1、咽科学 福建医科大学协和临床学院 黄建民 第一章咽的应用解剖学 一、咽的分部 分三部分：鼻咽、口咽、喉咽（颅底、硬腭、舌骨、 环状软骨下缘） （一）鼻咽部（nasopharynx） 平C12。 位于颅底与软腭游离缘平面之间。 顶壁：为蝶骨体及枕骨底部，呈穹窿状。 后壁：平C12。 顶、后壁交界处，淋巴组织团块腺样体，似半个 剥了皮的桔子 前方：借后鼻孔与鼻腔相通。 下方：与口咽相延续， 侧壁：咽鼓管咽口、咽隐窝 （二）口咽部:(oropharynx) 平C34 上接鼻咽，介于软腭游离缘与会厌上缘 平面之间。 咽峡：舌背、扁桃体、悬雍垂、软腭游 离缘。 （三）喉咽部（laryngopharynx
2、） 平C56。 位于会厌上缘与环状软骨下缘之间。 喉口结构： 梨状窝： 环后区： （四）咽壁的结构 符合消化道壁组织学，即四层结 构：粘膜层、纤维层、肌层（3组5 对）、外膜层。 （五）筋膜间隙： 1咽后隙（retropharyngeal space）内含咽后淋巴结 2咽旁隙（parapharyngeal space）咽旁隙后隙走行 有众多大的血管及神经。内侧借颊咽筋膜及咽缩肌与同 侧扁桃体相邻。 （六）咽的淋巴组织 咽淋巴环（Waldeyer)：咽粘膜下淋巴组织丰富，较 大淋巴组织呈环状排列，称为咽淋巴环。 内环：主要由咽扁桃体（腺样体)、腭扁桃体、咽侧 索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环
3、。 外环：主要由咽后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结 等组成。 （七）咽的血管、神经和淋巴 动脉：咽升动脉的咽支、面动脉的腭升动脉及扁桃体 动脉、舌动脉的舌背支及腭降动脉。 静脉：咽静脉丛翼丛面静脉及颈内静脉。 神经：咽丛由舌咽神经、迷走神经及交感神经构成。 鼻咽上部由三叉神经所司。 淋巴引流：颈深淋巴结。 第二章 咽的生理学 1免疫功能：咽粘膜下淋巴组织丰富，对从 血液，淋吧或其它组织侵入机体的有害物质具有积 极的防御作用。 2消化及呼吸的共同通道。 咽部疾病 咽部症状学： 咽痛： 咽感觉异常： 吞咽困难： 声音异常： 饮食异常： 咽部先天性疾病 甲状舌管囊肿及瘘 一、概念： 胚胎期，颈中线甲
4、状舌管穿越下行，下端形成甲 状腺，正常甲状舌管逐渐闭合。若甲状舌管退化不全， 则形成囊肿或瘘管。 二、病因和发病机制： 胚胎第8周时甲状舌管退化不全，残留导管的内口 在舌盲孔，外口在颈部皮肤，此管于出生后因感染向 皮肤溃破而成瘘，但绝大多数先发展成囊肿。 三、临床表现： 1、患者偶有咽或颈部不适感，一般多无特殊 症状。 2、查体：于颏下至胸骨上切迹之间的颈中线 或是稍偏斜一点，可扪及圆形肿块，大小不一，若 为囊肿则有实质感，表面光滑，随吞咽上下移动， 但推移时肿块不移动。发生感染破溃后形成瘘管， 压迫出口可见分泌物溢出。 四、诊断： 据病史、局部检查即可诊断。必要时可行X线造 影摄片，CT，M
5、RI。 注意与颈中线其他肿块和瘘管疾病鉴别。 五、治疗 主要为手术切除。 一岁以内或未发生过感染的囊肿暂不宜手术。 第二节 急性咽炎（acute pharyngitis） 一、概念： 咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症，常 为上呼吸道感染的一部分，常见于秋冬及冬春之交。 二、病因： 1病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。 2细菌感染：链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多 见，以A组乙型链球菌感染最为严重。 3物理化学因素： 如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体 等。 三、临床表现：起病急 （1）咽干、咽痛、灼热。 （2）吞咽时加重。 （3）全身症状：发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛等。 （4）炎
6、症波及喉部声嘶、咳嗽等。 （5）查体：粘膜充血、水肿等。 四、诊断： 根据病史、症状、体征即可诊断。 应注意是否为急性传染病的前趋症状或伴 发症状。若发生假膜性坏死，应排除特殊感染 （艾滋病）及血液病。 五、治疗 1抗感染，青霉素类首选。 2全身对症； 3中医中药； 4局部含化片等。 第三节 慢性咽炎（chronic pharyngitis） 一、概念： 指咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。发病 率高、病程长、不易治愈。 二、病因： 1急慢：急性咽炎反复发作转为慢性； 2鼻部疾病及呼吸道慢性炎症：如慢性鼻窦炎、扁桃体炎 等； 3烟酒，有害空气等； 4全身各种慢性疾病，如贫血、便秘、下呼吸
7、道慢性炎症、 心血管疾病等。 三、病理 1慢性单纯性：咽粘膜慢性充血，粘膜下结缔组织及淋 巴组织增生，粘液腺肥大，分泌亢进； 2慢性肥厚性：粘膜充血肥厚，广泛结缔组织增生及淋 巴组织增生，形成咽后壁颗粒状隆起淋巴滤泡增生。 常见咽侧索淋巴组织增生肥厚，呈索条状。 四、临床表现 症状多样，因人而异，轻重不一。如咽部不适感、咽痛、 咽部异物感、晨起刺激性咳嗽等。 五、诊断 需首先排除肿瘤性疾病。 六、治疗 1病因治疗。 2对症治疗。 3中医中药、口含片。 4用10%硝酸银溶液烧灼肥大的淋巴滤泡或用冷冻、激光、 电离子等治疗。 第四节 急性扁桃体炎（acute tonsillitis） 一、概念：
8、为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不 等的咽粘膜和其他淋巴组织炎症。常在季节更替，气温 变化时发病。 二、病因 常由乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、 腺病毒引起。隐窝或外来病毒大量繁殖发病。受凉、 劳累、烟酒过度（机体抵抗力下降）均为诱因。 起病 24天内可具有传染性。 三、病理： 1急性卡他性扁桃体炎：轻，病变局限于表面粘膜。 2急性化脓性扁桃体炎：重，炎症始于隐窝，继而侵入 实质。 四、临床表现 1、全身症状：起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下 降、乏力、周身不适、便秘等。 2、局部症状：咽痛为主，疼痛剧烈，常放射至耳部，吞 咽困难，下颌角淋巴结肿大。 五、诊断： 根据症
9、状病史，易于诊断。 六、并发症 1局部并发症：扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿、急性中 耳炎、急性淋巴结炎等。 2全身并发症：链球菌感染可引起风湿病活动、肾炎发作 等。 七、治疗：抗感染：青霉素类首选。对症治疗。 第五节 慢性扁桃体炎（chronic tonsillitis) 一、概念： 多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅， 窝内细菌、病毒感染增殖而引起的慢性炎症，是 临床上最常见的疾病之一。 二、病因： 致病菌：链球菌和葡萄球菌为主。 1急慢：急性扁桃体炎反复发作转为慢性。 2隐窝的引流不畅，窝内细菌、病毒感染滋生所致。 3某些急性传染病后可引起慢性病变，如猩红热、麻疹、 白喉等。 三、病理
10、 分为增生型、纤维型、隐窝型。 主要病变在隐窝，隐窝粘膜受损，上皮增厚或形成 小溃疡，坏死物呈干酪样物，向隐窝口排出，溃疡愈合 可形成瘢痕。若开口受阻，则隐窝扩张成小囊肿或小脓 肿。 四、临床表现 本病特点是常有反复急性发作病史，平时多无自觉 症状。 五、治疗 1保守治疗：应用抗菌药物，抗变应性药物和增强免疫 力的药物，局部涂药。加强体育锻炼。 2手术治疗：扁桃体切除术。 六、扁桃体切除术 适应证： 1慢性扁桃体炎反复急性发作或多次合并扁周脓肿。 2扁桃体肿大影响咽部正常功能、呼吸、吞咽等。 3已成引起体内其它脏器病变（风湿病、肾炎）的病灶； 4白喉带菌者，经保守治疗无效者。 5各种扁桃体良性
11、肿瘤，恶性肿瘤。 禁忌症： 1急性期，但现合并扁周炎者、扁周脓肿形成者可急性期 进行手术。 2造血系统疾病及有凝血机制障碍者。如再障、紫癜病等。 3全身性疾病，如TB、风湿等活动期，高血压未控者。 4脊髓灰、白质炎（少见）或流感等呼吸道传染病的流行期。 5妇女月经期间和月经前期，妊娠期。 6家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细 胞计数特别低者。 手术方式：扁桃体剥离术 扁桃体挤切术 术后护理：卧床休息，即时排唾液，饮食控制，镇痛止咳。 手术的并发症 ：出血，伤口感染，肺部并发症。 第六节 腺样体肥大（adenoidal hypertrophy） 一、概念： 腺样体因炎症的反复刺激
12、而发生病理性增生， 称为腺样体肥大，常与慢性扁桃体炎并存，因此 手术常将扁桃体和腺样体一并切除。以儿童多见， 但现在发病年龄有所增加。 二、临床表现 1耳部症状：分泌性中耳炎。 2鼻部症状：鼻塞。 3咽喉及下呼吸道症状，分泌物刺激。 4腺样体面容：由于长期鼻塞和张口呼吸，引起面骨 发育障碍，加上精神萎靡，面部缺乏表情，出现所谓 “腺样体面容”。 5全身病症：主要为慢性中毒及反射性神经症状。 6查体：间接或直接鼻咽镜检查，鼻咽部腺样体增生。 7X线、CT检查。 五、治疗 手术：腺样体或腺样体+扁桃体切除术。 手术禁忌证：急性炎症期；出血倾向者；腭裂畸形者； 肺TB活动期。 第七节 咽部脓肿 分为
13、扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、咽后脓肿。 扁桃体周围脓肿（peritonsillar abscess) 一、概念： 扁桃体周围隙内的化脓性炎炎症。早期形成蜂 窝织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。 二、临床表现： 急性扁桃体炎34天后，发热仍持续或加重，一 侧咽痛加重，进而出现吞咽困难、张口受限等症状。 需考虑扁桃体周围炎及扁桃体周围脓肿。 三、治疗： 1、脓肿形成前的处理：按急性扁桃体炎处理。 抗生素，对症处理。 2、脓肿形成后的处理：穿刺抽脓，切开排脓， 扁桃体切除术。 第八节 咽感觉异常 分类： 第九节 鼻咽纤维血管瘤 一、概念 又称 “男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”， 常发生于1025
14、岁男性青年，瘤中含有丰富血管， 易出血，25岁以后可停止生长，发病病因不明。 二、病理： 1、多源于鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突内板的骨膜部， 故术中不易完全剥离，易残留，残留是术后复发的最 重要的因素； 2、富含血管，且血管壁薄，缺乏弹性，损伤后不易 收缩，故常引起大出血； 3、肿瘤可压迫邻近组织，造成颅底骨折破坏、吸收而 侵入颅内，因此虽为良性病变，但结果为恶性表现。 三、临床表现： 1出血：鼻出血或从口中吐血为其重要症状。 2鼻塞：堵塞后鼻孔。 3压迫：压迫邻近组织。 四、诊断：一般不作活检。最后确诊有赖于术后 病理检查。 五、治疗：手术，彻底切除，术前DSA检查，责 任血管栓塞。 第十节
15、 鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx) 一、流行病学资料 我国鼻咽癌的发病居世界首位，以两广地区：广东省 中部、肇庆、佛山、广州地区，以及广西东部梧洲地区为 高发区，故NPC又有“广东瘤”之称。可发生于各年龄段， 大多在3050岁为好发年龄，国内报导小年龄为3岁。 男女发病之比约2：1。 二、病因学 1遗传因素：有种族及家族聚集倾向。 2病毒因素：EB病毒 3环境因素：环境中镍含量高。 4微量元素：维生素A缺乏和性激素失调。 三、病理 以低分化鳞癌最为多见 。 好发部位：鼻顶前壁及咽隐窝。 外观呈结节型、菜花型、浸润型、溃疡型及粘膜下型。 四、临床表现 1鼻部症状。出血：
16、回吸痰中带血、鼻出血。肿瘤增大 阻塞后鼻孔引起鼻塞。 2耳部症状。阻塞咽鼓管咽口引起该同侧鼓室积液，引起 耳鸣、耳闭塞感、听力下降。 3颈淋巴结肿大（60%）。颈上深、进行性增大，质硬， 不活动，无压痛，始为单侧。 4颅神经症状：可先累及第、对脑神经，后累及、 、对脑神经。出现头痛、复视等症状。 5远处转移。可发生肺、肝、骨等处转移。 五、治疗： 放疗为主。手术仅适合于个别病例：腺瘤、放 疗后残留。 第十一节 口咽肿瘤及下咽癌 一、扁桃体恶性肿瘤 以鳞癌为主，淋巴瘤不少见。恶性程度高，预后差。 治疗：鳞癌：手术+放疗。淋巴瘤：手术+化疗 二、下咽癌 以鳞癌为主。位置隐蔽，早期不易发现，恶性 程
17、度高，预后差。 治疗：手术+放疗。 可选择R+S或S+R，学者争论较多，手术方式复杂， 修复较困难。可由来自空肠、结肠、胃、局部瓣、胸 大肌、胸三角肌等多种组织，一期或二期修复下咽腔。 扁桃体淋巴瘤 第十二节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS ） 一般指每次发作时，口、鼻气流停止（等于或超过10秒）， 伴血氧饱和度下降（等于或超过0.04），成人每小时睡眠时间， 发作次数超过15次，称为睡眠呼吸暂停低通气综合征。同时伴有 睡眠时鼾声重，。 二、病因 1上气道解剖结构异常 呼吸道声门以上三个狭窄部位：
18、鼻及鼻咽峡部、口咽 软腭及舌根部、喉。肥胖，常见。 2上气道肌张力异常 3呼吸中枢调节异常 4全身因素 老年人 局部组织松弛。内分泌紊乱，如甲 状腺功能低下粘液性水肿。 三、病理生理 血氧饱和度下降、二氧化碳分压升高、PH值下 降呼吸性酸中毒PaO2下降、PaCO2上升小动 脉收缩左心、右心的负荷增加血氧饱和度下降 肾上腺素分泌增加、儿茶酚胺增加血压升高、心 律失常，严重者可睡眠猝死。 血氧饱和度下降、脑部供血减少可出现嗜睡、记 忆力减退，严重者可出现各种生理功能障碍。 四、治疗 1一般治疗，去除病因。 调整睡姿；减肥。 2非手术治疗。调整睡姿；减肥：医生指导下减肥； 药物：抗忧郁药； 睡眠时持续正压通气。不方便， 不易接受。 使用口腔矫正器。 3手术治疗。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）或腭咽成形术 （PPP）是常用的手术方法。 4手术与非手术治疗结合。 复习 1名词：咽淋巴环、 OSAHS （阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）、 腺样体面容。 2扁桃体切除术适应征和术后常见并发症。 3扁桃体有脓肿的部位。 4急性扁桃体炎常见致病菌，首选抗菌素 。 5扁桃体切除术适应证及禁忌症。 6鼻咽血管纤维瘤又称之为。 7NPC临床表现 。
