1、急性急性stst段抬高心肌梗死指南解段抬高心肌梗死指南解读读急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）STEMINSTEMIUA目目 录录一、前言二、心肌梗死的定义、诊断和分类三、早期医疗与急诊流程四、临床和实验室评价、危险分层五、人院后初始处理和再灌注治疗六、抗栓和抗心肌缺血治疗七、病例分享STST段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南美国心脏病学会基金会（American College
2、of Cardiology Foundation，ACCF）美国心脏协会（American Heart Association，AHA）指南对治疗的建议以国际通用指南对治疗的建议以国际通用方式表示方式表示 建议分类：建议分类：类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应 该应用。类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。a类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施 或操作是适当的。b类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某 些病例可
3、能伤害，不推荐使用。证据级别：证据级别：A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。二、心肌梗死的定义、诊断和分类二、心肌梗死的定义、诊断和分类（一）定义（一）定义 AMI AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。特征相关的几个不同方面定义。按按全球统一定义全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死
4、和亡病理分类为凝固性坏死和(或或)收缩带坏死。收缩带坏死。全球心肌梗死工作组发布全球心肌梗死工作组发布MIMI新定义新定义(ESC/ACC/AHA/WH(ESC/ACC/AHA/WHF F)项目项目诊断标准诊断标准心脏生物标志物及心心脏生物标志物及心肌缺血的证据肌缺血的证据心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或LBBB(3)心电图病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心源性猝死心源性猝死突发、
5、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据PCIPCI相关的心肌梗塞相关的心肌梗塞在基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，CABGCABG相关心肌梗塞相关心肌梗塞基线肌钙蛋白值正常、行CABG患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧
6、失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现凝固性坏死和（或）收缩带坏死（二）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死（二）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死（三）心肌梗死临床分类（三）心肌梗死临床分类分类分类描述描述型型与缺血相关的自发性心肌梗死，由与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠脉事件（如斑块侵次原发性冠脉事件（如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。型型继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，如冠继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压状
7、动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压型型突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳等突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳等a型型伴发于伴发于PCI的心肌梗死的心肌梗死b型型伴发于支架血栓形成的心肌梗死伴发于支架血栓形成的心肌梗死型型伴发于伴发于CABG相关的心肌梗死相关的心肌梗死STEMISTEMI的病理学的病理学STEMICK-MB or cTnNSTEMI /UAPcTn or not 三、早期医疗与急诊流程三、早期医疗与急诊流程(一)早期分诊和转运推荐(二)缩短院内时间延迟流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50在发病后l h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常室颤
8、所致。STEMI发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。(一一)早期分早期分诊诊和和转转运推荐运推荐拟行再灌注治疗的拟行再灌注治疗的STEMI患者患者可行直接可行直接PCI的医院的医院未开展或不能独立开展直接未开展或不能独立开展直接PCI的医院的医院开始溶栓治疗开始溶栓治疗非高危患者建非高危患者建议转诊至可行议转诊至可行直接直接PCI的医的医院，尤其缺血院，尤其缺血症状持续存在，症状持
9、续存在，怀疑溶栓失败怀疑溶栓失败患者患者（b,C）高危患者应及高危患者应及时转诊至可行时转诊至可行直接直接PCI的医的医院进行冠脉造院进行冠脉造影，影，PCI,CABG（a,B）在可行直接在可行直接PCI的医院的医院评估冠脉造影的时机评估冠脉造影的时机转运患者至可转运患者至可行行PCI医院医院（，A）请有资质的医请有资质的医生到有硬件但生到有硬件但不能独立进行不能独立进行PCI的医院行的医院行直接直接PCI（b,C）送导管室送导管室行行直接直接PCI（，A）(二二)缩短院内时间延迟缩短院内时间延迟u10min10min内完成首份心电图，内完成首份心电图，30 min30 min内开始溶栓治疗，
10、内开始溶栓治疗，90min90min内完内完成球囊扩张成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间即从就诊至球囊扩张时间90 min90 min)。u不具备不具备PCIPCI条件且不能在条件且不能在90min90min内完成转运的医院，应内完成转运的医院，应立刻进行立刻进行溶栓治疗溶栓治疗(I I，A A)。u对怀疑心肌梗死对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接的患者，不管是否接受直接PCIPCI，建议，建议院前使用院前使用抗栓治疗抗栓治疗，包括强化抗血小板药物，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林水溶性阿司匹林150-300mg150-300mg。氯吡格雷。氯吡格雷300mg)300mg)和抗凝药物和
11、抗凝药物(普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素)(I)(I，C)C)u进行进行CABGCABG者，者，不用抗血小板药物不用抗血小板药物总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）四、临床和实验室评价、危险分层四、临床和实验室评价、危险分
12、层临床评估临床评估病史采集病史采集体格检查体格检查实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断危险分层危险分层心电图心电图心肌标志物心肌标志物超声心动图超声心动图主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞气胸和消化道疾病气胸和消化道疾病高龄、女性、高龄、女性、killipkillip分级分级II-II-级、既往心肌梗死史、房级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、血压音、血压100mmHg100100次次/min/min、糖尿病、肌钙、糖尿病、肌钙蛋白明显升高蛋白明显升高溶栓治疗失败溶栓治疗失败新发生心脏杂音新发生心脏杂音病史采集病史采集应迅速和有针
13、对性，重点是胸痛和相关症状。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续1020 min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解病史采集应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的严重高血压，糖尿病，外科手术或拔牙，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)，脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)，以及应用抗血小板、抗凝和溶栓药物。
14、体格检查应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。采用Killip分级法评估心功能，I级：无明显的心力衰竭；lI级：有左心衰竭，肺部啰音50肺野，可出现急性肺水肿；IV级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。心电图对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9)。如早期心电图不能确诊时，需510 min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞
15、患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。血清生化标志物A A：建议于入院即刻、：建议于入院即刻、2-42-4小时、小时、6-96-9小时、小时、12-2412-24小时小时 测定。测定。B B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物，：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物，AMI AMI症状发生后症状发生后2-42-4小时开始升高，小时开始升高，10-2410-24小时达到小时达到 峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即 可诊断可诊断AMIAMI。C C：肌酸激酶同工酶（：
16、肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）对判断心肌坏死的临床）对判断心肌坏死的临床 特异性较高，特异性较高，AMIAMI时其测值超过正常上限并有动态时其测值超过正常上限并有动态 变化。变化。由于首次由于首次STEMISTEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7-7-14d 14d），），CK-MBCK-MB适于诊断再发心肌梗死。适于诊断再发心肌梗死。血清生化标志物磷酸肌酸激酶（磷酸肌酸激酶（CKCK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断因此不再推荐用于诊断AMIAMI。天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(AST)(A
17、ST)、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)和乳酸和乳酸 脱氨酶同工酶对诊断脱氨酶同工酶对诊断AMIAMI特异性差，也不再推荐用于诊特异性差，也不再推荐用于诊 断断AMIAMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。影像学检查 二维超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍，应根据病史、临床症状和心电图等作出综合判断。必须指出，不应该因等待血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟PCI和溶栓治疗。STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心
18、肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。症状症状标志物标志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 2007年AHA标准 2010中国指南鉴别诊断STEMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。主动脉夹层：撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，无心电图动态变化。急性肺动脉栓塞：突发呼吸困难，可伴胸痛、咳血及严重低氧血症，心电图、D-二聚体及CTA有助鉴别。急性心包炎：胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位可减轻，可
19、闻及心包摩擦音，心电图除aVR导联外其余导联ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。气胸：呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱，胸片明确。消化道疾病：有消化道症状、体征。危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况下不 断更新最初的评估。1、独立危险因素：高龄、女性、killip分级-级 既往心肌梗死、心房颤动（房颤）前壁心肌梗死、肺部啰音、血压100mmHg、心率100/min、糖尿 病、肌钙蛋白明显升高。2、溶栓治疗失败（胸痛不缓解、ST段持续抬高）3、血液动力学异常的下壁STEMI4、STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔 或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊五、人院后初始处理和
20、再灌注治疗五、人院后初始处理和再灌注治疗(一一)住院后初始处理住院后初始处理(二二)溶栓治疗溶栓治疗(三三)PCI)PCI治疗治疗(四）四）CABGCABG治疗治疗（一）住院后初始处理（一）住院后初始处理一般一般处理处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂纠正纠正缺氧缺氧
21、严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气卧床卧床休息休息剧烈剧烈胸痛胸痛饮食饮食问题问题STEMISTEMI再灌注治疗适应症再灌注治疗适应症ESC-STEMI-2012ESC-STEMI-2012建议建议建议分建议分类类证据级证据级别别再灌注治疗适用于所有发病再灌注治疗适用于所有发病12h60 min60 min，且就，且就诊至球囊扩张时间诊至球囊扩张时间90min90min者应优先考虑溶栓治疗者应优先考虑溶栓治疗I II IAB对再梗死患者，如果不能立即对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后症状发作后 60min60min内内)进行冠状动进行冠状动脉造影和脉造影和PCI,PCI,可给
22、予溶栓治疗可给予溶栓治疗IIbIIbC C对发病对发病12-24h12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少仍有进行性缺血性疼痛和至少2 2个胸导联或肢体导个胸导联或肢体导联联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV的患者，若无急诊的患者，若无急诊PCIPCI条件，在经过选择的患条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗者也可溶栓治疗IIaIIaBSTEMISTEMI患者症状发生患者症状发生24h,24h,症状已缓解，不应采取溶栓治疗症状已缓解，不应采取溶栓治疗IIIIIIC3.3.溶栓禁忌证溶栓禁忌证（一）（一）u既往任何时间脑出血病史。既往任何时间脑出血病史。u脑血管结构异常脑血管结构异常(如动静脉畸
23、形如动静脉畸形)。u颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤(原发或转移原发或转移)。u6 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h3h内的缺血性卒中内的缺血性卒中)。u可疑主动脉夹层。可疑主动脉夹层。u活动性出血或者出血素质活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮不包括月经来潮)u3 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤u慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压大于等于收缩压大于等于 180mmHg180mmHg或者舒张压大于等于或者舒张压大于
24、等于110mmHg110mmHg。u痴呆或已知的其他颅内病变。痴呆或已知的其他颅内病变。3.3.溶栓禁忌证（二）溶栓禁忌证（二）u创伤创伤(3(3周内周内)或者持续或者持续10min10min的心肺复苏，或者的心肺复苏，或者3 3周内进行过大手术。周内进行过大手术。u近期近期(4(4周内周内)内脏出血。内脏出血。u近期近期(2(2周内周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。不能压迫止血部位的大血管穿刺。u感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。u5d5d至至2 2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激不能重复使用链激酶酶)。u妊娠。妊娠。
25、u活动性消化性溃疡。活动性消化性溃疡。u目前正在应用抗凝剂目前正在应用抗凝剂 国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)水平越高，出血风险越大水平越高，出血风险越大。另外，根据综合临床判断，患者的风险另外，根据综合临床判断，患者的风险/效益比不利于溶栓治疗，尤其是效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。年龄大于年龄大于等于等于7575岁患者岁患者应首选应首选PCIPCI，若选择溶栓治疗应谨慎，酌情减少溶栓药物剂量。，若选择溶栓治疗应谨慎，酌情减少溶栓药物剂量。4.4.溶栓剂选择溶栓剂选择u非特
26、异性纤溶酶原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂:常用的有链激酶和尿激酶常用的有链激酶和尿激酶u特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍 生物：瑞替普酶生物：瑞替普酶(r-PA)(r-PA)、兰替普酶、兰替普酶 （n-PAn-PA）、替奈普酶（）、替奈普酶（TNK-tPATNK-tPA）等）等,选择选择 性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推 注注,可院前使用。可院前使用。纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素纤维蛋白特异
27、性溶栓剂均需要联合肝素(48h)(48h)，以，以 防止再闭塞。防止再闭塞。5.剂剂量和用法量和用法6.6.出血并发症及其处理出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.9%-1%)(0.9%-1%)。65%-77%65%-77%颅内出血发生在溶栓颅内出血发生在溶栓治疗治疗24h24h内。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、人院时收缩压和舒张压升高是内。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、人院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子颅内出血的明显预测因子(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗(2)影像学检查(急诊CT或磁共振)
28、排除颅内出血(3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血(4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等(5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);如果出血时间异常，可输人6-8U血小板(6)适当控制血压7.7.疗效评估疗效评估血管再通的间接判断指标：血管再通的间接判断指标：冠状动脉造影判断标准：冠状动脉造影
29、判断标准：（1 1）60-90min60-90min内抬高的内抬高的STST段至少回落段至少回落50%50%TIMI 2 TIMI 2或或3 3级血流表示再通，级血流表示再通，TIMI3TIMI3级级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞管持续闭塞(TIMI0-1(TIMI0-1级级)（2 2）TnT(I)TnT(I)峰值提前至发病峰值提前至发病12h12h内，内，CK-MBCK-MB酶酶 峰提前到峰提前到14h14h内内（3 3）2h2h内胸痛症状明显缓解内胸痛症状明显缓解。（4 4）治疗后的）治疗后的2-3h2-3h内出现再灌注心律失常，内出现再灌注
30、心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。导阻滞伴或不伴低血压。上述上述4 4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要值前移最重要(三三)PCI)PCI治疗治疗1.直接PCI2.转运PCI3.溶栓后紧急PCI4.早期溶栓成功或未溶栓患者（24h）PCI1.1.直接直接PCIPCI治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水
31、平水平如果即刻可行，且能及时进行如果即刻可行，且能及时进行(就诊就诊-球囊扩张时间球囊扩张时间90 min)90 min)，对症状发病，对症状发病12h12h内的内的STEMI(STEMI(包括包括正后壁心肌梗死正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCIPCII IA年龄年龄7575岁，在发病岁，在发病36h36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h18h内完成者，应行内完成者，应行直接直接PCIPCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和，除非因为患者拒绝、有
32、禁忌证和(或或)不适合行有创治疗不适合行有创治疗I IA症状发作症状发作12h12h12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCIPCI治疗治疗III CI级推荐级推荐II级推荐级推荐III级推荐级推荐2.2.转运转运PCIPCI治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水平水平高危高危STEMISTEMI患者就诊于无直接患者就诊于无直接PCIPCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病或虽无溶栓禁忌证但已发病3h3h的患者，可在抗栓的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝抗血小板或抗凝)治疗同时，尽
33、快转运患者至可行治疗同时，尽快转运患者至可行PCIPCI的医院。的医院。IIaIIaB根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有 PCIPCI硬件条件的医院硬件条件的医院行直接行直接PCIPCI。IIbC3.3.溶栓后紧急溶栓后紧急PCIPCI治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水平水平年龄年龄7524h)PCI(24h)PCI治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水平水平病变适宜病变适宜PCIPCI且有再发心肌梗死表现且有再发心肌梗死表现I IC病变适宜病变适宜PCIPCI且有自发或诱发心肌缺血表现且有自发或诱发心肌缺血表现I IB病变适宜病变适宜
34、PCIPCI且有心原性休克或血液动力学不稳定且有心原性休克或血液动力学不稳定I IB左心室射血分数左心室射血分数0.40.4)(LVEF0.4)，也，也应考虑行应考虑行PCIPCI治疗治疗IIaIIaC对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病24h后行PCIIIbIIbC对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-21-2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病学和心电稳定患者，不推荐发病24h24h后常规行后常规行PClPClIIIBI级推荐级推荐II级推荐级推荐III级推荐级推荐再灌注治疗的获益
35、是与时间延迟相关的2023-1-28 溶栓治疗溶栓治疗D-to-N直接直接PCID-to-BGRACE 注册研究的资料注册研究的资料TIMI 0:闭塞闭塞 TIMI 1:通过通过 TIMI 3:正常血流正常血流 STEMI:溶栓的溶栓的TIMI 3级血流率级血流率63%60%54%43%32%0%20%40%60%80%SKAPSACt-PAr-PATNK-tPA STEMI:PCI的的TIMI 3级血流率级血流率直接直接PCI的的TIMI 3级血流率达到级血流率达到90%以上以上!2%7%91%TIMI 3TIMI 2TIMI 0/1AMI直接直接PCI后的后的TIMI血流血流单纯溶栓与直接
36、单纯溶栓与直接PCIPCI的优劣的优劣溶栓溶栓不足不足(Weekness):(Weekness):血流血流TIMI 3 TIMI 3 比例比例60%60%再梗死发生率再梗死发生率 4%4%卒中总发生率卒中总发生率 2%2%ICHICH发生率发生率 1%1%优势优势(Strengthness):(Strengthness):任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延迟大规模临床试验证实大规模临床试验证实直接直接PCI优势优势(Strengthness):血流血流TIMI 3 比例比例 80-90%再梗死发生率再梗死发生率 1h)发病早期（发病早期（3h)来院来
37、院 不适合介入治疗不适合介入治疗导管室占用导管室占用/无导管室无导管室血管入路困难血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误介入治疗会有延误转运距离过长转运距离过长Door to Balloon时间时间90minPCI开始时间比溶栓延迟开始时间比溶栓延迟1h 技术熟练的技术熟练的PCI中心中心术者经验术者经验 75例例/年年手术组直接手术组直接PCI经验经验 36例例/年年Door to Balloon时间时间3h来院来院 诊断有疑问诊断有疑问（四）STEMI冠状动脉旁路移植术CABGCABGI级 急诊CABG的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、
38、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B）建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B）IIa级血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗的STEMI患者使用机械支持循环是合理的。（证据级别：C）IIb级 没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的STEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）六、抗栓和抗心肌缺血治疗六、抗栓和抗心肌缺血治疗(一一)抗栓治疗抗栓治疗1 1，抗血小板治疗，抗血小板治疗2 2，抗凝治疗，抗凝治疗(二二)抗心肌缺血和其他治疗抗心
39、肌缺血和其他治疗1.1.硝酸酯类硝酸酯类2.B2.B受体阻滞剂受体阻滞剂3.ACEI3.ACEI和和ARBARB4.4.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂5.5.钙拮抗剂钙拮抗剂6.6.他汀类药物他汀类药物抗血小板药物分类及作用机理抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷新型新型ADP阻滞剂阻滞剂阿司匹林阿司
40、匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯沙雷格酯抗抗栓栓治治疗疗药物药物名称名称治疗建议治疗建议推推荐荐证证据据阿司阿司匹林匹林心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300m。继以100mg/d长期维持I II IB BA A噻吩并噻吩并吡啶类吡啶类在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg(拟直接PCI者最好600mgI IC C不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300mgI
41、 IB B住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/dI IA A出院后，未置人支架患者，应使用氯吡格雷出院后，未置人支架患者，应使用氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少28d28d，条件允许者也可，条件允许者也可用至用至1 1年年IIaIIaC C接受支架置人(BMS或DES)的患者，术后使用氯吡格雷75mg/d至少12个月置入DES患者可考虑15个月以上I IIIbIIbB BC C对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷I IB B服用氯吡格雷而准备择期行CABG者，术前5-7d停药I IB B若服用噻吩并吡啶类药物治疗时，出血风险大于预期疗效导致病死率增高时，则应提前停药I IC C
42、GPIIb/GPIIb/IIIaIIIa受受体拮抗体拮抗剂剂阿昔单抗依替非巴肽，替罗非班IIaIIaIIaIIaA AB B双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，不推荐常规应用双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，不推荐常规应用在前壁心肌梗死、年龄75岁的患者，不建议使用。Adjunctive Antithrombotic Therapy to Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCISupport Reperfusion With Primary PCI*The recommende
43、d maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.Adjunctive Antithrombotic Therapy to Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI Support Reperfusion With Primary PCI(cont.)(cont.)*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagr
44、elor is 81 mg daily.Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients.It might be reasonable to provide P2Y12 inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for BMS.(LOE:C).2抗凝治疗：凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓
45、的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗(I，A)。1)普通肝素已成为STEMI溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。rt-PA为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素60 Ukg(最大量4000 U)，继以12 u/kg/h(最大1000 Uh)，使APTT值维持在对照值1520倍(约50-70 s)，至少应用48 h。尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6 h开始测定APTT或活化凝血时间(ACT)，待其恢复到对照时间2倍以内时开始给予皮下肝素治疗
46、。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。对静脉滴注肝素过程中行PCI的患者，需给以一定附加剂量，以使APTT值达到要求，注意：若需用GPIIba受体拮抗剂，肝素剂量需酌情减量(I，c)。2)低分子量肝素：由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝案。低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物(链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)的联合应用提供了证据。依诺肝素用法：年龄75岁，血肌酐221ummolL(男)
47、或177umol/L(女)者，先静脉推注30 mg，15 min后开始1 mgkg皮下注射，1次12 h，直至出院，最长使用8 d；75岁者，不用静脉负荷量，直接075 mgkg皮下注射，1次/12 h，最长使用8 d。肌酐清除率30 mlmin者，给予1 mgkg皮下注射，1次24 h。对已用适当剂量依诺肝素治疗而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次注射在812 h之间，应静脉注射依诺肝素0.5 mgkg(I，B)。3)磺达肝癸钠间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)。无严
48、重肾功能不全的患者血肌酐30、严重心动过缓(心率100次min)、拟诊右心室梗死，则不应使用硝酸酯类药物(，C)。u虽然硝酸酯类药物改善STEMI患者病死率的作用有限，但是其通过扩张周围血管降低心脏前、后负荷，扩张冠状动脉改善血流，增加侧支血管开放，提高心内膜下与心外膜的血流比率，从而实现控制血压、减轻肺水肿和缓解缺血性胸痛的作用。u常用硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(510ug/min)开始，酌情逐渐增加剂量(每510 min增加510ug)，直至症状控制、收缩压降低10 rnm Hg(血压正常者)或30 mm Hg(高血压患者)的有效治
49、疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压(尤其大剂量应用时)，如果出现明显心率加快或收缩压90 mm Hg，应减慢滴速或暂停使用。u静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100ugmin为宜，过高剂量可增加低血压的危险。最初24 h静脉滴注硝酸甘油一般不会产生耐药性，若24 h后疗效减弱或消失。可酌情增加滴注剂量。u静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为27 mgh，开始剂量30 ugmin，观察30 min以上，如无不良反应，可逐渐加量。静脉用药后可使用口服制剂(例如硝酸异山梨酯或5一单硝山梨醇酯等)维持治疗。u硝酸异山梨酯常用剂量为10-20 mg，3-4次d；5-单硝山梨醇酯为20-50
50、mg，12次/d。u硝酸酯类药物的不良反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。u该药的禁忌证为急性心肌梗死合并低血压(收缩压90 mm Hg)或心动过速(心率100次min)；下壁伴右心室梗死时，即使无低血压也应禁用。u应用磷酸二酯酶抑制剂(治疗勃起功能障碍)24 h以内，不能应用硝酸酯类制剂，以免产生低血压。u当该类药物造成血压下降而限制B受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。u此外，硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高。2B受体阻滞剂：u通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死
