1、1 周围神经病变周围神经病变 福建医科大学附属第一医院神经内科福建医科大学附属第一医院神经内科 李智文李智文 教授教授 2 内内 容容 概念概念 有关解剖生理有关解剖生理 病因和发病机制病因和发病机制 分类分类 临床临床 弥可保的作用和应用弥可保的作用和应用 3 概概 念念 4 神经系统的组成神经系统的组成 5 中枢神经与周围神经中枢神经与周围神经 6 CNS & PNS 7 脑 神 经 8 周围神经周围神经 9 2、周围神经系统、周围神经系统 (1)12对脑神经对脑神经 1-2 大脑大脑 3-12 脑干脑干 (2) 31对脊神经对脊神经 10 3、三层脑膜和骨骼、三层脑膜和骨骼 硬脑膜 脑膜
2、 蛛网膜 软脑膜 骨骼 11 脊髓与神经根脊髓与神经根 12 神神 经经 组组 成成 13 神经神经- -神经束神经束- -神经纤维神经纤维 14 神经结构神经结构 15 神神 经经 纤纤 维维 16 神经纤维神经纤维 轴突轴突 髓鞘髓鞘 Schwann 细胞细胞 Ranvier 结结 17 神经轴突与髓鞘神经轴突与髓鞘 18 神经纤维神经纤维 19 神经纤维神经纤维 20 Schwann细胞与髓鞘细胞与髓鞘 21 运动通路运动通路 22 感觉通路感觉通路 23 神经元类型神经元类型 24 神经病理损害类型神经病理损害类型 Wallerian变性变性 轴突变性轴突变性 髓鞘脱失髓鞘脱失 25
3、Wallerian变性变性 发生于病损发生于病损12h后后 病变远侧轴突和髓鞘自近端向远端变性病变远侧轴突和髓鞘自近端向远端变性 损伤近端和远端损伤近端和远端Schwann细胞基底膜增细胞基底膜增 殖殖 轴突再生轴突再生 原因原因 创伤、牵拉、缺血、电击创伤、牵拉、缺血、电击 26 Wallerian 变性变性 27 轴突变性轴突变性 轴突末梢开始，随后累及髓鞘轴突末梢开始，随后累及髓鞘 原因原因 感染、代谢、中毒、营养感染、代谢、中毒、营养 28 脱髓鞘（节段性）脱髓鞘（节段性） 首先累及首先累及Schwann细胞细胞 相应节段的髓鞘脱失相应节段的髓鞘脱失 原因原因 感染感染 免疫障碍免疫障
4、碍 29 外伤外伤 炎症炎症 麻风麻风 巨细胞病毒巨细胞病毒 HIV 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 E-B病毒病毒 Lyme病病 肉毒杆菌肉毒杆菌 灰髓炎灰髓炎 带状疱疹带状疱疹 血管性血管性 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血管炎血管炎 30 代谢障碍代谢障碍 糖尿病糖尿病 肾功能肾功能 肝功能障碍肝功能障碍 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 营养缺乏营养缺乏 酒精性酒精性 维生素缺乏维生素缺乏 免疫介导免疫介导 Guillain-Barre综合征综合征 HIV性神经病性神经病 变性变性 淀粉样变性淀粉样变性 伴癌性伴癌性 遗传性遗传性 31 症症 状状 学学 1感觉障碍 感觉缺失 感觉异常：针刺、麻木、束带
5、感、痛觉 过度 疼痛：酸痛、刀割样、挤压样、闪电样 2运动障碍 （1）运动神经刺激性症状 肌束震颤 肌痉挛 痛性痉挛 （2）运动神经麻痹性症状 肌力减退或丧失 肌萎缩 32 3腱反射减低或消失 4自主神经障碍 5其他 周围神经增大 足、手、脊柱畸形：马蹄足、爪 形足、脊柱侧弯 营养障碍：灼伤、褥疮、指、趾无 痛性缺失及溃疡、charcot关节 33 辅助检查：辅助检查： 神经传导速度（NCV）： 肌电图（EMG）： 意义： 可发现亚临床神经病变 协助病变定位 鉴别轴突变性及脱髓鞘性神经病 鉴别运动神经病及肌病所致肌萎缩 （临床分类：见书表6-1） 34 三叉神经痛三叉神经痛 又称原发性三叉神经
6、痛，是指三叉 神经分布区内反复发作的短暂性剧烈疼 痛。 35 一病因，病理一病因，病理 1病因未明，动脉硬化，异位动脉压迫， 局部硬脑膜增厚是可能的病因。 2病理：原发性一般无形态学改变，近 年发现可有节细胞消失，半月节或感觉 根脱髓鞘性改变，但不恒定。 上述改变可致伪突触形成（短路） 轻微的刺激可激发半月节内神经元而 产生疼痛。 36 二临床表现：二临床表现： 1年龄性别：70-80%发生于40岁以上， 女 男， 3:2 2:1。 2疼痛部位：严格限于三叉神经分布区 内，大多单侧，双侧不 5%，疼痛受 累支分别为：第二支发生率最高，第三 支次之，第一支仅占5%，亦可二支同时 累，以第二、三支
7、合并疼痛最常见。 37 38 3疼痛的性质：突发的剧痛，无先兆，常 表现为电击样，刀割样，针刺样，撕裂样 或烧灼样疼痛，痛剧时，常同侧面肌反射 性抽搐，口角牵向患侧，称痛性抽搐。 4发作时间：短暂，数秒钟至十余秒，不 超过2分钟，间歇期正常，一日可数次至数 十次，可再发呈慢性经过，很少自愈。 39 5诱发因素：常因洗漱，进食，说话等 诱发，可有板机点或触发点。轻触 上唇外侧、鼻翼、颊部、口角舌部等处 可引起发作。常影响病人日常生活。 6神经系统检查无阳性体征，可有轻度 感觉障碍。 40 三诊断与鉴别诊断：三诊断与鉴别诊断： 1诊断要点：疼痛部位、性质，面部板 机点及神经系统检查无阳性体征。 2
8、鉴别诊断： 牙痛及副鼻窦炎：局限性钝痛，持续 时间长，局部压痛和局灶性病变可鉴别。 颞颌关节痛：咀嚼时可引起下颌和颞 部疼痛，运动受限，局部压痛。 非典型性面痛：如抑郁症，神经症， 疼痛模糊不定，通常为两侧，情绪是唯 一加重疼痛的因素。 41 继发性三叉神经痛：肿瘤、炎症、多 发性硬化、延髓空洞症等引起，持续性 疼痛，三叉神经或其他脑神经损害体征， 以及原发病的表现：CSF、CT、MRI可明 确病因。 舌咽神经痛：局限于舌咽神经分布区 的发作性疼痛，疼痛性质同三叉神经痛， 疼痛位于扁桃体、舌根、咽、耳道深部。 吞咽、讲话、呵欠、咳嗽可诱发，检查 咽喉、舌根和扁桃体可有疼痛触发点， 地卡因涂患部
9、可暂时阻止发作。 42 四治疗四治疗 目的：止痛，方法有药物，封闭及手术治疗 1药物治疗： 卡马西平：0.1 bid-tid 可增加至0.3 tid , 不 1000mg/日。 苯妥英钠：用法同上，日总量不超600mg , 卡 + 苯妥英钠 疗效更好。 氯硝基安定：2mg tid vitB12：0.5-1mg im qd 七叶莲 哌味清：第1-4天 4mg/d 5-9天 6mg/d 10-14天 8mg/d 14天以后12mg/d 均分为二 次服。 氯苯氨丁酸（Bacolfen， 巴氯芬、脊舒）： 30-40mg/d 分三次服用，如能耐受可用至60- 80mg/d。 43 2.封闭：服药无效或
10、不宜手术者 封闭药物：无水酒精或可用酚甘油 3.射频热凝疗法：选择性破坏三叉神经 痛觉纤维，对触觉纤维损害不大。 4.手术治疗： 三叉神经周围支切断术，三叉神经感觉 根部分切断术和三叉神经脊束切断术， 松解术。三叉神经微血管减压术近年较 为推崇。 44 特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹 又称面神经炎或贝尔麻痹（Bell麻 痹），系指茎乳孔以内和内耳孔以外的 面神经管内面神经急性非特异性炎症， 表现为病侧面肌周围性瘫痪。 45 一病因和病理：一病因和病理： 病因未明。寒冷，病毒感染是可能原因。 上述因素引起局部的神经营养血管痉挛， 导致神经缺血水肿。 病理变化主要是面神经水肿，髓鞘或轴 突有不同
11、程度变性，严重可有轴突变性。 46 二临床表现：二临床表现： 1年龄：任何年龄均可发病，以青壮年为多 见 性别：男女 急性起病，数小时1-2天内达高峰。 2起病前几天可有同侧下颌角、耳后、耳内、 乳突区或面部的轻度疼痛。 3绝大多数为一侧面部表情肌瘫痪，双侧者 甚少。表现额纹消失，眼闭合不全、眼裂扩大、 病侧鼻唇沟变浅，口角歪向健侧。病员皱额， 闭目，鼓腮，吹口哨均困难。可有Bell现象。 47 4尚可有下列症状： 损害在茎乳孔及其以下：只有面肌瘫 痪。 位于鼓索支及镫骨肌支之间：舌前2/3 味觉缺失，唾液腺分泌功能障碍。 位于镫骨肌支与膝状神经节之间：除 上述症状外，尚有听觉过敏。 膝状神经
12、节受累：泪腺分泌减少伴外 耳道、耳廓及耳后带状疱疹，称Hunt综 合征。 可根据临床表现及EMG判定其预后。 48 49 50 三诊断与鉴别诊断：三诊断与鉴别诊断： 1诊断要点：急起一侧周围性面瘫，病前有受寒 或病毒感染史，及耳后疼痛、压痛者可诊断面神 经炎。 2鉴别诊断：与其他病因引起的周围性面瘫： GBS：可有周围性面瘫，多双侧，四肢对称性 软瘫，未梢型感觉障碍，CSF中P，C正常。 耳源性面瘫：中耳炎史 后颅凹病变： 桥小脑角肿瘤 大多起病慢，有其他颅神经 受损或原发病的表现 颅底脑膜炎 鼻咽癌颅内转移 51 四治疗：四治疗： 原则：改善局部血液循环，促进炎症和水肿消 退，使其功能恢复。
13、 1急性期：（病后2周左右） 强的松：1020mg tid , 714一疗程。 其他药物：B族维生素、烟酸、地巴唑、巴 氯芬等，有带状疱疹病毒感染 Hunt综合征者 可口服无环鸟苷，5mg/kg，3次/d 7-10天。 局部理疗：超短波透热、红外线照射、局部 热敷。 针灸，按摩。 52 2恢复期：针灸、按摩 3手术治疗：病后2年仍未恢复可行： 面神经-副神经吻合术或面-舌下神经吻合 术 53 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 又称吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre Syndrome）。据1985年流调，发病率为 0.6-1.9/10万/年。 一病因、发病
14、机理和病理改变：一病因、发病机理和病理改变： 1病因未明。各种病毒或细菌感染，疫 苗接种、营养代谢障碍、妊娠、使用某 些药物，外科手术以及硬膜外麻醉等可 能与本病发病有关。GBS患者CJ感染率 可高达85%。 54 2一般认为本病是一种由免疫介导的自身免 疫性疾病。周围神经髓鞘是免疫反应攻击的靶 子。免疫致病因子可能为存在于病人血液中的 抗周围神经髓鞘抗体或对髓鞘有毒性的细胞因 子等。 3病理改变：周围神经广泛的炎症性脱髓鞘， 病变集中在脊神经根和脊神经，尤以前根多见， 也可累及脑神经、脊膜、脑和脊髓。前角细胞、 颅神经运动核可见退变。 受累神经根、神经纤维充血，水肿，血管周围 淋巴细胞和浆细
15、胞浸润，节段性髓鞘脱失，严 重病变可见轴突变性。 55 二临床表现二临床表现 1年龄：儿童及成年均可发病。 性别：以男性儿童及青壮年居多。 2半数以上患者病前1 - 4 W有上呼吸道或胃 肠道感染史或有疫苗接种史。 3急性或亚急性起病，常在数日或2 - 3周达 高峰。 4首发症状为四肢对称性弛缓性瘫痪，一般 先从双下肢无力开始，逐渐加重并向上发展， 然后累及上肢和躯干肌，严重病例可累及肋间 肌及隔肌引起呼吸肌麻痹，多数病例肢体近端 无力更重，腱反射降低或消失，病理反射阴性。 56 5初期肌萎缩可不明显，后期肢体可见 萎缩，以肢体远端为主。 650%病人尚有颅神经障碍：双侧面瘫 多见，其次为延髓
16、麻痹，眼外肌，舌下 神经，三叉神经，少数可见视乳头水肿。 7感觉障碍一般比运动障碍为轻，呈套 式感觉减退，且主观感觉障碍较重，多 为麻木、酸痛、针刺、烧灼感，亦可无 感觉障碍，亦有疼痛很明显。 57 8植物神经功能损害：出汗，皮肤潮红，手 足肿胀，营养障碍，少汗或多汗。严重病例有 心动过速，血压不稳定，括约肌一般不受累。 脊髓受累可出现暂时性排尿困难或尿潴留，极 个别病例有脑膜刺激征或疾病早期可见腱反射 增强和锥体束征。 9GBS的临床分型： AIDP：经典GBS AMAN： AMSAN： Fisher综合征： 不能分类：自主神经功能不全、复发型 58 10辅助检查： CSF：P C（-），蛋
17、白细胞分离为本病特 征，病后10-15天开始蛋白增高，4-5周达高峰， 增高程度不一，介于0.8-8g/L之间，细胞数： 15%病例CSF细胞数轻度增高，一般25106/L 以内。 EMG：早期F波潜伏期延长，或H反射延迟， 随着病程进展，神经传导速度明显减慢。 11病情稳定后1-4W开始恢复，85%病人在 半年内完全或接近完全恢复，2-10%有明显伤 残、后遗症，3-5%形成慢性反复发作。 59 三诊断和鉴别诊断：三诊断和鉴别诊断： 1诊断要点：病前感染史，急性或亚急 性起病，迅速进展的四肢对称性弛缓性 瘫痪，末梢型感觉障碍，可伴颅神经损 害，CSF蛋白细胞分离。早期F波或H反 射延迟，NC
18、V减慢。 2鉴别诊断 急性脊髓灰质炎：多见儿童，起病时 多有高热或双峰热，肌肉瘫痪多为首发 性，无感觉障碍，CSF：P C，EMG： 失神经支配。 60 周期性麻痹：无感觉，颅神经受累， CSF正常，EKG，血清：低K+，补K+症状 可迅速好转。 重症肌无力：起病较慢，症状呈波动 性，疲劳试验（+），新斯的明试验 （+），CSF（）。 急性脊髓炎：截瘫多见，明显脊髓长 束征和持久的括约肌功能障碍。 61 四治疗四治疗 对症支持疗法，预防并发症及病因治疗。 1辅助呼吸：呼吸肌麻痹是GBS主要危 险，抢救呼吸肌麻痹是治疗重症GBS的关 键。当出现缺氧症状，肺活量降至20 - 25ml/kg以下，血
19、气分析动脉氧分压 70mmHg，应及早使用呼吸器。 2对症治疗 重症患者入院后行持续心电监护。 血压调控。 62 3并发症预防及处理 肺炎 褥疮 肺栓塞 早期肢体 康复 鼻饲 尿便管理 其他：镇 痛药，抗抑郁药。 63 4病因治疗： 血浆置换：每次交换血浆量按40ml/kg 或 1- 1.5倍血浆容量计算。 轻度、中度、重度病人每周分别做2、4、6次。 禁忌症：严重感染，心律失律，心功能不全及 凝血系统疾病。 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：剂量 每天 0.4g/kg 5天。 禁忌症：免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏者。 皮质类固醇：目前认为治疗无效。 康复治疗。 64 甲钴胺（弥可保）功能甲
20、钴胺（弥可保）功能 及临床应用及临床应用 65 甲基甲基B12B12与其他与其他B12B12结构比较结构比较 (弥可弥可 保保) CH3 (氰基氰基B12) CN (羟基羟基B12) OH (DBCC) CO CO CO CO OH OH CH Human Health Care Company 66 Cobalamin 甲基甲基 才能激活辅蛋白才能激活辅蛋白 体内以甲钴胺的含量最高体内以甲钴胺的含量最高 67 血清、脑脊液中甲基血清、脑脊液中甲基B B12 12含量最高 含量最高 正常人血清、脑脊液中各种维生素正常人血清、脑脊液中各种维生素B B12 12含量 含量 血清血清 73.2% 2
21、5.9% 0.9% 91.2% 8.1% 0.7% CH3-B12 OH-B12 DBCC CN-B12 脑脊液脑脊液 68 核酸、蛋白质的合成核酸、蛋白质的合成 磷脂的合成磷脂的合成 单磷酸脱氧尿苷 ( d-UMP ) （ （d d- -TMPTMP） ） 二氢叶酸 ( SAM) 转甲基作用转甲基作用 乙酰胆碱 卵磷脂卵磷脂 DNA 单磷酸胸苷 N5，N10-亚甲基四氢叶酸 四氢叶酸（THF） N5-甲基四氢叶酸 高半胱氨酸 甲硫氨酸 S-腺苷高半胱氨酸 S-腺苷甲硫氨酸 甲钴胺甲钴胺 氨基乙醇 胆碱 69 容易高浓度地转运入神经细胞细胞器容易高浓度地转运入神经细胞细胞器 增强神经细胞内核酸
22、和蛋白质的合成增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成 l 促进轴浆转运促进轴浆转运 促进髓鞘形成物质促进髓鞘形成物质-磷脂合成磷脂合成 促进轴突再生促进轴突再生 加快突触传递的早期恢复加快突触传递的早期恢复 “ ” 恢复被减少的神经传递物质恢复被减少的神经传递物质 弥可保弥可保 如何修复受损伤的神经组织？如何修复受损伤的神经组织？ 弥可保能通过血脑屏障弥可保能通过血脑屏障，很好地转移很好地转移 进入神经细胞的细胞器进入神经细胞的细胞器，从而促进核从而促进核 酸酸、蛋白质和磷脂的合成蛋白质和磷脂的合成，修复受损修复受损 伤的神经组织伤的神经组织。 （注射液（注射液/ /糖衣片糖衣片 ） 周围神经病治疗
23、剂周围神经病治疗剂 Human Health Care Company 3 70 Human Health Care Company 弥可保弥可保 恢复被减少的神经传递物质恢复被减少的神经传递物质乙酰胆碱乙酰胆碱 正常组正常组 缺乏胆碱饲料缺乏胆碱饲料 缺乏胆碱饲料缺乏胆碱饲料 +弥可保弥可保 脑内乙酰胆碱含量脑内乙酰胆碱含量 ( pmol /mg protein) Sasaki H.et al.: Pharmacol Biochem Behav 43, p.635, 1992 10 weeks 10 weeks 10 weeks 300 400 500 600 MeanS.D. :P0.05
24、 49765 42261 48588 （注射液（注射液/ /糖衣片糖衣片 ） 周围神经病治疗剂周围神经病治疗剂 71 （注射液（注射液/ /糖衣片糖衣片 ） 周围神经病治疗剂周围神经病治疗剂 Human Health Care Company 弥可保弥可保 有益于各种周围神经病变有益于各种周围神经病变 节段性脱髓鞘病变节段性脱髓鞘病变 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 酒精性神经病变酒精性神经病变 尿毒症性神经病变尿毒症性神经病变 格林格林-巴利综合征巴利综合征 Wallerian 变性变性 椎关节强直变性椎关节强直变性 椎间盘脱出症椎间盘脱出症 腕管综合症腕管综合症 面瘫面瘫 青光眼性视神经萎缩
25、青光眼性视神经萎缩 轴突变性轴突变性 药源性神经内科病变药源性神经内科病变 （长春新碱、异烟肼等）长春新碱、异烟肼等） 带状疱疹带状疱疹 Direction of degeneration Direction of degeneration Nerve cell Myelin sheath Axon Muscle 病变方向病变方向 病变方向病变方向 神经细胞神经细胞 髓磷脂髓磷脂 轴突轴突 肌肉肌肉 72 （注射液（注射液/ /糖衣片糖衣片 ） 周围神经病治疗剂周围神经病治疗剂 Human Health Care Company 弥可保弥可保 治疗下列各种疾病治疗下列各种疾病 骨科骨科/ /外
26、科外科 颈椎病颈椎病 颈肩综合症颈肩综合症 坐骨神经痛坐骨神经痛 椎关节强硬变形椎关节强硬变形 脊椎滑脱脊椎滑脱 椎管狭窄椎管狭窄 椎间盘突出椎间盘突出 压迫性神经病压迫性神经病 风湿性关节炎风湿性关节炎 内科内科/ /神经内科神经内科/ /内分泌科内分泌科 糖尿病性神经病糖尿病性神经病 周围神经病周围神经病 酒精性神经病酒精性神经病 尿毒症性神经病尿毒症性神经病 神经痛（三叉神经痛）神经痛（三叉神经痛） 药物性神经病药物性神经病 压迫性神经病压迫性神经病 肋间神经痛肋间神经痛 带状疱疹带状疱疹 眼科眼科 青光眼性视神经萎缩青光眼性视神经萎缩 调节性眼肌疲劳调节性眼肌疲劳 球后视神经炎球后视神经炎 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 眼肌麻痹眼肌麻痹 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 耳聋、耳鸣耳聋、耳鸣 面瘫面瘫 平衡功能失调平衡功能失调 喉返神经麻痹喉返神经麻痹 味觉、嗅觉功能异常味觉、嗅觉功能异常
