1、内分泌急症的诊治（简介）内容简介 o 糖尿病急症o 甲亢危象o 垂体危象o 肾上腺危象o 高钾血症的紧急处理 糖尿病-诊断标准 1.症状症状+随机血糖随机血糖 11.1mmol/L 2.或或 FBS 7.0mmol/L 3.OGTT中中2小时糖小时糖 11.1mmol/L 注：无症状者，上述血糖需另一天再次证实注：无症状者，上述血糖需另一天再次证实 糖尿病急性并发症 诊断中应注意的几个问题 病史询问 1.了解既往糖尿病病史；2.了解平时降糖治疗情况；3.询问近期有无急性感染、腹泻、创伤、精神刺激等情况；4.询问近日饮食情况：有无饮食失调、食糖过多（以往未发现糖尿病而误用糖过多）；5.询问近日降
2、糖药物应用情况：口服药和胰岛素有无停用或减量、有无大量服用双胍类降糖药等情况；6.询问近日有无监测血糖。o 体检：1.注意失水程度；2.有无呼吸深快；3.呼气有无酮味；4.有无周围循环衰竭；5.有无意识障碍急需检查的项目o 立即查血糖、离子、肾功能、血气分析、血酮体、乳酸、尿常规及酮体，并计算血浆渗透压，临床多计算血浆有效渗透压。o 酌情行心电图检查、胸部X线、头部CT及血常规心肌酶、淀粉酶等检查以鉴别相关疾病。附：o 血浆渗透压或用公式计算：2（NaK）mmol/L（葡萄糖mg/dl18）（尿素mg/dl2.8）o 血浆有效渗透压的计算公式为2（NaK）血糖；正常范围280300mOsm/L
3、，超过320mOsm/L为高渗。糖尿病急症的诊断要点o 血糖明显增高，血酮体增高，血二氧化碳结合力及PH值下降，尿酮阳性为糖尿病酮症酸中毒昏迷(DKA)。DKA主要诊断指标：血糖高；尿糖定性强阳性，血酮体高或尿酮体阳性；酸血症或酸中毒的临床表现。如血PH和碳酸氢根尚正常，无酸中毒临床表现者诊断为“糖尿病酮症”。糖尿病急症诊断要点o血糖极高，高血钠，高血浆渗透压，无明显酮症酸中毒者，为高渗性非酮症性昏迷；常见于老年患者。既往糖尿病较轻，或否认糖尿病史，多有失水、脱水的因素；或高糖摄入或输入史；或感染、手术、外伤的应激史。诊断要点：血糖极高（一般大于33.3mmol/L）；血浆渗透压增高（有效渗透
4、压大于320mOsm/L）；尿糖强阳性但尿酮体阴性或弱阳性；有重度脱水和神经系统症状。糖尿病急症诊断要点o 有服用双胍类降糖药史，血乳酸增高、酸中毒、伴有消化道症状、伴低血压或休克，一般无高血糖、无酮症者，为糖尿病乳酸性酸中毒。诊断要点：血乳酸增高5mmol/L，血HCO320mmol/L，血PH7.35 阴离子间隙18mmol/L，（816）皮肤潮红，体温低，酸中毒性呼吸，意识差或意识障碍，血压低或休克。糖尿病病急症与腹痛o 糖尿病酮症酸中毒诱发急性腹痛者o 腹痛的原因与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关。o 如何避免误诊 1.详细询问有无糖尿病史。2.查血糖、离子、尿常规。3.
5、了解DKA腹痛特点：有口渴多饮多尿，往往先恶心呕吐后腹痛，症状重于体征。4.注意与其他急腹症相鉴别。糖尿病酮症酸中毒的处理原则o（1）大量补液o（2）小剂量胰岛素持续静脉应用：开始盐加胰岛素，当血糖降至13.9mmol/L时改为糖加胰岛素o（3）积极补钾：除病人已有肾功能不全、无尿或高血钾（5.56.0mmol/L）应暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人有尿后即予以静脉补钾。糖尿病酮症酸中毒的处理原则o（4）谨慎补碱 一般轻、中度酸中毒在予以补液、胰岛素治疗后随着代谢紊乱的纠正而恢复，只是对严重酸中毒（PH7.1或CO2CP10mmol/L、HCO315mmol/L时停止补碱。（给碱性药
6、应慎重，因补碱不当可引起低钾、高钠和反应性碱中毒，并可影响氧血红蛋白的解离）。o（5）加强监测 血糖、离子、肾功能、血气、尿酮体、尿量及生命体征o（6）消除诱因（主要是感染）和积极防治各种合并症（特别要注意肾功能、心脏功能）。糖尿病高渗性昏迷处理流程o（1）立即送监护室按危重症救治。o（2）立即开放静脉通道并进行以下检查：血糖；电解质；血肌酐、BUN、血气分析；血培养血常规；尿常规、尿糖及酮体；心电图。o（3）老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。o（4）立即补液纠正高渗脱水状态。（但要处理好快速补液与心肾功能的关系）o1）凡血压正常或偏低、血Na150mmol/L者，首先用等渗液（0.
7、9%NaCl）。血Na155mmol/L者可首先选 低渗液（0.45%NaCl）。o2）若病人收缩血压80mmHg者除补等渗溶液外应间断输血浆或全血。o3）输液量可简单按体重的12%计算。o4）输液速度：原则是先快后慢，第1小时输入5001000ml，或头4小时输入应补总液量的1/3，头8小时补总液量的1/2（含头4小时输入量）加上当日尿量，余量在24小时内补足。o5）若经输液46小时仍无尿者可予速尿40mg。o6）老年人和心功能不良者必须监护中心静脉压。糖尿病高渗性昏迷处理流程o（5）胰岛素治疗 胰岛素剂量用法同DKA。血糖每小时下降4.0-6.0mmol/L为宜，逐渐将血糖维持在11.1m
8、mol/L左右，以防渗透压及血糖过低下降过快引起继发性脑水肿。o（6）补钾 原则上经补液有尿后开始静脉补钾，剂量同DKA。o（7）积极治疗合并症，尤其是合并感染者从一开始即应用有效的抗菌药物。糖尿病高渗性昏迷预后与预防o 早期约29%糖尿病高渗性昏迷病人48小时内死于高渗昏迷。o 后期约2/3病人死于感染等并发症。o 及时诊断，尽早纠正高渗昏迷和控制感染等并发症是降低死亡率的关键。但尽管诊断、治疗及时死亡率仍高达15%20%，因此重要的是针对前述各种可引起糖尿病高渗性昏迷的诱因采取措施，以避免本症的发生。糖尿病乳酸酸中毒处理要点o1.加强监测，立即吸氧监护，监测血糖、离子、肝肾功能、血气分析，
9、尚应做血乳酸测定（PH、乳酸和电解质每2小时复查一次）。o2.补液扩容纠正低血容量和低血压（在中心静脉压监护下迅速大量输生理盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和微循环灌注状态，提升血压）。o3.大量补碱，尽快使血pH上升到7.2以上。o4.如以上治疗效果不明显血液透析治疗o5.如糖尿病乳酸酸中毒病情不危重，可以用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。糖尿病乳酸酸中毒的预防 糖尿病乳酸酸中毒的预防主要注意两点：o（1）对需用双胍类降糖药治疗的病人，尽量选用比较安全的二甲双胍，不用苯乙双胍（降糖灵，DBI），需用DBI者每次剂量限25mg，每日剂量限75mg。o（2
10、）对有严重肝、肾功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲双胍或DBI。低血糖症o 经典的糖尿病急性并发症为：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒。o 实际上严重的低血糖症和低血糖昏迷也是糖尿病的急性并发症，若不能及时诊断和处理，后果很严重。低血糖 o 对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为2.8mmol/L；o 而对糖尿病患者，只要血糖值（静脉血浆血糖）3.9mmol/L就属于低血糖范畴；o 糖尿病人是不耐受低血糖的 低血糖症的处理o 1.怀疑低血糖时，立即测定血糖（指尖血糖与静脉血糖同时检查）以明确有无低血糖。o 2.确诊低血糖后，意识清楚者，口服1520g含糖食品；意识
11、障碍者给予50%葡萄糖20ml静推，或胰升糖素0.51mg肌注o 3.15分钟后再次监测血糖。o 4.若血糖仍3.0mm/L，继续给予50%葡萄糖60ml，继之以5%10%葡萄糖静滴，或加用糖皮质激素。注意 1.长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需长时间葡萄糖输注。2.意识恢复后至少监测血糖2448h。3.注意排查低血糖症诱发的心脑血管疾病。4了解低血糖发生的原因，调整用药。甲亢危象诊断要点(一)甲亢病史 患者原有甲亢病史，往往未获有效控制。近日有精神刺激、感染、手术、创伤等诱因，原甲亢症状和体征显著加剧。（二）临床表现 体温升高，先中度热后高热，可达40或更高。体重锐减，恶心，心
12、动过速，心率常在160次/分以上，伴大汗、腹痛、腹泻，甚而谵妄、昏迷，直至死亡。死因常为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿或严重水电解质代谢紊乱等。（三）实验室检查 1.血中甲状腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）极度升高，超敏TSH测定值极低。2.各种原发诱因所具有的实验室检查结果。防治 去除诱因、积极治疗甲亢是预防危象发生的关键，尤其要积极防治感染和做好充分的术前准备。一旦发生，则需积极抢救。（一）抗甲状腺药物 抑制甲状腺激素的合成。一旦确诊，应尽快进行。首先PTU，因其可同时阻断T4在外周组织中向T3转化。首次剂量600mg，口服或经胃管注入。如无PTU时，可用等量MTU或MMI（tapaz
13、ol）60mg。继用PTU（或MTU）200mg或MMI 20mg，3次/日，口服。待症状减轻后改用一般治疗剂量。（二）复方碘溶液 抑制甲状腺激素的释放。在服首剂PTU后，12h再加用复方碘溶液，首剂3060滴，以后每68h，510滴。或用碘化钠0.51.0g加入10%葡萄糖盐水中，静滴1224h，以后视病情逐渐减量，一般37天后停药。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.51.0g/d，分3次口服，连服37天。（三）受体阻断剂和糖皮质激素 两者均可抑制外周组织中的T4向T3转化和明显缓解症状。可用普萘洛尔3050mg，每68h口服一次，或1mg经稀释后缓慢静脉注射，视需要可间歇给药35次（禁用于
14、伴哮喘或心功能不全的患者），氢化可的松100mg加入5%10%葡萄糖盐水中静滴，每68h一次，氢化可的松除可抑制T4转化为T3外，尚可阻滞T4释放，降低周围组织对甲状腺激素的反应，增强机体的应激能力。（四）血液透析、腹膜透析或血浆置换 如上述常规治疗效果仍不满意时，可酌情选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施，迅速降低血中甲状腺激素的浓度。（五）支持疗法 应全程监护心、肾、脑功能，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等。（六）对症治疗 包括供氧，防治感染，高热者给予物理降温，必要时可用中枢性解热药，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）等。但应注意：避免应用乙酰水杨酸类退热
15、药（因可使FT3、FT4升高）。积极治疗各种合并症和并发症。待危象控制后，应根据病情选择适当的甲亢治疗方案，防止危象再次发生。垂体危象处理o 此类患者多为垂体瘤因卒中或垂体前叶功能减退症因感染、外伤、手术、过多饮水、营养不良、镇静剂或胰岛素、寒冷、呕吐、腹泻等诱发危象。o 可分为低血糖型、循环衰竭型、低温型、水中毒型.危象抢救 o 50葡萄糖液4060ml快速静注,继以5葡萄糖生理盐水静脉滴注；o 氢化可的松300400mg/d,57d内减为维持量；o 必要时补充左旋甲状腺素、血管活性药物等；o 低血容量者可补充血浆、白蛋白或全血；o 给氧，保温，抗感染；o 禁用或慎用吗啡等麻醉剂、巴比妥安眠
16、药、氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降血糖药物，以防止诱发昏迷。肾上腺危象处理o 不论原发性还是继发性肾上腺皮质功能减退症，在严重应激状态下（如高热、外伤、手术、严重精神创伤），都可能出现肾上腺危象可危及病人生命。o 临床主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脱水、休克、心率快、精神淡漠、嗜睡乃至死亡。肾上腺危象处理o1急查血K、Na、Cl、BU、Cr和血糖，有条件时应做血气分析。肾上腺危象患者可有低血钠、高血钾、代谢性碱中毒，BUN可有轻度升高。o2急送血皮质醇（F）检查，肾上腺危象患者血F应20ug/dl。由于血F结果出来慢，处理主要根据临床表现。o3肾上腺危象时，先静脉注射琥珀酸氢化可的松100
17、mg，头24小时内静脉滴注氢化可的松300400mg。在危象基本控制后，37天内将激素剂量逐渐减至平时的替代量。同时应补充足够的液体，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，给予有效的抗生素治疗，尽快消除引起危象的诱发因素。高钾血症的处理 o 高钾血症的主要危害是心脏抑制，当血钾超过6.06.5mmol/L，心电图表现为波增宽等明显的变化时，应以紧急处理。高钾血症的紧急处理措施1.补碱：11.2乳酸钠或5碳酸氢钠100200静滴，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内转移；2.补钙：10%葡萄糖酸钙1020ml稀释后缓慢（5分钟）注射；3.高渗糖加胰岛素：50葡萄糖溶液50100加普通胰岛素612缓慢地静
18、脉注射，可促使糖原合成，促使钾离子向细胞内移动；4.口服离子交换（降钾）树脂（1530，每日3次）；5.袢利尿剂：对利尿剂有反应的患者，可用袢利尿剂（速尿4080mg）静脉注射。6.透析：以上措施无效、或为高分解代谢型急性肾小管坏死的高钾血症患者，透析是最好的治疗。测试题o 1.对于有意识障碍的患者，为排除糖尿病急性并发症和低血糖昏迷，应立即进行-。o 2.对于非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于-mmol/L,糖尿病患者只要血糖值-mmol/L,就属低血糖范畴。o 3.糖尿病的急性并发症有-，-，-。o 4.写出糖尿病酮症酸中毒的诊断要点和处理原则。o 5.写出高钾血症的紧急处理措施。参考答案 o 1.检查血糖o 2.2.8；3.9。o 3.糖尿病酮症酸中毒；糖尿病高渗综合征；糖尿病乳酸性酸中毒；o 4.诊断要点：血糖明显升高；尿糖强阳性；血酮体或尿酮体阳性；酸血症或酸中毒的临床表现。处理原则:大量补液；小剂量胰岛素持续静脉应用；积极补钾；谨慎补碱；加强监测；治疗诱因，防治并发症。o 5.补碱；补钙；高渗糖加胰岛素；口服离子交换树脂；袢利尿剂；血液透析。
