1、LOGO肾综合征出血热肾综合征出血热hemorrhagic fever with renal syndromeHFRS中国医科大学附属盛京医院感染科中国医科大学附属盛京医院感染科概概 述述又称流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever）自然疫源性疾病，病原-汉坦病毒，传染源-鼠病理变化 全身小血管广泛性损害临床特征 典型病例呈五期经过 发热、休克、充血出血、肾脏损害。病病 原原 学学病原体病原体 汉坦病毒汉坦病毒布尼亚病毒科，汉坦病毒属负性单链RNA病毒形态 圆形或卵圆形包括外膜和核心病病 原原 学学HVHV基因组基因组S基因核衣壳蛋白M基因G1、G2膜蛋白L基因聚合酶
2、病病 原原 学学免疫原性免疫原性核蛋白 免疫原性强，抗原决定簇稳定 核蛋白抗体有利于早期诊断膜蛋白 含中和抗原和血凝抗原 中和抗原诱导机体产生保护性中和抗体 血凝抗原有利于病毒感染靶细胞病病 原原 学学血清学分型血清学分型 至少可分20个以上型n型 汉滩病毒n型 汉城病毒n型 普马拉病毒n型 希望山病毒n其他 多布拉伐-贝尔格莱德病毒等病病 原原 学学型 汉滩病毒 分离自韩国黑线姬鼠，又称野鼠型 病情属重型n型 汉城病毒 分离自韩国汉城褐家鼠和日本实验室大 鼠，又称家鼠型 病情属中型我国以型、型病毒流行为主 病病 原原 学学型 普马拉病毒 分离自芬兰棕背鼠，病情属轻型，流行于北欧地区n型 希望
3、山病毒 分离自美国草原田鼠，又称田鼠型，迄今未见致病n其他 多布拉伐-贝尔格莱德病毒等 病情类似型 病病 原原 学学汉坦病毒对外界抵抗力不强对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感对紫外线、乙醇、碘酒敏感不耐热、不耐酸流行病学流行病学传染源传染源鼠类鼠类n国际 亚洲黑线姬鼠 欧洲欧洲棕背n国内 农村黑线姬鼠、褐家鼠 城市褐家鼠 林区大林姬鼠n实验室 大白鼠n人不是主要传染源褐家鼠黑线姬鼠流行病学流行病学传播途径传播途径动物传播 呼吸道传播 鼠类排泄物中病毒形成气溶胶所致 消化道传播 鼠类排泄物污染食物所致 接触传播 鼠咬伤，破损伤口接触鼠排泄物所致垂直传播 孕妇感染后病毒可经胎盘感染胎儿虫媒传播（螨媒传播
4、）传播作用尚待证实流行病学流行病学易感性易感性人群普遍易感隐性感染率低 野鼠型为1%-4%，家鼠型为5%-16%发病以青壮年为主，男性多于女性 成人多于儿童 农村多于城市流行病学流行病学流行特征流行特征地区性 亚洲欧洲、非洲美洲 我国除青海、新疆外均有病例报道季节性 四季发病，有明显高峰季节 姬鼠 11-1月高峰，5-7月小高峰 家鼠 3-5月高峰 林区姬鼠 夏季高峰流行病学流行病学周期性 有一定周期波动 姬鼠 相隔数年有一次较大流行 家鼠 周期性不明确人群分布 与接触传染源机会多少有关 男性青壮年和工人发病率高 16-60岁年龄段人群占发病90%，农民 占发病的80%男性:女性=2:1 发病
5、机制发病机制 汉坦病毒侵入人体 3整合素介导 血管内皮细胞及骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等 病毒直接作用+病毒诱导免疫损伤 致病发病机制发病机制病毒直接作用 患者均有病毒血症期，有中毒症状 症状的轻重与病毒抗原的血清型差异和毒力相关 组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变 EHFV可引起体外培养细胞病变免疫损伤作用 免疫复合物引起的损伤 其他免疫反应发病机制发病机制免疫复合物引起的损伤 本病血管和肾脏损害 的主要原因其他免疫反应 变态反应 型变态反应 型变态反应 型变态反应l细胞免疫反应 CD8+细胞、细胞毒T淋巴细胞等增高 细胞因子和介质 IL-1、TNF发热 TNF、-INF休克和
6、器官衰竭 内皮素、血栓素B2、AT-肾衰HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热广泛小血管病变内皮细胞肿胀 变性坏死血浆外渗 组织水肿 血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克 低血压免疫 作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性病理生理病理生理n原发性休克 病程3-7天出现的低血压休克 原因：血管通透性增加血浆外渗血容量下降 血液浓缩、黏稠度增高DIC血液循环瘀滞 血容量进一步下降n继发性休克n少尿期后出现的休克 n原因：大出血，继发感染，多尿期水及电解质补充不 足 病理生理病理生理出血的发生机制血管壁损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC所致的凝血机制异常病理生理病理生理急性肾衰
7、竭的发生机制肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素的激活肾小管管腔阻塞病理解剖病理解剖n基本病理变化基本病理变化 全身广泛小血管损伤导致多脏器全身广泛小血管损伤导致多脏器 病变病变n小血管变化小血管变化n小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死n管壁呈不规则收缩和扩张n纤维素样坏死和崩解n管腔内可有微血栓形成病理解剖病理解剖肾脏变化肾脏变化n肉眼：肿大，水肿，包膜紧张破裂n肾皮质苍白，肾髓质充血、出血n肾小球充血，基底膜增厚n肾小管病变严重，上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型病理解剖病理解剖n心脏 心内膜下出血，心肌纤维变性，炎
8、症细胞 浸润n脑垂体 前叶充血、出血、坏死,后叶无变化 海马回基底节炎症细胞浸润n肺、肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,灶性坏死 EHF患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张、充血临床表现临床表现潜伏期 4-46天，2周多见典型病例病程分5期 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期重症病例可有二或三期重叠，轻症、不典型病例可越期而不具备五期经过发热期发热期主要表现：主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损害发热、全身中毒症状、毛细血管损害 肾损害肾损害发热发热 急性起病，体温39-40，稽留热和弛张 热多见 热程3-7天，少数10天以上 体温越高，热程越长，病情越重 轻型热退症状
9、缓解，重症热退症状加重全身中毒症状全身中毒症状 三痛 头痛、腰痛、眼眶痛 胃肠道症状 中毒性神经精神症状 多发展为重型发热期发热期毛细血管损害毛细血管损害 充血 皮肤充血-颜面部、颈、胸部，呈醉酒貌 粘膜充血眼结膜、软腭、咽部 出血 皮肤出血腋下、胸背部见搔抓样瘀点 粘膜出血软腭针尖样出血点，眼结膜 片状出血 DIC腰臀部、注射部位出现大片瘀斑，腔道大出血 渗出水肿 眼结膜水肿为主，少数见腹水 渗出水肿越重，病情越重肾损害肾损害 蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无 尿发热期发热期 男，34岁，病程第2天，左眼球结膜明显出血发热期发热期 女，31岁，病程第4天，胸壁皮肤搔抓出血发热期发热期图片所
10、示为尿膜状物，提示肾损害程度严重低血压休克期低血压休克期病程第4-6天，持续1-3天发热末期或热退同时出现，少数热退后出现持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。临床表现 血压下降、四肢尚温暖 面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少 神经系统症状 促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰的发生少尿期少尿期病程第5-8天，持续2-5天继低血压休克期出现少尿500ml/24h，无尿2000ml/24h，肾功能未见改 善 多尿后期 尿量3000ml/24h，肾功能改善恢复期恢复期尿量2000ml/24h精神、食欲基本恢复1-3个月体力才能完全恢复少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂
11、体功能减退等症状临床分型临床分型轻型轻型中型中型重型重型体温40毒血症轻较重严重，有神经系统症状血压正常低血压SBP1.20、尿钠 10:1肾前性少尿 输液500-1000ml或静点20%甘露醇100-125ml，3小时尿量28.56mmol/l，有严重尿毒症表现l高分解状态，每日BUN升高7.14mmol/ll血钾6mmoll，ECG有高耸T波的高钾表现l高血容量综合征治治 疗疗多尿期治疗原则多尿期治疗原则移行期、多尿早期移行期、多尿早期 同少尿期多尿后期多尿后期 l维持水和电解质平衡 半流质和含钾食物饮食 口服补液为主l防治继发感染 注意口腔卫生 室内空气消毒 感染及时诊断治疗 禁用肾毒性
12、药物治治 疗疗恢复期治疗原则恢复期治疗原则补充营养恢复工作定期复查治治 疗疗并发症治疗并发症治疗消化道出血 病因nDIC低凝期 补充凝血因子、血小板nDIC纤溶亢进期 氨基乙酸、对羧基苄胺静点n肝素类所致 鱼精蛋白、甲苯胺蓝静点中枢神经系统并发症：抽搐 镇静-安定、戊巴比妥钠 脑水肿或颅内出血 脱水-甘露醇治治 疗疗并发症治疗并发症治疗心衰、肺水肿 控制输液 西地兰强心 安定镇静 扩血管和利尿药物 导泻和透析治疗ARDS 大剂量肾上腺皮质激素 呼吸机治疗自发性肾破裂 手术缝合预预 防防疫情监测防鼠灭鼠做好食品卫生和个人卫生疫苗注射变态反应变态反应概念 也称超敏反应，指机体对某些抗原初次应答后，
13、再次接受相同抗原刺激时，发生以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性应答。分型 型(速发型)型(细胞毒型)型(免疫复合物型)在EHF损伤中发挥重要作用 型(迟发型)型变态反应型变态反应抗原+抗体免疫复合物 补体激活引起损伤EHF患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管及肾间质血管均由免疫复合物沉积，并有补体裂解片段型变态反应参与致病型变态反应型变态反应 抗原（初次）B细胞 IgE抗体抗原（再次）靶细胞 脱颗粒、新介质生成EHF时，IgE升高水平与肥大细胞脱颗粒阳性率正相关，提示存在型变态反应型变态反应型变态反应nIgG抗体 细胞膜本身抗原 通过四种途径杀伤靶细胞EHF时，血小板、肾小管基底膜等部位存在IgG沉积血小板减少及肾小管损伤与型变态反应有关型变态反应型变态反应初次 抗原T细胞致敏淋巴细胞 再次 抗原致敏淋巴细胞释放细胞因子，形成 以单核细胞浸润为主的炎症反应EHF时，发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞提示存在型变态少尿期少尿期n急性肾功能衰n尿毒症 n酸中毒 呼吸增快或Kussmaul呼吸n电解质紊乱 高血钾，低血钠，低血钙n肾性脑病 头晕、嗜睡、谵妄、烦躁、昏迷等n高血容量综合征n表浅静脉充盈n血压增高，脉压差增大n脉搏洪大，血液稀释n心力衰竭，肺水肿和脑水肿等LOGOom
