1、泌尿系统疾病泌尿系统疾病5_4 5_4 第一节第一节 概概 述述n 泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，其功能是维泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，其功能是维持人体内环境的稳定。感染、药物、化学毒物、外伤和肿持人体内环境的稳定。感染、药物、化学毒物、外伤和肿瘤等因素都可损伤泌尿系统的功能，特别是肾脏的功能，瘤等因素都可损伤泌尿系统的功能，特别是肾脏的功能，严重时可威胁生命。严重时可威胁生命。n1.肾小球毛细血管是超强的过滤网肾小球毛细血管是超强的过滤网n2.肾小管是盐、水的调节器肾小管是盐、水的调节器n3.膀胱是尿液的储存囊膀胱是尿液的储存囊n4.尿道是排尿的开关尿道是排尿的开关泌尿系各
2、部功能位于后位于后腹膜腔腹膜腔右肾在肝脏下方右肾在肝脏下方左肾在脾脏下方左肾在脾脏下方大致在腰椎上段大致在腰椎上段成人约成人约911cm肾脏的位置肾脏的位置肾脏的结构肾脏的结构和功能 肾脏的基本结构单位和功能单位是肾脏的基本结构单位和功能单位是肾单位肾单位。每个肾脏有约每个肾脏有约100万万125万个肾单位。万个肾单位。肾小体肾小体 由肾小球和肾小囊组成，由肾小球和肾小囊组成，其主要功能是形成和滤过原尿；其主要功能是形成和滤过原尿；肾单位肾单位 肾小管肾小管 由近端小管、远端小管及髓袢组成由近端小管、远端小管及髓袢组成 其主要功能是重吸收和分泌功能其主要功能是重吸收和分泌功能。肾脏的生理功能肾
3、脏的生理功能维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定 排泄废物毒物排泄废物毒物调节水电平衡调节水电平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节血压调节血压内分泌功能内分泌功能肾素肾素(renin)、促红素促红素(EPO)、前列腺素族前列腺素族(PGs)、活性活性VD等等1.调节肾脏血液循环调节肾脏血液循环 通过扩通过扩张肾血管，增加肾血流量。张肾血管，增加肾血流量。2.影响肾脏对影响肾脏对NaCl的排泄的排泄 直直接促进集合小管及亨式襻升支接促进集合小管及亨式襻升支的的NaCl转运。转运。3.影响水的调节影响水的调节 干扰干扰NaCl的的重吸收，影响肾髓质间质的渗重吸收，影响肾髓质间质的渗透梯度透梯度肾素使血
4、管紧张素原降解为血管紧肾素使血管紧张素原降解为血管紧张素张素I，继而经转化酶转化为，继而经转化酶转化为血管血管紧张素紧张素II及血管紧张素及血管紧张素III。促红素是肾脏在缺促红素是肾脏在缺氧时近端肾小管附氧时近端肾小管附近的间质细胞近的间质细胞、肾肾小球毛细血管产生小球毛细血管产生的可以促使骨髓红的可以促使骨髓红细胞系列干细胞增细胞系列干细胞增殖和成熟的物质。殖和成熟的物质。近端肾小管含有羟化酶，可将近端肾小管含有羟化酶，可将25(OH)D3转转化为化为1,25(OH)2D3及及24,25(OH)2D3。前者前者促促进进胃肠道钙、磷吸收胃肠道钙、磷吸收及及肾脏钙的转运。肾脏钙的转运。第二节第
5、二节 肾脏病人的营养肾脏病人的营养n肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解质和维生素的代肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解质和维生素的代谢紊乱，谢紊乱，营养不良较常见，其发生率约营养不良较常见，其发生率约3030-60-60。营养。营养不良直接影响着肾功能的恢复、并发症的发生和预后。准不良直接影响着肾功能的恢复、并发症的发生和预后。准确评价病人的营养和代谢状况，是调整营养治疗方案的重确评价病人的营养和代谢状况，是调整营养治疗方案的重要依据。要依据。一、营养评价一、营养评价-常用方法和指标常用方法和指标n 肾脏病人的营养评价也包括膳食调查、身体测量指标和肾脏病人的营养评价也包括膳食调查、身体测量
6、指标和实验室检查，应有重点对各项指标的综合性分析，应结合实验室检查，应有重点对各项指标的综合性分析，应结合肾脏疾病的特点进行，才能较准确地反映肾脏疾病患者的肾脏疾病的特点进行，才能较准确地反映肾脏疾病患者的营养状况。营养状况。n(一一)膳食调查膳食调查n1 1饮食习惯、饮食嗜好饮食习惯、饮食嗜好 有助于患者配合和坚持营养治疗，有助于患者配合和坚持营养治疗，正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。n2.2.食物摄入量和种类食物摄入量和种类 这是膳食调查中较难准确的一项，患这是膳食调查中较难准确的一项，患者者“量量”的概念不一致，患者陈述的量往往高于实际摄入
7、量，的概念不一致，患者陈述的量往往高于实际摄入量，特别是副食的量更难准确，直接影响氮平衡计算的准确性。特别是副食的量更难准确，直接影响氮平衡计算的准确性。如有直观参照物如有直观参照物(如食物模型如食物模型)，可提高准确性。膳食调查用，可提高准确性。膳食调查用2424小时回顾法和日记法较准确。小时回顾法和日记法较准确。n3 3入水量入水量 摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。n4 4食欲食欲 是否伴有恶心、呕吐等。是否伴有恶心、呕吐等。n(二二)身体测量身体测量(参见本书有关章节参见本书有关章节)n(三三)实验室检查实验室检查 n1 1尿常规尿常规 是
8、肾脏疾病诊断的重要依据，应注意观察以下是肾脏疾病诊断的重要依据，应注意观察以下项目。项目。n(1)(1)昼夜排尿规律昼夜排尿规律 夜尿增多夜尿增多是肾功能衰竭较早出现的症状，是肾功能衰竭较早出现的症状，也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标n(2)24(2)24小时尿量小时尿量:正常正常:20002500ml/24h:20002500ml/24hn 少尿少尿:24小时小时400ml 无尿无尿:24小时小时150mg 大量蛋白尿大量蛋白尿3g（24小时）小时）n3 32424小时尿尿素氮小时尿尿素氮 是评定氮平衡常用指标，计算公式：是评定氮平
9、衡常用指标，计算公式：B=IB=I一一(U+F+O)(U+F+O)n4 4肾功能肾功能n(1)(1)血清尿素氮血清尿素氮(BUN)(BUN)：尿素是蛋白质代谢的终产物，正尿素是蛋白质代谢的终产物，正常值是常值是70180mg70180mgL Ln(2)(2)血清肌酐血清肌酐(Scr)(Scr)：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物，正常值是的代谢产物，正常值是5 515mg15mgL L n(3)(3)内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Ccr)(Ccr)：反映肾小球滤过率，干扰因反映肾小球滤过率，干扰因素少。正常值是素少。正常值是80lOOml80lOOmlmin
10、min。n5 5血常规血常规 血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞计数、血小板。巴细胞计数、血小板。n6 6血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清胆固醇和甘油三酯血清胆固醇和甘油三酯。n7 7血清钾、钠、氯、钙、磷血清钾、钠、氯、钙、磷。二、营养治疗应注意的几个重点问题二、营养治疗应注意的几个重点问题n(一一)能量能量n 肾脏病患者营养不良发生率较高，供给肾脏病患者营养不良发生率较高，供给充足的能量充足的能量才才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。肾脏病患者由于能保证蛋白质和其他营养素的充分
11、利用。肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和保护肾肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和保护肾功能的需要。供应量一般按功能的需要。供应量一般按3035kcal3035kcal(kgd)(kgd)。n(二二)蛋白质蛋白质 n 肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，积聚。为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，主张用主张用低蛋白饮食治疗低蛋白饮食治疗，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高，高
12、蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面积，促进肾功能的恶化。积，促进肾功能的恶化。n 根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，以，营养治疗应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质营养治疗应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等，亦可以选择如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等，亦可以选择大豆蛋白。大豆蛋白。n(三三)水水n正常人每天进水
13、量应是正常人每天进水量应是20002500ml20002500ml，基本可排，基本可排出同等量的尿液。出同等量的尿液。n肾脏病人的肾脏病人的进水量进水量前一日尿量前一日尿量500800ml500800ml，即为全天应摄入的水量。即为全天应摄入的水量。n如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。n(四)钠n高钠血症：血钠高钠血症：血钠150mmoL150mmoLL Ln低钠血症：血钠低钠血症：血钠130mmoL130mmoLL Ln血钠血钠120mmol120mmolL L可发生低渗性昏
14、迷。可发生低渗性昏迷。n过多的钠过多的钠可使血压升高，增加血容量，加重心肾负担，使肾脏功能恶化。可使血压升高，增加血容量，加重心肾负担，使肾脏功能恶化。钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在在35g35gd(d(含酱油、咸菜含酱油、咸菜)，如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的，如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。摄入量应放宽。n极低的钠摄入量的危险性极低的钠摄入量的危险性不亚于高钠。当每天钠摄入量不亚于高钠。当每天钠摄入量50mmol1000ml1000ml和用利尿剂者，钾的摄入和用利尿剂者，
15、钾的摄入量可正常量可正常(1.8-5.6g(1.8-5.6gd)d)。每日尿量。每日尿量1500ml1500ml，应监测血钾，应监测血钾，及时补充钾。及时补充钾。n注意鉴别高钾血症和低钾血症，以免贻误治疗。注意鉴别高钾血症和低钾血症，以免贻误治疗。n无盐酱油含钾较高，长期低蛋白膳食、晚期肾功能衰竭和无盐酱油含钾较高，长期低蛋白膳食、晚期肾功能衰竭和少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。n(六六)钙、磷：钙、磷：肾小球疾病时由于滤过率的下降肾小球疾病时由于滤过率的下降(50ml(50mlmin)min)，磷的滤过和排泄减少，血磷升
16、高，血钙下降，诱，磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食应给予高钙低磷膳食。n (七七)维生素维生素 注意补充水溶性维生素。注意补充水溶性维生素。第三节第三节 肾小球疾病肾小球疾病n 肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变态反应性肾病，最肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变态反应性肾病，最常见的有急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征。常见的有急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征。n主要表现是蛋白尿、血尿、水肿和高血压，初期症状不明主要表现是蛋白尿、血尿、水肿和高血压，初期症状不明显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危及生命。显，易被忽视，晚期引起肾
17、功能衰竭，危及生命。n肾小球肾炎分为原发性和继发性两种。继发性肾小球肾炎肾小球肾炎分为原发性和继发性两种。继发性肾小球肾炎可由红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等引起。这可由红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等引起。这里只介绍原发性肾小球肾炎的有关问题。里只介绍原发性肾小球肾炎的有关问题。一、急性肾小球肾炎n原发性肾小球肾炎发病机制是体内抗原原发性肾小球肾炎发病机制是体内抗原(肾小球本身的组织肾小球本身的组织成分、免疫球蛋白、肿瘤抗原等成分、免疫球蛋白、肿瘤抗原等)，和外源性抗原，和外源性抗原(细菌、细菌、病毒及毒素、药物、异种血清病毒及毒素、药物、异种血清)引起体内抗体反应，产生抗引起体
18、内抗体反应，产生抗原抗体复合物。这些复合物带阳电荷，肾小球表面带阴电原抗体复合物。这些复合物带阳电荷，肾小球表面带阴电荷，复合物极易在肾小球沉积下来，这种复合物不能被酶、荷，复合物极易在肾小球沉积下来，这种复合物不能被酶、吞噬细胞和药物清除。由此肾小球发生炎性反应，使肾小吞噬细胞和药物清除。由此肾小球发生炎性反应，使肾小球的超滤屏障和电荷屏障受到破坏。球的超滤屏障和电荷屏障受到破坏。n急性肾小球肾炎发病急，症状重。如发现早，早治疗，肾急性肾小球肾炎发病急，症状重。如发现早，早治疗，肾功能基本可恢复正常。功能基本可恢复正常。(一一)临床表现临床表现n1 1蛋白尿蛋白尿 n2 2血尿血尿 尿中可有
19、红细胞管型。尿中可有红细胞管型。n3 3高血压高血压 水钠潴留、血容量增加、小动脉痉挛、周围血水钠潴留、血容量增加、小动脉痉挛、周围血管阻力增加等原因引起。血压升高一般呈轻度和中度，严管阻力增加等原因引起。血压升高一般呈轻度和中度，严重时可发生高血压危象重时可发生高血压危象。n4 4水肿水肿 是水钠潴留使组织间隙积水引起。是水钠潴留使组织间隙积水引起。n5 5肾功能肾功能 肾功能不全呈一过性，严重者可迅速发展成急肾功能不全呈一过性，严重者可迅速发展成急进性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。进性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。(二)营养治疗n目的：是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。目的：是减
20、轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。n1 1水水：如无水肿可不控制进水量；如有浮肿，应控制饮水：如无水肿可不控制进水量；如有浮肿，应控制饮水量，减少肾小球内压力。进水量估计法：前一天量，减少肾小球内压力。进水量估计法：前一天2424小时排尿小时排尿量加量加500800ml(500800ml(包括食物中水和静脉滴注量包括食物中水和静脉滴注量)。n2 2限制蛋白质摄入量限制蛋白质摄入量 可按可按0.60.890.60.89(kgd)(kgd)，其中优，其中优质蛋白质应占质蛋白质应占6060，全天蛋白质供给量应平均分配在几餐，全天蛋白质供给量应平均分配在几餐(35(35餐餐)中供给中供给n3
21、 3限制钠盐摄入量限制钠盐摄入量 全天应全天应5g5g，包括食用的咸菜类、腌，包括食用的咸菜类、腌制品和酱油。如无浮肿和高血压，可不限制。制品和酱油。如无浮肿和高血压，可不限制。n4 4限磷限磷 600-800g3g3g，常伴低蛋白血，常伴低蛋白血症，应警惕发展为肾病综合征。症，应警惕发展为肾病综合征。n3 3高血压高血压 呈持续性中等程度升高，尤其舒张呈持续性中等程度升高，尤其舒张压。应注意检测尿蛋白、视力和眼底变化。压。应注意检测尿蛋白、视力和眼底变化。n4 4氮质血症氮质血症 表现是血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐表现是血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐清除率降低。这是慢性肾小球肾炎发展过程中
22、，肾小球进清除率降低。这是慢性肾小球肾炎发展过程中，肾小球进一步损害的表现，是可能发展为慢性肾功能衰竭的征兆。一步损害的表现，是可能发展为慢性肾功能衰竭的征兆。如治疗及时、准确，可改善肾功能，延缓病情恶化。如治疗及时、准确，可改善肾功能，延缓病情恶化。n因肌酐和血尿素氮升高可无自觉症状，极易被忽视而失去因肌酐和血尿素氮升高可无自觉症状，极易被忽视而失去治疗机会。所以；应动态监测血肌酐、血尿素氮和内生肌治疗机会。所以；应动态监测血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率，即时发现和消除损害肾功能的因素，尤为重要。酐清除率，即时发现和消除损害肾功能的因素，尤为重要。(二)营养治疗n 1 1病情稳定期的营养治
23、疗病情稳定期的营养治疗 n 稳定期患者无浮肿或有轻度眼睑浮肿，血压正常，尿蛋白稳定期患者无浮肿或有轻度眼睑浮肿，血压正常，尿蛋白(土土)(+)(+)，肾功能基本正常，营养治疗应做到：，肾功能基本正常，营养治疗应做到：n(1)(1)食盐摄入量食盐摄入量4g25mgScr25mgL L为中度；为中度；Scr35mgScr35mgL L为重度。为重度。n(1)(1)如浮肿未加重，血压尚正常，血肌酐轻度升高，内生肌如浮肿未加重，血压尚正常，血肌酐轻度升高，内生肌酐清除率尚正常者，除减少活动，卧床休息外，应注意监酐清除率尚正常者，除减少活动，卧床休息外，应注意监测尿量、血尿素氮、测尿量、血尿素氮、Scr
24、Scr和和CcrCcr。n1)1)食盐摄人量可同平时。食盐摄人量可同平时。n2)2)进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。n3)3)蛋白质按蛋白质按0.8g0.8g(kgd)(kgd)供给，大豆蛋白可选用。供给，大豆蛋白可选用。n(2)(2)如如ScrScr、血尿素氮继续升高，、血尿素氮继续升高，CcrCcr下降，即为肾功能衰竭，下降，即为肾功能衰竭，应按慢性肾功能衰竭处理。应按慢性肾功能衰竭处理。三、肾病综合征三、肾病综合征n 是多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严重损是多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严重损伤，所致的一组临床综合征。最
25、常见的病因是急慢性肾小伤，所致的一组临床综合征。最常见的病因是急慢性肾小球肾炎，最严重的并发症是急性肾功能衰竭。球肾炎，最严重的并发症是急性肾功能衰竭。(一)临床表现 n1 1大量蛋白尿大量蛋白尿 每天尿蛋白排除量每天尿蛋白排除量3.5g3.5g，这是诊断肾病综，这是诊断肾病综合征必需条件；合征必需条件；n2 2低蛋白血症低蛋白血症 血清白蛋白血清白蛋白30g4mg4mg(kgd)(kgd)。占发病原因的。占发病原因的8080。由于肾排钙增加，肾小管重。由于肾排钙增加，肾小管重吸收下降，小肠吸收增加的结果。吸收下降，小肠吸收增加的结果。n2 2高尿酸尿症高尿酸尿症 常见于过量摄入肉类、鱼、禽等
26、动物性食常见于过量摄入肉类、鱼、禽等动物性食物，引起高尿酸尿症。先形成尿酸钠结晶核，而后形成钙性物，引起高尿酸尿症。先形成尿酸钠结晶核，而后形成钙性结石。结石。n3 3高钙血症高钙血症 常见继发于甲状旁腺亢进、远端肾小管酸化常见继发于甲状旁腺亢进、远端肾小管酸化功能障碍、高维生素功能障碍、高维生素D D血症等。血症等。n4 4慢性尿道感染，尿液碱化，磷酸、铵、镁、钙沉淀结晶慢性尿道感染，尿液碱化，磷酸、铵、镁、钙沉淀结晶。这种结石常呈鹿角形。这种结石常呈鹿角形。二、营养治疗要点n 营养治疗的目的是辅助防止肾结石的再发生营养治疗的目的是辅助防止肾结石的再发生n (一一)每天均匀摄入每天均匀摄入3
27、L3L水水(除奶和茶除奶和茶)，尿量应，尿量应2L2L。n (二二)小肠吸收亢进者，应供低钠饮食、限奶、高钙食品，小肠吸收亢进者，应供低钠饮食、限奶、高钙食品，限草酸盐。限草酸盐。n (三三)碱化尿或酸化尿碱化尿或酸化尿。n (四四)低嘌呤饮食。低嘌呤饮食。n (五五)低钠饮食。低钠饮食。结石种类结石种类 饮食治疗原则饮食治疗原则 饮食灰分（尿的饮食灰分（尿的 pH）草酸钙磷酸钙草酸钙磷酸钙 低钙饮食低钙饮食 400mg 低钙试验饮食低钙试验饮食 200mg 磷磷 低磷饮食（低磷饮食（10001200mg）酸化饮食酸化饮食 草酸草酸 低草酸饮食（低草酸饮食（50mg）尿酸结石尿酸结石 低嘌呤饮
28、食低嘌呤饮食 碱化饮食碱化饮食 低蛋氨酸饮食低蛋氨酸饮食 （低含硫氨基酸的蛋白质）（低含硫氨基酸的蛋白质）（限制牛奶、鸡蛋）（限制牛奶、鸡蛋）胱氨酸结石胱氨酸结石 控制肉类控制肉类 几种肾结石的饮食治疗原则几种肾结石的饮食治疗原则第六节 慢性肾功能衰竭n 慢性肾功能衰竭是因肾脏结构和功能均严重损害引起的慢性肾功能衰竭是因肾脏结构和功能均严重损害引起的一组临床综合征。其一组临床综合征。其发病原因发病原因可因肾小球疾病、肾间质疾可因肾小球疾病、肾间质疾病、免疫性疾病，也可因高血压病、糖尿病、药物中毒等病、免疫性疾病，也可因高血压病、糖尿病、药物中毒等引起。引起。n临床表现轻重与肾小球的滤过率临床表
29、现轻重与肾小球的滤过率(GFR)(GFR)、血清肌酐、血清肌酐(Scr)(Scr)水水平及内生肌酐清除率平及内生肌酐清除率(Ccr)(Ccr)有关，从肾小球滤过率、肌酐、有关，从肾小球滤过率、肌酐、血尿素氮血尿素氮(BUN)(BUN)和水、电解质的变化可知疾病的预后。和水、电解质的变化可知疾病的预后。一、慢性肾功能衰竭的分期n(一一)肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期:Scr 15mg:Scr50Ccr50。临。临床可无症状或很轻。这是肾功能储备功能减退期。床可无症状或很轻。这是肾功能储备功能减退期。n(二二)肾功能早期失偿期肾功能早期失偿期:15mg:15mgL25mgL25mgL L，Ccr
30、25Ccr255050。临床出现消化道症状、乏力、夜尿增多和贫血。临床出现消化道症状、乏力、夜尿增多和贫血。n(三三)肾功能衰竭期肾功能衰竭期:Scr50mg:Scr50mgL L，Ccrl0Ccrl02525，称，称尿毒症早期。临床表现明显贫血、消化道症状、水电解质尿毒症早期。临床表现明显贫血、消化道症状、水电解质紊乱不明显。紊乱不明显。n(四四)肾功能衰竭终末期肾功能衰竭终末期:Scr80mg:Scr80mgL L，Ccr10Ccr10，临床上，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、恶心、呕吐，各系统出现各种尿毒症症状，如明显贫血、恶心、呕吐，各系统的并发症和水电解质紊乱。的并发症和水电解
31、质紊乱。n慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废物不能排除，在体内积聚的结果。食欲差，营养物质摄入物不能排除，在体内积聚的结果。食欲差，营养物质摄入不足，水、电解质和酸碱平衡失调，各系统功能紊乱，蛋不足，水、电解质和酸碱平衡失调，各系统功能紊乱，蛋白合成减少，分解加速，更加重营养不良和氮质血症。白合成减少，分解加速，更加重营养不良和氮质血症。二、营养治疗n 肾功能衰竭的肾功能衰竭的营养治疗目的营养治疗目的是减轻肾脏的负担，延缓肾是减轻肾脏的负担，延缓肾功能的衰竭，延长病程，延长生命。功能的衰竭，延长病程，延长生命。n(一一)低蛋白、
32、低磷、麦淀粉饮食低蛋白、低磷、麦淀粉饮食n1 1低蛋白、低磷、麦淀粉饮食的作用原理低蛋白、低磷、麦淀粉饮食的作用原理n低蛋白：低蛋白：慢性肾功能衰竭的临床表现是氮质血症，含氮物慢性肾功能衰竭的临床表现是氮质血症，含氮物质主要来自蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要质主要来自蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要减少蛋白质的摄入量。同时低蛋白饮食可降低肾小球的高减少蛋白质的摄入量。同时低蛋白饮食可降低肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。滤过，可缓解肾小球硬化的进程。n低磷：低磷：肾衰时，常合并低钙高磷血症，促使磷酸钙在肾组肾衰时，常合并低钙高磷血症，促使磷酸钙在肾组织和软组织沉积，引起
33、肾硬化。高磷血症可刺激甲状旁腺织和软组织沉积，引起肾硬化。高磷血症可刺激甲状旁腺功能亢进，应给予低磷饮食，每天功能亢进，应给予低磷饮食，每天600mg600mg。n麦淀粉饮食：麦淀粉饮食：n病人体内病人体内EAA EAA 较低，而较低，而 NEAANEAA水平较正常人高。水平较正常人高。EAAEAANEAANEAA比值失调也是蛋白质合成下降的一个原因。如能减比值失调也是蛋白质合成下降的一个原因。如能减少食物中的少食物中的NEAANEAA摄入量，增加摄入量，增加EAAEAA的摄入量，可提高体内的摄入量，可提高体内氮的利用率，降低氮质血症。氮的利用率，降低氮质血症。碳水化合物的来源主要是粮食和淀粉
34、，米面含植物蛋白碳水化合物的来源主要是粮食和淀粉，米面含植物蛋白约约9 9，淀粉淀粉(麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、土豆淀粉麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、土豆淀粉)含植物蛋白约含植物蛋白约0.30.3。病人所需能量的。病人所需能量的85859090应从淀应从淀粉和少量脂肪保证，所需蛋白质由动物食品供给。能量粉和少量脂肪保证，所需蛋白质由动物食品供给。能量按按3035kcal3035kcal(ksd)(ksd)供给，蛋白质供给量根据肌酐、供给，蛋白质供给量根据肌酐、尿素氮水平而定尿素氮水平而定。n2 2低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用n(1)(1)蛋白质供给量：蛋白质供给量：
35、n 肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：0.7-0.8g0.7-0.8g(kgd)(kgd)n 肾功能早期失偿期：肾功能早期失偿期：0.60.7g/(kgd)0.60.7g/(kgd)n 肾功能失代偿期：肾功能失代偿期：0.5g0.5g(kgd)(kgd)n 终末期：终末期：0.40.3g0.40.3g(kgd)(kgd)n(2)(2)磷：磷：每天每天600mg600mg。n(3)(3)淀粉：淀粉：制作多样化，防食谱单调。制作多样化，防食谱单调。n(4)(4)脂肪脂肪不易过多，食物防油腻，应不易过多，食物防油腻，应3030。n(5)(5)适量增加适量增加绿叶蔬菜和水果绿叶蔬菜和水果。n3 3淀
36、粉制作主食的几种方法淀粉制作主食的几种方法n(1)(1)蒸饺：蒸饺：淀粉淀粉50g50g，青菜馅。用开水将淀粉烫熟透，稍凉，青菜馅。用开水将淀粉烫熟透，稍凉后，做成饺子剂子，擀成饺子皮，包适量馅。上笼蒸熟，后，做成饺子剂子，擀成饺子皮，包适量馅。上笼蒸熟，趁热吃。趁热吃。n(2)(2)粉肠：粉肠：淀粉淀粉50g50g，鸡汤或肉汤，瘦肉末，盐、味精、肠，鸡汤或肉汤，瘦肉末，盐、味精、肠衣。将以上原料调成糊状，灌入肠衣，分段扎紧，每段上衣。将以上原料调成糊状，灌入肠衣，分段扎紧，每段上扎几个针眼，上笼蒸熟，放凉后食用。扎几个针眼，上笼蒸熟，放凉后食用。n(3)(3)煎饼：煎饼：淀粉淀粉50g50g
37、，葱末，鸡蛋一个，盐适量，调成糊状，葱末，鸡蛋一个，盐适量，调成糊状，用平锅摊煎饼，趁热吃。用平锅摊煎饼，趁热吃。n(4)(4)烙饼：烙饼：淀粉淀粉50g50g，用开水烫熟透，擀成饼状，撒上葱末，用开水烫熟透，擀成饼状，撒上葱末，盐，芝麻，用适量油，烙饼。盐，芝麻，用适量油，烙饼。n(5)(5)面条：面条：淀粉淀粉50g50g，烫熟透，稍凉后，擀成面条，用油稍，烫熟透，稍凉后，擀成面条，用油稍炸，放人高汤稍煮即可食用，汤中可放青菜、木耳、香菇、炸，放人高汤稍煮即可食用，汤中可放青菜、木耳、香菇、番茄、适量肉丝等。番茄、适量肉丝等。(二)氨基酸疗法n低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血肌酐
38、和尿低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，病病人对麦淀粉饮食耐受力差，难以长期坚持人对麦淀粉饮食耐受力差，难以长期坚持。氨基酸疗法是。氨基酸疗法是根据肾衰病人体内氨基酸代谢的特点，通过食物保证能量根据肾衰病人体内氨基酸代谢的特点，通过食物保证能量供给充足，尽量供给充足，尽量减少非必需氨基酸的摄入，口服或静脉滴减少非必需氨基酸的摄入，口服或静脉滴注肾用必需氨基酸注肾用必需氨基酸。1氨基酸疗法临床应用疗效n(1)(1)氨基酸疗法补充了必需氨基酸氨基酸疗法补充了必需氨基酸(EAA)(EAA)，
39、体内利用尿素等，体内利用尿素等含氮物质合成非必需氨基酸含氮物质合成非必需氨基酸(NEAA)(NEAA)，即缓解氨基酸代谢紊，即缓解氨基酸代谢紊乱，氮得到再利用；乱，氮得到再利用；EAAEAANEAANEAA比值升高，比值升高，血尿素氮下降，血尿素氮下降，尿毒症症状减轻尿毒症症状减轻，蛋白质合成增加，可，蛋白质合成增加，可改善营养状况改善营养状况。n(2)(2)改善钙、磷代谢紊乱改善钙、磷代谢紊乱，减轻继发的甲状旁腺功能亢进症，减轻继发的甲状旁腺功能亢进症状。必需氨基酸可使甲状旁腺素分泌减少，可降低血磷，状。必需氨基酸可使甲状旁腺素分泌减少，可降低血磷，改善低血钙症状，使蛋白质合成增加。钙磷比例
40、改善，可改善低血钙症状，使蛋白质合成增加。钙磷比例改善，可减轻肾小球、肾小管的损伤，改善其他系统的功能。减轻肾小球、肾小管的损伤，改善其他系统的功能。n(3)(3)缓解残余肾小球内高滤过状态缓解残余肾小球内高滤过状态。必需氨基酸疗法首先。必需氨基酸疗法首先保证了低蛋白，减轻了肾小球负担。必需氨基酸利用率高，保证了低蛋白，减轻了肾小球负担。必需氨基酸利用率高，蛋白质合成增加。蛋白质合成增加。n(4)(4)应用必需氨基酸制剂，应用必需氨基酸制剂，可稍放宽植物蛋白的摄人量，可稍放宽植物蛋白的摄人量，可提高病人的食欲可提高病人的食欲，增加病人食物选择的范围，病人可长，增加病人食物选择的范围，病人可长期
41、耐受低蛋白饮食治疗。期耐受低蛋白饮食治疗。2适应证n(1)(1)未作透析病人，可与低蛋白低磷麦淀粉饮食未作透析病人，可与低蛋白低磷麦淀粉饮食结合；结合；n (2)(2)透析前和透析间隙；透析前和透析间隙；n (3)(3)急性肾衰。急性肾衰。n 3 3方法方法n(1)(1)用量：用量：0.1-0.2g0.1-0.2g(kgd)(kgd)。n(2)(2)口服口服3535次天，静脉滴注次天，静脉滴注1 1次天，次天，1515滴分。滴分。n(3)(3)可在应用低蛋白低磷麦淀粉饮食可在应用低蛋白低磷麦淀粉饮食1212周后，开始加入周后，开始加入必需氨基酸制剂。必需氨基酸制剂。n(4)(4)热量供给可按热
42、量供给可按3035kcal3035kcal(kgd)(kgd)。n(5)(5)必需氨基酸用量可是正常人的必需氨基酸用量可是正常人的1313倍。见表。倍。见表。n(6)(6)注意出入水量，血钾、钠、氯和水肿、血压情况。注意出入水量，血钾、钠、氯和水肿、血压情况。n(7)(7)增加维生素增加维生素B B类、维生素类、维生素C C，特别是维生素，特别是维生素B6B6。n(8)(8)恰当调整恰当调整EAAEAANEAANEAA比例，防止因比例，防止因EAAEAA过量而引起的氮过量而引起的氮代谢增多代谢增多。4氨基酸疗法的不良反应n(1)(1)高氯血症：因制剂里有盐酸赖氨酸和盐酸组高氯血症：因制剂里有盐
43、酸赖氨酸和盐酸组氨酸，高氯血症可加重酸中毒。氨酸，高氯血症可加重酸中毒。n(2)(2)头昏、恶心、腹胀、面红、心慌，是由于静头昏、恶心、腹胀、面红、心慌，是由于静脉滴速过快引起。脉滴速过快引起。(三)酮酸疗法n酮酸是氨基酸分解的产物，酮酸是氨基酸分解的产物，酮酸在体内可和氮结合再生成酮酸在体内可和氮结合再生成氨基酸氨基酸。每一种氨基酸都有相对应的酮酸，主要是。每一种氨基酸都有相对应的酮酸，主要是 支链酮酸。慢性肾功能衰竭病人体内支链酮酸。慢性肾功能衰竭病人体内EAAEAA下降，支链酮酸下降，支链酮酸的浓度也下降，其下降程度和血尿素氮、肌酐呈负相关，的浓度也下降，其下降程度和血尿素氮、肌酐呈负相
44、关，当蛋白质合成增加，肾功能改善时，血浆支链酮酸的浓度当蛋白质合成增加，肾功能改善时，血浆支链酮酸的浓度也提高。所以，也可从血浆支链酮酸的浓度提示肾功能衰也提高。所以，也可从血浆支链酮酸的浓度提示肾功能衰竭的程度。竭的程度。n1 1 酮酸疗法的理论基础酮酸疗法的理论基础 n正常人的肝、肾、肌肉、脑中有各种酶可促使正常人的肝、肾、肌肉、脑中有各种酶可促使L-L-氨基酸氨基酸和对应的和对应的 酮酸互相转化，在体内保持平衡。酮酸互相转化，在体内保持平衡。n 酮酸不含氮，当酮酸不含氮，当-酮酸转化成对应的酮酸转化成对应的LL氨基酸氨基酸时，时，利用代谢产生的氮利用代谢产生的氮合成氨基酸，即节省了氮源，
45、也合成氨基酸，即节省了氮源，也可降低尿素氮和肌酐。可补充血液中的可降低尿素氮和肌酐。可补充血液中的EAAEAA，提高蛋白，提高蛋白质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。n 现已证明，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、现已证明，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸都有对应的甲硫氨酸、色氨酸都有对应的 支链酮酸。支链酮酸。n 2 2临床应用疗效临床应用疗效 n 酮酸疗法是通过减少蛋白质摄入量，充分利用血中酮酸疗法是通过减少蛋白质摄入量，充分利用血中多余氮，达到降低氮代谢产物，提高蛋白质合成，改善营多余氮，达到降低氮代谢产物，提高蛋白质合成，改善营
46、养状况的。是比较理想的一种治疗。其主要疗效表现在如养状况的。是比较理想的一种治疗。其主要疗效表现在如下方面：下方面：n(1)(1)改善蛋白质代谢，改善蛋白质代谢，纠正营养不良纠正营养不良。酮酸疗法仍酮酸疗法仍坚持低蛋白原则，通过酮酸的转化补充坚持低蛋白原则，通过酮酸的转化补充EAAEAA，纠正，纠正EAAEAANEAANEAA比例。比例。n(2)(2)降低血尿素氮和肌酐，降低血尿素氮和肌酐，减轻尿毒症症状减轻尿毒症症状。n(3)(3)减轻残余肾单位的负担，改善肾功能。减轻残余肾单位的负担，改善肾功能。n(4)(4)降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷沉淀
47、对肾脏的损害。沉淀对肾脏的损害。n(5)(5)可使病人选择食物种类增加，改善食欲，可可使病人选择食物种类增加，改善食欲，可增加病人对食疗的耐受力。增加病人对食疗的耐受力。n(6)(6)只能改善症状，不能影响预后。只能改善症状，不能影响预后。3应用方法n(1)1)与高能量、低蛋白饮食联合。与高能量、低蛋白饮食联合。n(2)(2)口服或静脉滴注。口服时，将全天量分口服或静脉滴注。口服时，将全天量分5656次服用。静滴速度是次服用。静滴速度是1515滴分，滴分，0.10.2g0.10.2g(kgd)(kgd)。n(3)(3)与透析配合。与透析配合。(四)透析疗法n透析透析(dialysis)(dia
48、lysis)疗法又称人工肾，是慢性肾衰病人可长疗法又称人工肾，是慢性肾衰病人可长期依赖，维持生命的一种血液净化疗法。多种原因引起期依赖，维持生命的一种血液净化疗法。多种原因引起的急性肾衰也常应用。其基本原理是通过半透膜，利用的急性肾衰也常应用。其基本原理是通过半透膜，利用弥散和超滤原理，弥散和超滤原理，将血液中小分子物质将血液中小分子物质(尿素、钠、钾、尿素、钠、钾、维生素维生素)和部分肌酐通过膜孔进入透析和部分肌酐通过膜孔进入透析液。循环的透析液液。循环的透析液将尿毒症毒素滤出，使血液得到净化，减轻尿毒症症状，将尿毒症毒素滤出，使血液得到净化，减轻尿毒症症状，保护残存肾单位功能。透析液是碱性
49、可中和体内酸性物保护残存肾单位功能。透析液是碱性可中和体内酸性物质，减轻酸中毒。现用碳酸氢盐透析液，主要成分有蒸质，减轻酸中毒。现用碳酸氢盐透析液，主要成分有蒸馏水、钠、钾、钙、镁、氯、碳酸氢根和葡萄糖。透析馏水、钠、钾、钙、镁、氯、碳酸氢根和葡萄糖。透析方法有血透析和腹膜透析两种方法有血透析和腹膜透析两种。n1 1透析病人的营养问题透析病人的营养问题n主要表现有：主要表现有：n(1)(1)蛋白质、氨基酸和维生素丢失蛋白质、氨基酸和维生素丢失 腹膜透析时，腹膜透析时，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白、氨基酸和维生素白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白、氨基酸和维生素均有不同程度丢失。透析期间，可丢失蛋白均有不
50、同程度丢失。透析期间，可丢失蛋白252540g40g，国外报道可丢失，国外报道可丢失5050150g150g。维持性腹膜透。维持性腹膜透析每天透析液丢失蛋白质约析每天透析液丢失蛋白质约10g10g。血透。血透1212小时丢小时丢失氨基酸量相当于失氨基酸量相当于4.79g4.79g蛋白质。维生素类主要蛋白质。维生素类主要丢失水溶性维生素和叶酸。丢失水溶性维生素和叶酸。n(2)(2)高脂血症高脂血症 尿毒症时，糖、脂肪和氨基酸代尿毒症时，糖、脂肪和氨基酸代谢异常，糖转化成甘油三酯增多，透析时代谢紊谢异常，糖转化成甘油三酯增多，透析时代谢紊乱加重。所以，高脂血症是长期透析病人合并心乱加重。所以，高脂
