1、第二讲 医学伦理学的主要观点和基本理论 这讲主要讲三个伦理学主要观点：这讲主要讲三个伦理学主要观点： 1.生命神圣观生命神圣观 2.生命质量价值观生命质量价值观 3.人道观人权观人道观人权观 以及三个基本理论：以及三个基本理论： 1.道义论道义论 2.功利论（后果论）功利论（后果论） 3.公益论公正论公益论公正论 开篇案例：开篇案例： 20062006年年5 5月，月，4444岁的屠才良与卫某结婚。岁的屠才良与卫某结婚。 屠才良每月收入只有屠才良每月收入只有10001000元左右，加之结婚买房欠下十元左右，加之结婚买房欠下十 多万元债务，两口子日子并不好过。多万元债务，两口子日子并不好过。 次
2、年次年7 7月，屠才良月，屠才良 得知妻子怀孕了，中年得子很是高兴。不过，妻子的身得知妻子怀孕了，中年得子很是高兴。不过，妻子的身 体一直不是太好。体一直不是太好。 20072007年年1 1月月3 3日，妻子再次住日，妻子再次住 进医院。医生告诉屠才良夫妇，进医院。医生告诉屠才良夫妇， 因为卫某是高龄产妇，加之身体因为卫某是高龄产妇，加之身体 不好，怀孕分娩可能危及孕妇生不好，怀孕分娩可能危及孕妇生 命。两夫妻经过商量，在命。两夫妻经过商量，在1 1月月1111 日请医生剖腹生下孩子，这一时日请医生剖腹生下孩子，这一时 间比预产期提前了间比预产期提前了2 2个多月。个多月。 早产下来的男婴胎
3、龄实际上只有早产下来的男婴胎龄实际上只有6 6个月个月2525天，天， 体重不到一公斤。医生告诉屠才良，必须对婴儿及时体重不到一公斤。医生告诉屠才良，必须对婴儿及时 救治，否则基本上没有存活希望。即便抢救下来，孩救治，否则基本上没有存活希望。即便抢救下来，孩 子留有后遗症的可能性也有子留有后遗症的可能性也有20%20%。屠才良事后还回忆，。屠才良事后还回忆， 医生当时曾表示，救治好婴儿的希望不大。医生当时曾表示，救治好婴儿的希望不大。 于是，屠才良签署了亲属意见，“要求放弃一切于是，屠才良签署了亲属意见，“要求放弃一切 抢救治疗”。此后，屠才良将新生儿从医院抱回家中，抢救治疗”。此后，屠才良将
4、新生儿从医院抱回家中， 交由屠母照顾。次日凌晨交由屠母照顾。次日凌晨5 5时许，婴儿夭亡。时许，婴儿夭亡。 知悉有关情况后，当地司法机关认为屠才良犯有知悉有关情况后，当地司法机关认为屠才良犯有 遗弃罪，对其行为进行侦查并起诉，法院以其犯遗弃遗弃罪，对其行为进行侦查并起诉，法院以其犯遗弃 罪，判处有期徒刑六个月。罪，判处有期徒刑六个月。 Case 2 Case 2 产妇范某，产妇范某，3939岁，孕岁，孕4 4产产1 1。因过去有习惯性流产，第。因过去有习惯性流产，第4 4 次妊娠胞胎至次妊娠胞胎至3131周早产，新生儿体重周早产，新生儿体重18501850克，而且出生后克，而且出生后 呼吸多次
5、暂停，最长一次达呼吸多次暂停，最长一次达2020分钟。分钟。B B超检查发现新生儿超检查发现新生儿 有颅内出血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。有颅内出血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。 医生向产妇及家属交待新医生向产妇及家属交待新 生儿病情危重，即使抢救能够生儿病情危重，即使抢救能够 存活，未来的智力可能较差。存活，未来的智力可能较差。 但是，产妇和家属商定：即使但是，产妇和家属商定：即使 孩子长大是痴呆也要不惜一切孩子长大是痴呆也要不惜一切 代价地抢救。此时，医务人员代价地抢救。此时，医务人员 如何决策？如何决策？ 一一. . 生命神圣观生命神圣观 强调人的生命价值至高无上、人的生命神圣强调
6、人的生命价值至高无上、人的生命神圣 不可侵犯的观点。（人命至重不可侵犯的观点。（人命至重, ,有贵千金有贵千金 ） 历史评价历史评价: : 1.1.强化了医学的宗旨，要求医家在医疗实践中强化了医学的宗旨，要求医家在医疗实践中 维持人的生命（生物学生命），生命是绝对不能维持人的生命（生物学生命），生命是绝对不能 侵犯的禁区。在任何情况下保存生命，延长生命侵犯的禁区。在任何情况下保存生命，延长生命 是医生的天职，为道义论奠定基础。是医生的天职，为道义论奠定基础。 2. 2. 局限性：只是追求个体生物学生命的存在局限性：只是追求个体生物学生命的存在 和生命的数量。和生命的数量。 耶和华见证人基于宗教
7、耶和华见证人基于宗教 信仰的理由，所采取不输血的信仰的理由，所采取不输血的 坚定立场。一名坚定立场。一名3030岁女子因车岁女子因车 祸引起大失血急送入院，需要祸引起大失血急送入院，需要 输血才能挽回生命。但患者在输血才能挽回生命。但患者在 清醒时对医护人员明确表达，清醒时对医护人员明确表达， 自己是耶和华见证派信徒，千自己是耶和华见证派信徒，千 万不要给我输血。万不要给我输血。 问题：作为医务人员，你问题：作为医务人员，你 该怎么做？该怎么做？ 信仰的力量 1994年8月某日夜晚，美国康涅狄格州斯坦福医 院里，乃莉维加因残留在子宫内的胎盘组织，引发 了产后大出血。如果不输血，她将因失血过多而
8、死亡； 但乃莉维加却拒绝输血，因为她所信仰的耶和华见 证会认为，神创造的一切都是既定的，所以信徒不能 输血（包括血制品）。全美所有医生都知道这一条规 定。 然而为她接生的医生们做出了只有美国人才会做 的事：一名医师驾车飞速飙向斯坦福高级法院，要求 法官发出输血令，这时已经是凌晨2时。一是因为人 命关天，二是病人的状况根本不允许再拖延，法院于 深夜做出紧急裁决，允许医生在未经病人同意的情况 下施行输血。 乃莉维加得救了。可对乃莉维加来说，死亡乃是一次 超脱，信徒可以从死亡中再生，从而更加纯洁；而血管里 被注入别人的血，就意味着违背了上帝造“我”的本意。 乃莉维加愤怒了，医院自以为是地亵渎了她的信
9、仰！于 是她控告医院侵犯了她的宗教自由权，要求推翻斯坦福法 院的紧急裁决，并禁止医生在未经病人同意的情况下，违 背病人的宗教信仰给病人输血。否则按美国判例法，以后 相似事例可以不用请示直接执行。而医院方面则提出，医 生是得到法官命令才输血的，所以不存在侵权问题。斯坦 福高级法院则维持原判，不予受理。 乃莉维加不服，又向州最高法院上诉。1996年4月，康 涅狄迪格州最高法院做出最终裁决：斯坦福医院违反了个 人之身体有权自主决定的法律传统，侵犯了乃莉维加宗 教信仰的宪法权利。 尽管医生们的好心没得到好报，但却没有人抱怨或后悔。 因为按照美国医学界的传统，医生毕业时都要立 下著名的“希波克拉底誓言”
10、：作为一个医生，要尽 其所能为患者谋利益。治病救人，也是每个医生的信 仰。对他们来说，每挽救一个人的生命，就是完成了 一次神圣的事业其他的事都可以不必计较。 同样也没人可以谴责乃莉维加恩将仇报，同医 生因信仰坚持为她输血一样，乃莉维加拒绝输血并 把医生告上法庭同样是出于信仰。只不过医生坚守的 是人道主义信仰，乃莉维加坚守的是宗教信仰，他 们各自坚持着自己的信仰与操守，这里没有对与错。 二. 生命质量观与生命价值观 人的生命是生物学生存与社会学生存的统一体 生命质量主要指人的生命的自然质量，从体能和智能 两方面加以判断和评价。决定人的生命的内在价值。 生命质量论主张以人的体能和智能等自然素质的高
11、低、 优劣为依据，来衡量生命对自身、他人和社会存在的 价值，是一种强调人的生命存在质量状态及其价值的 观点及理论。 质量分类： 主要质量：生命的身体或者智力状态 根本质量：与他人在社会和道德上相互作用上 的生命的意义和目的 操作质量：用智商或者诊断学的标准测定智力 和生理状况。 生命价值主要指生命的社会价值，从人的社会 学生命角度，判定某一个个体生命对他人及社 会的意义。 判断价值因素 1、生命本身价值 2、某一生命对社会和人类的意义。 生命价值与质量观的内容及主要特征：生命价值与质量观的内容及主要特征： 生命价值观上：有条件人道地干预生命进程 医学价值观上：服务于人类整体利益 医务价值观上：
12、义务价值全方位 时空价值上：将现实与长远利益，局部和整体利 益相结合。 英国剑桥大学应用数 学及理论物理学系教授，当代最 重要的广义相对论和宇宙论家， 是当今享有国际盛誉的伟人之一， 被称为在世的最伟大的科学家， 还被称为“宇宙之王”。他被誉 为继爱因斯坦之后世界上最著名 的科学思想家和最杰出的理论物 理学家。 斯蒂芬 威廉 霍金(1942-) 三. 医学人道观人权观 医学人道观：在医学活动中，特别是在医患关系 中表现出来的同情和关心病人、尊重病人的人格 与权力、维护病人利益、珍视人的生命价值和质 量的伦理思想和权利观念 主要内容： （1）尊重病人生命 （2）尊重患者的人格 （3）尊重患者平等
13、的医疗权利 （4）尊重患者的生命价值 医学伦理学的基本问题与基本理论 核心问题：我们应该怎么做？ 具体问题： 1 由于医疗上的利益冲突而提出的“应该”问题 2 由于医学伦理学难题而引发的“应该”问题 3 由于医学伦理学观点不一致产生的“应该”问题 基本理论一：基本理论一： 道义论道义论 指对一个行为的正、误的评价不在于诉诸行为的指对一个行为的正、误的评价不在于诉诸行为的 后果，而在于规定伦理道德的原则或规则，而有后果，而在于规定伦理道德的原则或规则，而有 些原则或规则不管后果如何都必须贯彻的些原则或规则不管后果如何都必须贯彻的 坚持行为动机的重要性。坚持行为动机的重要性。 它是在生命神圣观的基
14、础上，以医患关系为前提，它是在生命神圣观的基础上，以医患关系为前提， 强调医者对患者的责任与义务为核心内容的理论强调医者对患者的责任与义务为核心内容的理论 儒家思想儒家思想 “正其义不谋其利，明其道不计其功“正其义不谋其利，明其道不计其功 ”（董”（董 仲舒）仲舒） “不论利害，惟看义当为与不当为“不论利害，惟看义当为与不当为 。”（二。”（二 程）程） 代表人物代表人物 康德康德 KantKant 假言命令与绝对命令假言命令与绝对命令 绝对命令两种形式：绝对命令两种形式： (1) (1) 一个行为在伦理上是对的，一个行为在伦理上是对的， 当且仅当这个行为准则可以普遍化。当且仅当这个行为准则可
15、以普遍化。 （2 2）一个行为在伦理上是对的，）一个行为在伦理上是对的， 当且仅当行为者在完成这个行为时当且仅当行为者在完成这个行为时 不把任何人仅当作手段。不把任何人仅当作手段。 Immanuel Kant 1724-1804 Case 3Case 3： 救星救星 同胞同胞 20032003年年6 6月月6 6日，日， James James Harry Whitaker Harry Whitaker 在英国谢菲在英国谢菲 尔德尔德SheffieldSheffield皇家皇家 Hallamshire Hallamshire 医院出生，他医院出生，他 是世界第一次植入前遗传诊是世界第一次植入前
16、遗传诊 断并组织配型，目的是使新断并组织配型，目的是使新 生儿有和患病同胞相同的组生儿有和患病同胞相同的组 织配型，拯救患病的同胞。织配型，拯救患病的同胞。 基本理论二：后果论与功利论基本理论二：后果论与功利论 ( (代表人物代表人物 边沁边沁BenthamBentham和密和密 尔尔 Mill ) Mill ) 判断人的行为伦理正误的标准判断人的行为伦理正误的标准 要看行为的效用如何，快乐要看行为的效用如何，快乐 （幸福（幸福) ) 或痛苦或痛苦( (不幸不幸) ) 功利主义的决策过程功利主义的决策过程 效用原则也称“最大多数人的效用原则也称“最大多数人的 最大幸福”原则最大幸福”原则 Je
17、remy Bentham, 1748-1832 后果论者都主张应该用效用原则作为判后果论者都主张应该用效用原则作为判 定行动对错的标准行动效用论定行动对错的标准行动效用论(act (act utilitianism)utilitianism)认为，效用原则应该应用于特定条认为，效用原则应该应用于特定条 件下的特定行动。行动效用论认为，一个行动的件下的特定行动。行动效用论认为，一个行动的 正确，当且仅当这个行动所产生的效用比任何其正确，当且仅当这个行动所产生的效用比任何其 他行动要大。他行动要大。 假设刚生出一个严重的残疾儿，体重只有假设刚生出一个严重的残疾儿，体重只有 500500克，脊髓和脑
18、发育不全，我们应该怎么办克，脊髓和脑发育不全，我们应该怎么办? ? 给这个孩子提供寻常的治疗，这种治疗是给正常孩给这个孩子提供寻常的治疗，这种治疗是给正常孩 子提供的子提供的( (病情恶化病情恶化) )； 给这个孩子提供针对他病情的特殊治疗给这个孩子提供针对他病情的特殊治疗( (孩子要经孩子要经 历许多手术，且疗效不佳历许多手术，且疗效不佳) )； 不作治疗，任其死亡不作治疗，任其死亡( (孩子会很痛苦孩子会很痛苦) )； 采取措施使其无痛致死采取措施使其无痛致死( (对医生和护士可能产生不对医生和护士可能产生不 良影响良影响) )。 后果论要求我们考量每一种可能行动的后果论要求我们考量每一种
19、可能行动的 后果如何后果如何, , 选择能产生最大效用的行动。行动的选选择能产生最大效用的行动。行动的选 择要取决于各种情况综合考量：孩子的病情如何，择要取决于各种情况综合考量：孩子的病情如何， 缺陷多严重，能够恢复的希望有多大，家庭的情况缺陷多严重，能够恢复的希望有多大，家庭的情况 如何，经济状况如何等等。如何，经济状况如何等等。 Case4： 现在我们假设某医院有位病人处于临 终阶段，接近死亡，他处于昏迷之中，脑电图显示脑功 能微弱，需呼吸器维持。正好另一位女病人从车祸现场 送来急救，她肾脏破裂，急需移植，且其他情况良好。 这两位病人组织配型很好，那么，我们能不能将前一位 病人的肾脏摘除而
20、移植给第 二位病人呢? 基本理论之三四： 公益论及公正论 （代表人物：罗尔斯 Rawls） 公益论是强调以社会公众利益为原则，社会公益和 个人健康利益相统一的理论。 公正论强调医疗卫生领域内体现公平对待、均衡、 效益等 公益论 兼容观 兼顾观 社会效益观 公正论 人人平等 合理差等享权 福利性商品性结合 医学伦理学理论的作用 一.医学伦理学理论的指导作用 二.对医学行为的辩护作用 三.对伦理原则的辩护作用 患者王X，女，30岁，未婚怀孕。孕39周因胎膜破 裂而住院。医生检查发现羊水中已有胎粪，胎儿 心跳210次分，这表明胎儿在宫内处于窒息状态， 于是医生决定剖宫产，但遭到患者和家属的拒绝， 患
21、者不愿意在以后结婚时让丈夫知道其生育过。 医生认为应让胎儿安全地分娩下来，于是又力劝 患者，但仍未奏效。 试问：此时医生应该如何决策？ 1、如果孕妇自身的生命和胎儿的生命都同时 受到威胁，医生积极挽救母子的生命，力劝患 者和家属进行剖宫产，一般来说患者和家属是 会同意的。 2、该案例中，孕妇本身的生命尚未受到威胁， 医生应尊重孕妇和家属的选择权，采取一切措 施让其自然分娩，并尽量保全胎儿的生命，一 旦胎儿生命不能保全，其后果孕妇和家属自负。 3、从伦理上说，在胎儿利益和母亲利益及自 主性发生冲突时，应优先满足后者。 患癌孕妇为保胎儿拒绝化疗 33岁的英国孕妇罗莱妮阿拉德于去年11月5日被诊断出
22、患有晚 期癌症，但为了腹中胎儿的健康出生，她不顾医生劝说，拒绝 接受任何癌症治疗。1月18日，在生下儿子仅2个月后，处于癌 症晚期的罗莱妮不治身亡。为了给腹中胎儿生命，她无私地献 出了自己的生命。 医生建议放弃孩子医生建议放弃孩子 罗莱妮是一名会计，和34岁的丈夫马提恩居住在英国诺福克郡 圣欧拉威福市，两人此前已经育有3名孩子。去年4月，罗莱妮 第4次怀上身孕。 然而，一个灾难性的消息在6个月后降临。去年11月5日，怀孕6 个多月的罗莱妮被诊断为晚期肝癌。医生称，唯一能做的就是 用化疗尽量延长她的生命。由于担心癌细胞继续扩散可能会影 响母亲和胎儿两条生命，医生建议罗莱妮立即流产，以便尽早 接受
23、癌症治疗。 家人哀求接受治疗家人哀求接受治疗 然而，听到医生的建议后，罗莱妮立即作了一个惊人 决定：为了保住腹中的胎儿，她拒绝进行任何治疗。 她对丈夫称：“如果我即将死去，但我的孩子一定要 活下来。”罗莱妮的母亲瓦拉丽说：“我们苦苦哀求 她接受化疗，挽救自己的生命。但她知道这是绝症， 化疗最多只能给她多一些时间和家人孩子相处而已。 因此她不希望终止怀孕。” 最终，诺福克和诺维奇大学医院的医生只有尊重罗莱 妮的选择，并决定在她怀胎28周时施行剖腹产手术。 这样做的好处是，一方面可以给胎儿生存的机会，另 一方面也让罗莱妮能在生下孩子后，尽快开始治疗。 为了孩子牺牲自己为了孩子牺牲自己 去年11月18日，怀孕仅25周的罗莱妮因病情恶化，不 得不紧急接受了剖腹产手术生下儿子，而这比她预定 的剖腹产日期提前了3周。由于孩子早产了足足15个 星期，身体虚弱的他出生时体重只有0.765公斤，令 人安慰的是，尽管母亲患有肝癌，但孩子却并未出现 任何不良症状。 生下儿子后，罗莱妮立即开始接受癌症治疗，并希望 能活着看到儿子健康出院。遗憾的是，由于治疗得太 晚，化疗显然已经起不了什么作用。1月18日，婴儿 出生仅2个月后，罗莱妮终告不治，被癌症夺去了生 命。
