分为T1一T4，类同原分期法。 (2)N分为N1N4，N4为阳性时作M论。 (3)P分为P0P3， P0：无腹膜转移； P1：仅有原发病灶邻近处腹膜转移； P2：少数远处腹膜转移； P3：多数远处腹膜转移。 说明： 邻近腹膜：指小网膜囊及大、小网膜； 卵巢转移无腹膜转移者，也作P2论； 腹膜表面、腹膜冲洗或腹水的细胞学检查以 CY(一)、CY(+)或CY(+)表示之。 (4) (4) ： H H分为H0H3， H0：无肝脏转移； H1：转移局限于一侧半肝；H H1 1：(dext)(dext)：转移局 限于右半肝；H H1 1：(sin)(sin
20、)：转移局限于左半肝； H2：双侧少数转移； H3：双侧多数转移。 说明：说明：原发病灶直接浸润及肝脏作T4论。 ( (5 5)Mo)Mo：除腹膜或肝脏转移外，无其他远处转移； M M1 1：有：有其他远处转移；M M1 1时时，须注明具体转须注明具体转 移脏器移脏器(BRA：脑；LYM：淋巴结N4；MAR：骨髓； MEN：脑膜；OSS：骨；PLE：胸膜；PUL：肺；SKI： 皮肤；OTH：其他)(表3553)。 3 3淋巴结清扫范围过去以“R R”表示，现改为 用“D D”表示，分为D0D4。 4 4新的分期基本如前，但已将N3、N4也列为 指标，同时结合T、N、P、H等指标，将将期分为期分
21、为 aa和和bb。 表3553 新的TNM临床分期(1995) P0，H0，M0 P0，H1 N0 N1 N2 N3 N0，1，2 Tl(M，SM) Ia lb a P0 T2(MP，SS) Ib a b a H0 M0 T3(SE) a b a T4(SI) a b a b P1HoT1 123 3 a (Other cases) 注：注：凡病变侵犯2个脏器以上者列为b； T、N、P、H、M等均为分期中之重要指标，若记录 有缺少者应作分期未定沦； SE：侵犯至浆膜面，SI：浸润及邻近组织器官。 5 5将手术范围和手术的根治性明确分开将手术范围和手术的根治性明确分开。根据手术 时及病理切片后两
22、个阶段，分别估计手术的根治性如下： 根治性根治性A A级：级： DN，即手术切除的淋巴结站别，超越 已有转移的淋巴结站别；切缘lcm内无癌细胞浸润，是程 度高效果好的根治术。 根治性根治性B B级：级： D二N，或切缘lcm内有癌细胞累及，也 属根治性手术，但根治度和效果次于A级。 根治性根治性C C级：级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤 残余的切除术，为非根治性手术。 说明：根治性说明：根治性A A应满足以下诸条件：应满足以下诸条件： Tl或T2N。以D1、2、3、4治疗者； N1以D2、3、4治疗者，同时MoP0H0及远、近端切断 大于10mm。 1998年日本胃癌协会(JGCA)(原
23、日本胃癌研究会JRSGC) 再次修正分期法，出版了日本规约第13版(英文版第2版)。 修正要点如下： 1 1在保留表3552胃癌记录三个阶段中，病理学发 现仅由手术、内镜及腹腔镜切除标本获得，并增加最后发 现作为结论性分期，最后分期是基于前三阶段基础之上建 立的，每一阶段分别用字母C(临床)、S(手术)、P(病理) 及F(最后发现)表示。 2 2淋巴结分期有较大修正淋巴结分期有较大修正，原来4站淋巴结改为3站， 因此淋巴结分为N0一N3，原No11组被分为No1lp(近端 脾动脉)和No11d(远端脾动脉)，No12组被分为 No12a(肝动脉)、No12b(胆管)及No12p(门静脉后)。
24、3 3淋巴结清除分为D0一D3，清除范围基本未作修正。 以D(dissection)表示，以N表示胃周淋巴结站别。第一站 淋巴结未全部清除者为no，第一站淋巴结已全部清除才称 为D1术，第二站淋巴结完全清除称为D2，依次为D3。 4 4腹腔细胞学检查列入分期系统。CY0：未见癌细胞； CY1：发现癌细胞；CYx：未作细胞学检查。 5 5腹膜转移分为，P0：无转移；P1：有转移；Px： 不清楚。肝转移分为，H0：无转移；H1：有转移；Hx：不 清楚。 6 6残胃癌记录残胃癌记录 (1)以往胃切除原因：良性疾病(B)，恶性疾病(M)， 不清楚(X)。 (2)以前胃切除至本次诊断间隔时间(不清楚用x
25、表示)。 (3)残胃癌部位：吻合口(A)，胃缝线(S)，其他部位 (O)，全部残胃(T)。侵及食管(E)，十二指肠(D)，空肠 (J)。 上述3部分用“”加以连接来描述。 7 7内镜粘膜切除内镜粘膜切除(EMR)(EMR)的分类和评价的分类和评价。 EA切除：肿瘤限于粘膜，但组织学为乳头状或 管状，无溃疡，切缘粘膜lmm内无癌细胞，无淋巴 或血行转移。 EB切除：切缘无癌细胞，但未达到EA标准。 EC切除：切缘粘膜和或粘膜下癌细胞阳性。 E为内镜切除。 8 8原发癌侵及粘膜下原发癌侵及粘膜下(SM)又分为SM1(浸润深 度和SM2(浸润深度0。5mm)。 9 9表述简化表述简化 肿瘤部位表示U
26、(上13)，M(中部)， L(下部)；PM(近侧)，DM(远侧)。胃癌的分期也简化(表 3554) 表表35355 54 4 TNMTNM分期分期( (19971997) ) N0 N1 N2 N3 Tl IA IB T2 I B A T3 A B T4 A B H1PlCYlMl 近年来对于淋巴结的分期更注重转移淋巴结的数目 而非所在部位，因此新版因此新版( (19971997)TNM)TNM分期分期，将将N N1 1定为淋巴定为淋巴 结转移数目在结转移数目在1 1- -6 6个个，N N2 2转移数为转移数为7 71515个个，N N3 3为为1616个以上个以上 的转移淋巴结的转移淋巴结
27、。 临床表现：临床表现： 早期多无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃 疡病的上消化道症状，无特异性。早期胃癌诊断率低。 疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状。常有上消化 道症状，上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛 加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分有恶心、呕吐。 另外另外，根据肿瘤的部位不同根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现也有其特殊表现。贲 门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的 胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等 消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁。 约10有胃癌扩散的症状和体征，诸如锁骨上淋巴结 肿大、
28、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚 期常可出现贫血、消瘦、营养不良，恶病质等。 诊断诊断 国内早期胃癌占胃癌住院比例n)； 邻近脏器结构中无残余肿瘤组织。 2 2如何确定胃癌根治术的合理手术范围如何确定胃癌根治术的合理手术范围：制订胃癌 合理根治范围，须术前或术中清楚探明，原发灶范围和浸 润深度(T)以及淋巴结转移范围。 ( (1 1) )术前影像学诊断和手术前诊断术前影像学诊断和手术前诊断： 手术前影像学诊断手段包括：钡剂胃肠造影、内镜检 查、内镜超声(EUS)、CT及术前腹腔镜检查。 Feussner等对11l例进展期胃癌行术前腹腔镜检查， 结果由于腹腔镜发现，使40的患者更改或
29、修正了原订手 术方案，结论是：所有进展期胃癌术前应作腹腔镜检查， 其可使术前手术方案更加合理，并且对腹膜种植等晚期胃 癌可避免开腹手术。 ( (2 2) )术中活性微碳粒淋巴系统示踪：术中活性微碳粒淋巴系统示踪： 为了确定肿瘤位置、范围、浸润深度及淋巴结转移范 围，除了术者所掌握的视诊、扪诊等临床技巧外，更多地 依靠术中超声已成为最近的动向。 近十余年来，日本学者较普遍地应用活性微碳粒来指 示淋巴结转移情况，从而确定合理手术范围，至今不衰。 活性微碳粒CH40为日本MitsubishiKasei生产，微粒直径 约20nm。 应用这一技术，经过积累较多经验，日本学者 发现，从胃流向胃的区域性淋巴
30、结的途径有5条，2 条从小弯侧流出，3条从大弯侧流出： 从胃左动脉旁流向胰腺上缘； 从左膈下动脉流向上部主动脉旁淋巴结； 从幽门下淋巴结经胰腺表面流向胰腺上缘； 沿肠系膜上动脉到达主动脉旁淋巴结； 从脾门到达胰腺上缘。以此，日本胃癌研究 会将胃的区域性淋巴结分为16组，最近增加了 (17)(20)等组，并根据肿瘤位置将淋巴结分为Nl、 N2、N3，及N4等4站。 应用活性微碳粒指示淋巴结清扫的方法为应用活性微碳粒指示淋巴结清扫的方法为，在手术前 数天通过内窥镜将02ml的CH40悬液注射在病灶周围的粘 膜下，或在手术当时将同等量的悬液注射入癌旁的肿大淋 巴结。然后于术中在直视下观察从癌灶处出发
31、的淋巴管的 流止情况来确定淋巴结清扫范围。Takahashi等根据其大 量应用经验，认为CH40的分布与淋巴结转移呈正相关。 有作者将同样的方法应用于早期胃癌的定位和确定切 除范围。其法为，于手术前数天将CH40悬液02ml通过胃 镜注射于可疑病变上、下各lcm处的胃壁肌层内。手术时 病变处浆膜也着色呈黑色斑片，距离黑色斑片边缘 05cm处加以整块切除即可获无残瘤存在的手术结果。 ( (3 3) ) 放 射 免 疫 导 向 手 术放 射 免 疫 导 向 手 术 (radioirnnluno gliided surgery，RIGS)： 始于80年代中期，在结直肠癌、卵巢癌、乳腺 癌及甲状腺癌的
32、研究中取得了良好的效果，但胃癌 等上腹部肿瘤，由于肝脾等区的干扰，报告甚少。 由于本技术涉及针对每一种肿瘤单抗的特异性、抗 体与核素的交联、合适的探测仪等多方面问题，所 以在胃癌中的应用一直迟迟未能成熟。 术中术中OneoprobeOneoprobe探测不仅可有效地判别胃壁肿瘤浸润探测不仅可有效地判别胃壁肿瘤浸润 及淋巴结转移及淋巴结转移，且能发现某些亚临床病灶且能发现某些亚临床病灶，可用于指导根可用于指导根 治手术的施行治手术的施行，提高手术治愈率及改善患者生存质量提高手术治愈率及改善患者生存质量。 ( (4 4) )术前计算机程序确定合理的淋巴结清除范围：术前计算机程序确定合理的淋巴结清除
33、范围： 应用计算机程序术前确定合理的淋巴结清除范围， 是迄今被认为较可靠而可行的方法。该方法由日本国立癌 中心Maruyama等设计而成，其原理为：根据该中心历年来 收治的并有详细资料和随访记录的病例，作为数据库。第 一期数据库3785例(19691983)，第二期数据库病例增加 至4702例(19691990)。 操作时，先输入姓名、性别、年龄、胃癌大体类型： 早癌(、a、b、c、)或进展期胃癌(B1、B2、B3、 B4)、肿瘤浸润深度：粘膜、粘膜下、固有肌层、浆膜下、 浆膜浸润可疑、浆膜浸润、侵及邻近器官)、肿瘤最大直 径、肿瘤分区(贲门胃底、胃体、幽门窦)、肿瘤位置(小 弯、大弯、前壁、
34、后壁、全胃)、组织学类型(乳头状癌、 分化良好腺癌，中度分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、 粘液样癌)等9项指标。经运算后，计算机将反映出各组淋 巴结可能发生转移的百分比，术后预后的预测：包括治愈 率及可能发生的死亡原因。据计算机报告，术者即可制订 出该患者的具体手术方案，包括淋巴结清除的合理范围。 根据作者等700余胃癌病例的前瞻性测算，此计算机 程 序 的 准 确 率 极 高 ， 假 阳 性 率 仅 为 1 8 。 Bollschweiler等将该程序应用于222例胃癌患者测算，结 果显示，敏感性为97100，特异性为4395， 阳性预测值为80一86，阴性预测值为94100， 精确度达82
35、96。 （二二）早期胃癌的局限性处理早期胃癌的局限性处理 近十余年来，日本各家报告的早期胃癌约占整个胃癌 切除术的40一50，鉴于对早期胃癌的病理及淋巴转移 规律的深入了解，尤其是mca的淋巴结阳性率极低，以及 从各型局限性手术所取得的满意结果，为兼顾手术的根治 性和术后生活质量，以传统的D2根治术来治疗早期胃癌已 仅限于少数面积较大或生物学特性不佳的病例，而在一定而在一定 原则指导下的各型局限性切除术已成大势之所趋原则指导下的各型局限性切除术已成大势之所趋。 它们大体上可分为三类： 1 1内镜下根治性癌灶切除内镜下根治性癌灶切除 内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal res
36、ection， EMR) 治 疗 早 期 胃 癌 的 技 术 是 在 “ 胃 粘 膜 大 块 活 检 术”(jumbo biopsy)或称为“胃粘膜剥脱活检术”(strip： biopsy)的基础上发展而成。目前应用最广的治疗mca的 手段，国内报道的病例已有数千例之多。其法是在内镜下 先作病灶部粘膜下注射，用吸引和圈套法抓住病灶区，再 行电凝切除，按施术者习惯，或用双管道治疗内镜，或用 同时插入2根胃镜法。 为使切除彻底、不留残癌，避免以出血为主的并发症， 除技术熟练以外，最主要的关键还是严格掌握适应证最主要的关键还是严格掌握适应证，即 分化良好的m-ca，直径在1cm左右，最多不超过2cm
37、，也可 包括无溃疡的c型病变。为求减少EMR术后产生复发的机 会，有些作者在有疑虑时加用激光技术。 EMR的并发症发生率极低，如技术娴熟，适应证掌握 严格，可视为治疗早期胃癌的一种安全可靠方法。 2 2腹腔镜下的胃局部切除术：腹腔镜下的胃局部切除术： Ohgami和Kitajima介绍东京京五大学医学院应用腹 腔镜治疗早期胃癌的两种方法。其一为腹腔镜和内镜并 用的病灶切除术(lesionlifting method)；其二为经胃 胃粘膜切除术(Ohashi法)，手术需在内镜引导下进行。 3 3剖腹局限性手术剖腹局限性手术： 局限性手术(surgical localresection，SLR)包
38、括 范围小于传统根治术的各型手术，如保留幽门的胃部分 切除术。保留大网膜和网膜囊的远端胃切除、胃楔形切 除、胃节段性切除、远端半胃切除及近端半胃切除术等。 Tsujitani等通过对局限性手术和传统根治术在术 后进食量、体重及脂肪贮存、恢复速度等方面的差距， 肯定前者在维护术后生活质量上的优点。 （三三） 进展期胃癌的外科处理进展期胃癌的外科处理 胃切除手术方式胃切除手术方式 胃部分切除术。用于年高体弱或胃癌大出血、穿孔， 病情严重不能耐受根治术，仅胃癌原发灶局部姑息性切除。 胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。前 两者的胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上，而且均 应切除胃组织的34
39、45。胃近端大部切除及全胃切除 均应切除食管下端即距离贲门34cm。胃远端大部切除、 全胃切除均应切除十二指肠第一段即距离幽门34cm。 这三种胃切除均必须将小网膜、大网膜连同横结肠系 膜前叶、胰腺被膜一并整块切除。 胃癌扩大根治术，包括胰体、尾及脾在内的 根治性胃大部切除或全胃切除术。 联合脏器切除，肝或横结肠等脏器。 近年出现的胃癌的微创手术是指胃镜下的胃 粘膜切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除甚 至是全胃切除术。 1 1D2D2根治术的地位：根治术的地位： Maruyama等依日本国立癌中心30年来6865例手术解剖 正规、记录完整的进展期胃癌总结，切除病例的总5年生 存率达55(n
40、6540)，根治性切除病例的总5年生存率达 695(n5416)。如此成绩取决于对胃癌病理生理和淋 巴转移规律的了解及正规手术，尤其是系统淋巴结清扫。 对广泛腹膜和肝脏转移，手术作用有限，须借助化 疗、激素治疗，免疫治疗，放疗及腹腔热疗等综合应用， 以冀延长时日。对术时尚无腹腔或肝脏转移的4患者， 有时尚能施以联合脏器切除而达到30的5年生存率 (n=263)。更重要的是在大宗进展期病例中，系统淋巴清 扫所起的决定性作用。 淋巴结清扫程度与生存率十分相关。 彻底清扫第一站(N1)和第二站(N2)的手术称为D2术， 其效果与D1和D0术相比时，乃显优越；日本国立癌中心D2 组之5年生存为605，
41、D1组为314，D。组仅为 151。系统淋巴结清扫的主要作用还在于降低局部复 发，如19671971年5年间的局部复发率为 38，1982 1986年5年间已降至16。 MaruyamaMaruyama等已将等已将D D2 2术作为系统淋巴结清扫术的典型术作为系统淋巴结清扫术的典型， 最低限度有效治疗进展期胃癌的标准术式。 系统淋巴结清扫的观点，已渐为许多胃癌高发国家 (如中国、韩国、德国、英国、意大利、荷兰)的同道们所 接受。 2 2保留幽门的胃癌根除术保留幽门的胃癌根除术 保 留 幽 门 的 胃 切 除 术 (pyloruspreserving gastreetomy，PPGPPG)原系M
42、aki为胃溃疡而设计的一种维护 消化生理、改善生活质量的手术方式；方保证幽门区的血 供，胃右动脉和胃网膜右动脉均加保护。Koyama等转而将将 之应用于位于胃中部之应用于位于胃中部(M(M区区) )的早癌的早癌，同时清扫第同时清扫第5 5组组( (幽门幽门 上上) )淋巴结以外的所有第一站淋巴结淋巴结以外的所有第一站淋巴结。然而第然而第5 5组淋巴结的组淋巴结的 转移率一般较高转移率一般较高，使保留此组淋巴结的手术在胃癌的治疗使保留此组淋巴结的手术在胃癌的治疗 中受极大的限制中受极大的限制。 日本京都大学的Takahashi、Sawai等有鉴于上述情况， 特 别 研 究 了 对 幽 门 血 供
43、 有 较 大 影 响 的 幽 门 下 动 脉 (infrapyloric artery)，并创用既允许第5、6组淋巴结 清扫，又保证幽门供血的PPG术，从而扩大了本手术的应 用范围。 供应幽门血流的血管有三，即胃右动脉、胃网膜右动 脉及幽门下动脉，其中对后者的根源过去知之不详。 Sawai等通过对210例进展期胃癌进行腹腔动脉选择性造影， 得知184例(876)的幽门下动脉源自胃右动脉，26例 (124)源自胰腺属支；他们称前者为A型，后者为B型。 幽门下动脉的根源虽不一致，但均走向幽门后壁并在抵达 前分叉，营养幽门本身及窦部后壁。保全幽门下动脉即足 以维持幽门血供。 至于至于PPGPPG与传
44、统胃癌根治术的近与传统胃癌根治术的近、远期效果比较远期效果比较可简 单总结如下：就手术时间、术中出血量而言，两者无差异； PPG患者胃管去除晚，但进食时间和住院时间均无差别。 大阪医学院的Nomura等对比PPG和传统远端胃切除术的远 期效果，结果PPG在术后倾倒综合征发生率、体重、食欲、 贫血、胃和胆囊排空功能等多方面均较传统切除术为优。 3 3腹主动脉旁淋巴结清扫的研究现状及临床意义腹主动脉旁淋巴结清扫的研究现状及临床意义 ： 近年来，日本学者通过大量研究，发现腹主动脉旁淋 巴结(paraortic lymph node，第16组)在进展期胃癌的转 移进程中起重要作用，术中是否予以清扫将直
45、接影响预后。 由此，合并该组淋巴结清扫的胃癌扩大根治术(D4术)已被 认为是本世纪胃癌外科治疗中的一个最新课题。 （四四）术中腹腔内温热化疗防治胃癌术后腹膜复发意义术中腹腔内温热化疗防治胃癌术后腹膜复发意义 随着对胃癌淋巴结转移规律深入了解，由此开展胃癌 扩大性淋巴结清扫术以来，术后淋巴结转移性复发率有了 较大程度的降低；但与此同时，胃癌术后因腹膜遭癌细胞 种植而复发的严重性却日渐突出。报道，在胃癌术后复发 的诸类型中，腹膜种植性复发约占50之多，且系多数复 发患者致死的直接因素，故应引起极大重视。 近十多年来，日本等国广泛开展的术中腹腔内温热化 疗(intraoperative perito
46、neal chemoHype rthermia， IPCH)无论在预防或治疗胃癌术后腹膜转移和复发中，均 具明显疗效，且毒副反应小、操作简便易行，已成为一种 治疗中晚期胃癌的重要外科辅助疗法。 IPCHIPCH的作用机制的作用机制 ： IPCH的作用机制系在术中综合应用腹腔内灌洗、温热 效应及化疗药物以杀灭癌细胞。据研究，温热对癌细胞的 效应是多重性的。在分子水平上，温热使癌细胞膜上的结 构蛋白质变化使维持细胞内自稳状态的某些多分子复合物 如受体、转导或转录酶等功能丧失，并可干扰蛋白质的合 成。在细胞水平上，由于癌细胞在分裂过程中对温热特别 敏感，可直接导致S期或M期癌细胞死亡。在组织水平上，
47、 癌组织受温热的作用后，不能像正常组织那样通过扩张血 管来散热，且由于会引起瘤内微小血管栓塞，造成细胞缺 氧、酸中毒或营养摄人障碍，最终亦可导致肿瘤细胞变性 坏死。 另一方面另一方面，由于存在着“腹膜一血浆屏障”作用，按 化疗药物相对分子质量和亲脂性的不同，腹腔内给药浓度 可较经血管内给药高出数倍之多。例如经腹腔内注入顺铂 后，可使该区域癌灶内的药液浓度比静脉给药时增高410 倍。由于存在这样一个药物浓度梯度差，腹腔内注入化疗 药物可望增强杀瘤效应，而又不导致严重的全身性毒副反 应。温热效应还可大大提高肿瘤细胞对某些化疗药物的敏 感性，由此产生的效果不是单纯的累加作用，而是倍数关 系。例如在43条件下，肿瘤细胞对丝裂霉素的摄取量可 增加78，药物的细胞毒作用也从30提高至50左右。 此外此外，在IPCH治疗过程中所应用的大量温热化疗药液 对腹腔进行的反复灌洗亦对腹腔内游离癌细胞起到机械性 清除作用，因而亦可明显减少种植的机会。 IPCHIPCH的适应证与操作方法：的适应证与操作方法： 凡胃癌患者无肝、肺、脑、骨骼等远处转移，不伴有 心、肺、肝、肾等重要脏器严重器质性疾病，且其原发
