1、外科病人的代谢及营养治疗外科病人的代谢及营养治疗 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 基本外科基本外科 陈燕昌 前言前言 合理适当营养素是维持机体正常生命 活动及内环境稳定的根本保障 疾病状态下，机体伴各种营养素不足甚 至缺乏，存在营养不良，导致严重后果 现在营养支持不再是单纯提供营养；而 是成为治疗疾病措施之一；对危重病人 救治则是不可缺少的重要措施。 营养不良的概念营养不良的概念 营养摄入量不能满足每日需要，大 分子营养素和微量营养素缺乏造成人体 组成的改变，血液生化指标异常，器官 功能下降，影响患者预后的征候群。 营养不良的分类营养不良的分类 低蛋白血症型营养不良（kwas
2、hiorkor蛋白质营养不良) 突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症免疫功能受损 消瘦型营养不良（marasmus蛋白质-能量营养不良) 外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常 混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor) 微营养素缺乏型营养不良 缺乏维生素、矿物质 肌肉总体 内脏蛋白 免疫反应 伤口愈合时间 多器官衰竭 生存机会 疲劳、虚弱 活力下降 嗜睡 淡漠 抑郁 行为举止异常 完全淡漠 极度无力 体重 死亡 分解代谢病人 正常人 0 5 10 周数 100% 60% 营养不良的后果营养不良的后果 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成
3、就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 合理营养支持的内容合理营养支持的内容 1 机体各种状态下的代谢改变机体各种状态下的代谢改变 2 营养状况的的评价 3 营养支持的方式 第一节第一节 外科病人的代谢改变外科病人的代谢改变 正常情况下机体物质和能量代谢 饥饿时机体代谢变化 创伤应激状态下机体代谢变化 正常情况下机体物质代谢 主要三大物质代谢，能量转化，维持生命 碳水化合物：(葡萄糖、糖原、含糖复合物储存） 供能（55-65%）、细胞结构成分 蛋白质：细胞组织重要成分；参与生理功能；供能 脂肪：供能；身体组织成分；必需脂肪酸；携带脂溶Vit 正常情况下机体物质代
4、谢 三小营养素不可或缺。 1.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷6种 2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种 3.维生素： 水溶性9种 脂溶性4种 A、D、E、K 膳食纤维第七营养素 蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸分类 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺等） 临床营养角度，EAA和 NEAA 地位同等重要 谷氨酰胺（Gln） 是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的 主要能源物质，为合成代谢提供底物，促 进细胞增殖。 创伤应激很容易发生缺乏。 缺乏可导致小肠、胰腺萎缩、肠屏障减弱 和细菌移位、脂肪肝等 Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种
5、特殊 药物。 临床制剂力肽、谷参肠胺、安凯舒。 精氨酸 可刺激胰岛素和生长激素的释放， 促进蛋白质合成。 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口 愈合细胞的能源。 属属EAAEAA范围范围 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种 与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性 脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡纠正 应激状态下可以作为肌肉的能源物质 支链氨基酸（BCAA） 机体蛋白质合成 蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、 血红蛋白、白细胞。 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量： 0.81.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d) 应激创伤蛋白质需要量增加： 1.21.5g/(
6、kg.d)，约为氮0.20.25 g/(kg.d) 膳食纤维 膳食纤维可有效控制血糖上升幅度； 改善葡萄糖耐量（消化过程减慢、使肝 中与糖分解代谢有关的酶活性升高） 膳食纤维可有效维护小肠运动； 调节结肠内微生态恒定的作用。 正常情况下机体能量代谢 能量代谢能量代谢: :生物体内3大物质代谢过程中 所伴随的能量释放、转移和利用 准确测定不同状态下病人能量消耗 提供合理有效的营养支持 决定营养物质需要量与比例 机体每日能量需求量 BMI37，每增加1） +12% 严重感染/脓毒血症 +10-30% 大范围手术（新近） +10-30% 骨折/创伤 +10-30% 烧伤 +50-150% ARDS
7、+20% 热量-校正系数 每日需要量=基础量+校正量=30-35Kcal/Kg 热量-校正系数2 机体能量消耗在不同应激下的增加幅度 基础状态=基础能量消耗(BEE) 低度应激=1.3BEE 中度应激=1.5BEE 严重应激=2.0BEE 恶性肿瘤=1.6BEE 饥饿时的代谢变化 饥 饿 血 糖 下 降 胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺 脂肪水解 机体最主要能源 充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解， 是饥饿后期机体为生存的自身保护措施 糖原分解糖原分解 氨基酸自肌肉动员氨基酸自肌肉动员 肝糖异生肝糖异生 糖生成糖生成 饥饿时的代谢变化 调节：神经-内分泌系统 消耗糖原储备 肝、
8、肌蛋白分解 脂肪动员 维持与生命有密切 关联的代谢 * 尿氮排出逐渐下降 * 血糖很快轻度下降 * 血浆脂肪酸、丙酮酸增多 * 尿氨排出逐渐增加 尿钠尿钾排出增加 饥饿时机体组成的变化 水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解 重量减轻 功能下降 肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏 组织器官 死亡 创伤应激状态下机体神经内分泌反应 -促分解代谢激素增多 创伤 下丘脑 神经内分泌反应 肾上腺素 去甲肾上腺素 胰高糖素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素 交感神经系统兴奋 胰岛素 创伤应激状态下机体代谢变化 交感神经所致的高代谢状态 ，机体静息能 量消耗增加 创伤感染，导致水、电解质及酸碱平衡失调 糖利
9、用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加，糖异生活跃，脂肪分解增 加，负氮平衡。 第二节第二节 营养状态的评定 营养状态的评定临床指标(人体测量) 体重： 低于正常体重15或3个月丢失5%、6个月丢失10%为营养不良 握力测定：男35kg，女23kg 指数(BMI)：体重kg/身高m2。分界30 机体脂肪储存 * * 测肱三头肌皮肤皱褶厚度测肱三头肌皮肤皱褶厚度（TSFmm） 男8.3mm,女15.3mm (90 80- -90 6090 60- -79 90 80- -90 6090 60- -80 95 85- -94 7094 70- -84 30 30- -25 24.925
10、24.9- -20 1500 1200- -1500 8001500 800- -1200 800 1200 800 氮平衡（氮平衡（g/g/日）日） + +1 1 - -5 5 - - - -10 10 - -1010- -15 15 57天;通过肠内营 养无法达到目标量的病人都是PN的适应证 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感 染与脓毒症、腹部大手术后 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺 炎、肝肾衰竭 肠道炎性疾病、恶性肿瘤 肠外营养制剂 葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素 葡萄糖 葡萄糖是PN的主要能源物质，其来源丰富 价格低廉，应用方便 缺点：应用一般为高渗
11、糖，对血管壁刺激 大，不能经周围静脉输注；外科合并糖尿 病者居多，应用时应注意 PN不能用单一葡萄糖为能源 脂肪乳 是PN的另一重要能源，其乳剂有良好 的理化稳定性，10% 为等渗，可经周 围静脉输入，安全无毒，但要掌握滴 入速度。 LCT与MCT。 TPN TPN 创造医学奇迹创造医学奇迹 2013.2.2013.2.我国首例依靠人工全静脉我国首例依靠人工全静脉 营养维持生命的“无肠女”营养维持生命的“无肠女” 生活生活 了了2727年；她的女儿年；她的女儿2121岁，大学。岁，大学。 19941994年，周绮思、蔡惟母女与静脉营养的发年，周绮思、蔡惟母女与静脉营养的发 明者中瑞合资华瑞制药
12、有限公司惠特林教授明者中瑞合资华瑞制药有限公司惠特林教授 合影合影 复方氨基酸溶液 其配方符合人体代谢需要，是肠外 营养的唯一氮源 常用为平衡型。其含EAA8种， NEAA812种，符合正常机体代谢 需要，适合大部份病人。 特殊型专用于不同疾病，配方上作 一定调整，如肝病制剂、肾病制剂 等。含谷氨酰胺二肽的制剂。 各种营养物质，科学地混合配制，置于 同一容器中 ( 玻璃瓶或塑料袋 )。 同时进入体内的各种营养素，各司其职 ，对合成代谢有利。 溶液中依葡萄糖含量需加适量胰岛素（ 1U：8-10g） 全营养混合液（ALLINONE） total nutrients administration,T
13、NA 建立肠外营养液配制室 层流空气洁净台 (超净工作台) 肠外营养支持小组组成 全合一配制的环境和设备要求全合一配制的环境和设备要求 周围静脉穿刺： PN2周者、营养液渗透 压低于1200mosm/L、中心静脉置管禁忌或 不可行、导管感染或有脓毒症。 中心静脉插管：需长期PN支持者、营养液 渗透压高于1200mosm/L、经颈内静脉或锁 骨下静脉穿刺 经外周静脉至中心静脉置管(PICC) 肠外营养的输注途径 中心静脉插管 中心静脉插管 PICC的全称： 外周静脉置入中心静脉 导管 Peripherally Inserted Central Catheter 导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中
14、、长期的静 脉输液治疗（7天至1年） 临床应用20+年 PICC 肠外营养并发症 技术性并发症（非感染性导管相关性并发症） 主要和中心静脉导管的放置或留置有关 穿刺导致： 气胸 血管神经损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重） 肠外营养并发症 技术性并发症 中心静脉导管留置过长 护理不当 拔管后意外并发症 导管脱出、折断、堵塞；心脏骤停 感染感染性性导管相关性导管相关性并发症并发症 1、主要是导管性脓毒血症 2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克 3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培 养，拔处导管，应用抗生素。 4、预防：严格遵守无菌技术，避免中心静脉导管 的多用途使用，应用全营养
15、混合液的全封闭输液 系统，规范的导管护理。 肠外营养并发症 代谢性并发症 补充不足所致： 1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏 肠外营养并发症 代谢性并发症 糖代谢紊乱所致： 1、低血糖及高血糖 高渗性非酮性昏迷（血糖超过40mmol/L） 2、肝脂肪变性 （葡萄糖超负荷，肝功能损害 ） 肠外营养并发症 代谢性并发症 肠外营养本身引起 1、胆囊内胆泥和结石形成(胆囊收缩素) 2、胆汁淤积及肝酶谱升高 多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、 体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能 受损使细菌及内毒素移位等引起。 3、肠屏障功能减退 肠外营养并发症 代谢性并发症 钙代谢紊乱所致代谢性骨病 肠外营养并发症 全身情况 血清电解质、血糖及血气分析 肝肾功能测定 营养指标 肠外营养的监测
