1、 1护理质量管理体系及队伍建设护理质量标准与评价护理质量标准与评价护理质量管理实施与记录护理质量管理概述主要内容23 1.护理质量管理概述护理质量管理（护理质量管理（Nursing Quality ManagementNursing Quality Management）:是指按照护理质量形成的过程和规律，分析和研究构成护理质量的各组成要素，建立护理质量指标体系，通过对护理质量指标体系实施有效的计划、组织、协调与控制，以保证护理服务达到规定的标准，满足和超越服务对象需要的活动过程护理质量管理概述4护理质量管理概述护理质量管理“三全理念”5护理质量管理任务护理质量管理概述6护理质量管理概述护理质
2、量管理原则以患者为中心原则领导作用原则 关注患者当前和未来的需求变化，尽量满足患者的需求，并创造条件力争超越患者期望，即达到魅力质量。明确自身的领导作用，引导护理人员主动参与护理质量管理、为患者提供安全、高效、优质、经济的护理服务的意义。7护理质量管理概述护理质量管理原则全员参与原则重视过程原则 引导全体护理人员参与，充分调动其主观能动性和创造力，不断提高护理质量。护理工作的服务对象是人，服务内容是维护生命与健康，抓好服务过程，杜绝在终末环节出现“次品”。8护理质量管理原则护理质量管理概述系统方法原则实事求是原则1.分析数据资料，确定质量管理目标2.设计实施的步骤和措施，合理配置资源3.通过系
3、统管理，达成质量管理组织目标 基于事实与数据，合理进行科学分析，制定科学的护理质量管理决策9护理质量管理原则护理质量管理概述持续改进原则共赢的原则 持续改进是质量管理的精髓。护理管理者应对全员进行质量意识、标准、PDCA循环等培训，确保质量持续改进。护理管理者要与患者和医院相关部门工作人员保持良好的沟通合作，以达到共赢的目标。10112.护理质量管理体系及队伍建设护理质量管理体系及队伍建设2011年三级综合医院评审标准中强调了对质量与安全管理组织的评审12护理质量管理体系建立科室质控小组护理质量管理委员会片区质控小组13护理质量管理体系建立分管副院长护理部主任专职人员科护士长质量委员会14护理
4、质量管理体系建立15护理质量管理队伍建设文化建设质量文化 是指组织全体员工在质量方面所共有的价值观、信念、共识及规范的组合。16护理质量管理队伍建设文化建设质量文化的功能 凝聚功能-让员工产生思想上共鸣,形成团队,配合默契。约束功能-规范了护理行为后,形成作风创造环境,产生自然约束力。辐设功能-对社会影响与护理行为互相促进，这种反复可能提高和增强医院的竞争力。17护理质量管理队伍建设文化建设质量文化的三重结构：是意识形态的，不可见的是人能直接感受到的可见部分是护理活动的行为准则和活动规范182013年“护理质量文化建设”主题活动以提升护理质量为目的，开展护理质量文化建设，倡导“护理质量以人为本
5、、全员参与”的理念，营造“质量形成人人自律，质量过程人人监控，质量改进人人参与”的护理质量文化氛围，全面构建医院护理质量文化体系，保障患者安全。护理质量管理队伍建设文化建设19护理质量管理队伍建设质量教育培训 建立学习型组织和培养学习型个人。全面质量管理的基本思想是“始于教育终于教育”。培训和教育的区别 培训：短期提高知识水平。教育：长期树立思想观念 是指致力于介绍新的概念和原理，帮助人转变观念，唤醒意识的学习过程 20 组织培训的人员范围包括自高层领导到普通员工的所有人员，培训要考虑人员在组织中的层次来进行设计。护理质量管理队伍建设质量与安全培训内容包括（1）质量意识教育（2）质量知识培训（
6、3）专业技能培训21质量与安全培训专职人员培训：外送、院内内审员培训及护士长培训：外送、院内临床护理人员培训：院内新进人员：院内 管理理念、方法及工具运用 （循证护理、QCC）等级医院评审标准 医院质量评价标准 质量与安全意识护理质量管理队伍建设2223 3.护理质量标准与评价护理质量标准与评价护理质量标准Nursing Quality Standard 是依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法。一般由一系列具体标准组成。24护理质量标准制定护理质量标准原则：25护理质量标准临床通用标准24项专科标准21项四川省护理质
7、量控制中心制定了45条护理质量标准26临床通用标准24项1.患者身份识别与沟通管理质量评价标准2.安全用药管理质量评价标准3.住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准4.住院患者压疮管理质量评价标准5.输血管理质量评价标准6.导管护理质量评价标准7.患者约束管理质量评价标准8.围手术期管理质量评价标准（病区）9.围手术期护理质量评价标准（手术室）10.特级护理质量评价标准11.一级护理质量评价标准12.二、三级护理质量评价标准13.护理文件书写质量评价标准14.仪器设备管理质量评价标准15.抢救车管理质量评价标准16.手卫生管理质量评价标准17.护士长行政管理质量评价标准18.护理服务质量评价标准1
8、9.护理人员行为规范管理质量评价标准20.护理人员岗位培训质量评价标准21.护理人力资源管理质量评价标准22.护理投诉管理质量评价标准23.不良事件管理质量评价标准24.病区环境管理质量评价标准27专科标准21项1.手术室护理管理质量评价标准2.消毒供应中心护理管理质量评价标准3.重症医学科护理管理质量评价标准4.急诊护理管理质量评价标准5.血液透析室护理管理质量评价标准6.新生儿病室护理管理质量评价标准7.儿科重症监护室护理质量评价标准8.产房护理管理质量评价标准9.内窥镜室护理管理质量评价标准10.介入诊疗室护理管理质量评价标准11.麻醉复苏室护理管理质量评价标准12.感染科护理管理质量评
9、价标准13.康复医学科护理管理质量评价标准14.肿瘤科护理管理质量评价标准15.中医科护理管理质量评价标准16.移植病区护理管理质量评价标准17.层流室护理管理质量评价标准18.门诊护理管理质量评价标准19.急诊观察室护理管理质量评价标准20.儿科门急诊护理管理质量评价标准21.门诊口腔科护理管理质量评价标准28护理质量评价标准护理质量评价指标体系的内容结构质量指标结构质量指标构成护理工作质量的基本要素标准。人员素质与配备 技术 仪器与设备 环境布局 医院文化 组织结构客观标准客观标准29护理质量评价标准护理质量评价指标体系的内容过程质量指标过程质量指标各种要素通过组织管理后形成的工作能力、服
10、务项目及其工作程序或工序质量，一环套一环护理人员护理人员关注重点关注重点30护理质量评价标准护理质量评价指标体系的内容结果质量指标结果质量指标患者感受到的护理活动的最终效果，反映护理活动、服务效果的综合质量。技术操作合格率 压疮、跌倒等不良事件发生率 患者就医体验及满意度等患者关注重点患者关注重点3132 4.护理质量管理的实施与记录三级综合医院评审标准及实施细则（2011）体现全面质量管理的理念体现不同层次的管理目标项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%遵循PDCA循环原理
11、，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进33护理质量管理体系建立34护理质量工作委员会护理质量监测组护理质量改进组 护理安全管理组 护理会诊管理组 危重病人管理组 医院感染监控组 护理部层面质量管理35建立质量方针 制订质量目标、质量标准及考核方案 实施质量监测，做出质量评价工作工作职责职责开展质量与安全培训护理部层面质量委员会质量委员会确定关键指标、监测项目及范围、质量改进项目专题会议、诊断难点、确定优先改进项目不良事件与缺陷分析改进36护理部层面制订质量计划与目标制订质量计划与目标37护理部层面制订质量计划与目标制订质量计划与目标38护理部层面实施质量监控监控
12、项目：高频率、高风险、高成本、有伤害活动，将标准分为A、B两类；A类为必选项目，B类为可选项目 上一年质量监控中存在的问题、重点事件、异常事件、未达标指标作为当年监控重点（跌倒、非计划拔管等）每年护理部督查项目12-14项，每月平均2-3项39监控频率：检查频次可根据医院实际情况每项每年督查1-4次质量监控计划(定).xls护理部层面实施质量监控40督导方式：每月不定期督导（每月2-3项，每个科室）日常巡查（护理部人员分片包干）节假日、夜班巡查护理部层面实施质量监控41质控反馈：现场反馈 每月护理质控汇总反馈（科护士长）质量讲评（每月1次）书面反馈（要求进行PDCA改进）护理部层面实施质量监控
13、42存在问题改进监管：质控反馈及督导表.xlsx护理部层面实施质量监控43日常改进专案改善持续改进工作计划、监控项目PDCA检讨表QCC项目 专案 循证护理部层面持续改进44护理部层面异常事件管理异常事件管理网络直报护理部质量管理人员分片参与病区分析讨论会护理部每月分析讨论、半年全院分析会采用根本原因分析法、采用采用FOCUS-PDCAFOCUS-PDCA等方法等方法分析改进分析改进护理不良事件分析与改善记录表护理不良事件分析与改善记录表.doc.doc45组织：成立片区质控小组，成员由各科室护士长组成。对质控成员进行培训并分工，明确职责。科护士长层面质量管理46科护士长层面片区质量管理小组4
14、7计划：制定片区质控实施方案 制定片区质控监控计划（24项）科护士长层面质量管理48科护士长层面实施：片区质控成员根据分工职责每月定期或不定期对各科室质控工作进行抽查。评价：片区护士长组织各科室护士长对质控结果进行汇总、总结和分析，反馈于临床科室，由科室对存在问题提出整改措施并有效落实，科护士长对整改情况督导两次以上。49病区层面质量管理组织：成立病区质量安全管理小组50病区层面护理质量管理小组51职责：制订质量管理与监控计划、实施质量监控、讲评与持续改进病区层面护理质量管理小组52.C病区质量管理 制定质量计划年、季、周质量目标质量目标如何执行如何执行实施对象实施对象实施时间实施时间谁执行？
15、谁执行？实施地点实施地点计划计划P P护理服务护理服务质量与安全质量与安全科研教学科研教学53.C管理者管理者执行执行-DO-DO基层执行者基层执行者1.1.宣传宣传2.2.培训培训3.3.每周督导讲评每周督导讲评4.4.持续改进持续改进无条件无条件无借口无借口没有不可能没有不可能病区质量管理落实计划54.C病区质量管理落实计划55.C检查检查-C-C督导考核督导考核自查自查他查他查病区质量管理督查落实56.C病区质量管理质量分析与改进资料收集资料收集运用工具运用工具分析比较分析比较经验总结经验总结57.C重点之人重点之人重点之事重点之事重点之时重点之时重点之物重点之物病区质量管理重点58.C
16、重点患者 危重、新入院、手术、老年、特殊检查和治疗、有自杀倾向的患者重点人员护理人员新护士（新毕业、新调入进修、实习、责任心不强或能力较低的护士、情绪不稳护士。病区质量管理重点59.C风险评估风险评估措施落实措施落实健康指导健康指导沟通交流沟通交流细节管理（交接）细节管理（交接）病区质量管理重点60.C加强培训（上岗、三基、专科）加强培训（上岗、三基、专科）一对一带教一对一带教护士长跟班督导护士长跟班督导个别交流个别交流心理疏导心理疏导病区质量管理重点61.C治疗多，工作繁忙治疗多，工作繁忙交接班时段交接班时段节假日节假日病区质量管理重点时段62.C风险警示教育风险警示教育科学调配护理人力科学
17、调配护理人力加强督导加强督导病区质量管理重点63.C查对落实查对落实腕带使用腕带使用患者参与患者参与1 1患者身份识别患者身份识别常规操作常规操作特殊治疗特殊治疗急救管理急救管理并发症处理并发症处理操作环节操作环节3 3充分评估充分评估专人护送专人护送双方交接双方交接2 2住院、转科、住院、转科、转诊管理转诊管理病区质量管理重点事件管理64 某医院XX科室住院患者发生难免压疮持续质量改进持续质量改进压疮案例分析压疮案例分析65P:住院患者发生压疮P:分析现状（使用查检表）了解病区患者情况（高危患者人数、风险评估人数、高危患者有无相关措施、措施落实及健康宣教等）查找影响因素及主要因素（人、机、法
18、、料、环根因分析）管理因素：制度、流程、规范人的因素：患者、护士设施设备：气垫床、减压垫等否齐全、完好？制订改进措施 如何改进？如何改进？66住院患者发生压疮人员管理设施设备护士长督导不够护士减压设施不足管理制度不健全无统一评估工具病区气垫床不足患 者长期坐轮椅患者无减压垫培训方式单一固化责任心不强病假、休假增加危重患者增多措施落实不到位人力不足知识能力不足人力不足风险意识不够67P:住院患者发生压疮原因分析：管理因素：无统一的压疮评估工具、培训不到位、压疮措施落实监管不到位人的因素：患者：近期危重患者数量增多 护理人员：知识能力不足、风险意识不足设施设备：气垫床不够、无减压垫制订改进措施68
19、P:P:制定护理措施制定护理措施选择适合的评估工具加压疮知识及风险意识培训、加强高风险患者的督导管理调配护理人员、暂停休假申请购买气垫床及减压垫69D:D:实施实施选择的评估工具（理由及试用结果）压疮相关知识培训（时间、负责人、参加培训人员签名、课件）调整护理排班（前后排班对比）设备购买申请及设备到达使用70C:C:质量检查质量检查 检查培训效果晨间提问了解压疮知识掌握情况查看患者风险评估落实、准确性、高危患者措施落实设施设备的使用情况71C:C:质量检查质量检查 晨间提问多少人，掌握XX人，未掌握XX人，占XX%查看XX位患者，风险评估XX人，未风险评估XX人，评估率？查看XX位高风险患者，
20、措施落实XX人，未落实XX人，落实率？设施设备的使用情况改进前后数据对比改进前后数据对比72C:C:质量检查质量检查 晨间提问多少人，掌握XX人，未掌握XX人，占XX%查看XX位患者，风险评估XX人，未风险评估XX人，评估率？查看XX位高风险患者，措施落实XX人，未落实XX人，落实率？设施设备的使用情况改进前后数据收集改进前后数据收集73A:A:评价结果评价结果 高危患者风险评估率改进前后 一段时间内压疮发生率改进对策实施记录PDCA.doc有改进，有数据！74PDCAPDCA之运转之运转75医院三级质控均要有以下资料呈现：质量管理检查原始记录存在问题督导检查记录护理质量管理信息反馈资料对敏感指标数据统计（三级医院要求）与患者安全有关的不良事件讨论、总结与分析。质控资料规范记录与管理7677
